HR Fachausweis AKAD 2017, Sozialversicherungen

NEIN! BVG ist nicht ATSG unterstellt, es gibt aber einzelne Artikel im ATSG, die das BVG erwähnen.

• einheitliche und verbindliche Definition von Begriffen und Grundsätzen der versch. SozVers
• Definition und Koordination verschiedener Leistungen
• Festlegung eines einheitlichen SozVers-Verfahren
• Regelung der Rechtspflege
• Ordnung des Rückgriffs der SozVers auf haftpflichtige Dritte

Die Begriffsdefinitionen spielen eine wichtige Rolle, weil sie bestimmen

• ob jemand für eine Leistung überhaupt versichert ist
• wer einen Rechtsanspruch geltend machen kann
• welcher Leistungsträger im spezifischen Fall leistungspflichtig ist

Alle wesentlichen Begriffe werden so von sämtlichen SozVers im gleichen Sinn angewendet.

Die Begriffe werden unterteilt in Begriffe zu Risiken und personenbezogene Begriffe:

Risiken:

• Krankheit/Geburtsgebrechen
• Unfall
• Mutterschaft
• Arbeitsunfähigkeit
• Erwerbsunfähigkeit
• Invalidität
• Hilflosigkeit

Personenbezogene Begriffe:

• Arbeitnehmer
• Arbeitgeber
• Selbstständigerwerbende
• Wohnsitz und Aufenthalt
• Eingetragene Partnerschaft

Sachleistungen:

• Heilbehandlung
• Hilfsmittel
• Individuelle Vorsorge- und Eingliederungsmassnahmen
• Aufwendungen für Transporte und ähnliches

Geldleistungen:

• Taggelder
• Renten
• Jährliche Ergänzungsleistungen
• Hilflosenentschädigung
• Zulagen zu den genannten Geldleistungen
• Ersatz für eine Sachleistung gilt nicht als Geldleistung 

weitere Leistungen im Zusammenhang mit Geldleistungen:

• Bestimmung IV-Grad
• Revision von IV-Renten und Dauerleistungen
• Höchstbetrag vers. Verdienst
• Auszahlung von Geldleistungen
• Auszahlung an Dritte / Gewährleistung zweckmässiger Verwendung
• Leistungskürzungen / Verweigerung
• Unpfändbarkeit, Verzicht, Erlöschen des Anspruchs, Rückerstattung
• Verzugs- und Vergütungszinsen

• Vorsätzliches Herbeiführen oder Verschlimmern eines Versicherungsfalles
• Mangelnde Mitwirkung bei einer zumutbaren Behandlung
• Mangelnde Mitwirkung bei Eingliederungsmassnahmen ins Erwerbsleben

5 Jahre, aber:

ausstehende Leistungen: 5 Jahre nach dem Ende des MONATS für den die Leistung geschuldet war.

ausstehende Beträge: 5 Jahre nach dem Ende des KALENDERJAHRES für das der Beitrag geschuldet war.

Geltendmachen: mit offiziellem Formular, das kostenlos vom Versicherer zur Verfügung gestellt wird und das vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt werden muss

Fristen: da Formulare oft kompliziert sind oder an falsche Stelle eingereicht werden, ist das ATSG kulant bez. Einhaltung von Fristen - massgebend ist Datum Poststempel der ersten Anmeldung, auch wenn diese unvollständig war oder an die falsche Stelle ging. 

1. 

• wenn Leistungen, Forderungen oder Anordnungen erheblich sind
• wenn versicherte Person nicht einverstanden ist
• wenn die anspruchsberechtigte Person oder eine involvierte Stelle (z.B. Sozialamt oder andere beteiligte SozVers) eine Verfügung anfordert und ein schützenswertes Interesse daran geltend machen kann

2. 

• Rechtsmittelbelehrung
• Begründung der verfügten Punkte (sofern diese den Begehren der beteiligten Parteien nicht voll entsprechen)

a)

• besonders Sachleistungen, z.B. Übernahme von Heilungskosten durch Krankenversicherung)
• Geldleistungen EO
• Geldleistungen MSE

b)

• schriftliche Verfügung verlangen bei SozVers (kostenlos)
• innert 30 Tagen 1. Einsrpache erheben bei SozVers (kostenlos)
• innert 30 Tagen 2. Beschwerde einreichen bei kant. Versicherungsgericht mit Angabe Sachverhalt, Rechtsbegehren und Begründung (i.d.R. kostenlos)
• innert 30 Tagen 3. Beschwerde einreichen beim Bundesgericht (sozvers-rechtliche Abteilung Luzern) (kostenpflichtig)

1. Zuständigkeit der SozVers klären

2. Überversicherung vermeiden

3. Berührungspunkte mit anderen Schadenausgleichssystemen (Privatversicherung, Haftpflichtrecht, etc.) regeln

Grundsätzlich: reibungsloses Ineinandergreifen und gezieltes Abstimmen der SozVers untereinander und mit anderen beteiligten Systemen

• intrasystemische: Harmonisierung der Leistung innerhalb eines einzelnen SozVers-Zweigs, z.B. AHV (im Einzelgesetz geregelt)
   
• intersystemische: Abstimmung zwischen den versch. SozVers-Zweigen, z.B. zwischen IV und UVG (im ATSG geregelt)
   
• extrasystemische: Koordination zwischen SozVers und anderen Schadensausgleichssystemen, z.B. UVG und Haftpflicht Drittperson (z.T. im ATSG geregelt)

• Nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung können koordiniert werden
• die zu koordinierenden Leistungen müssen sich auf das gleiche Ereignis beziehen und
• die gleiche Person betreffen.

Grundsatz: es ist immer nur EINE SozVers für die Heilbehandlung zuständig

Reihenfolge:

1. MV

2. UV

3. IV

4. KV

1. MV oder UV

2. IV oder AHV

3. KV

Grundsatz: es darf nicht mehr Einkommen erzielt werden als vor dem Versicherungsfall

Reihenfolge:

1. AHV oder IV

2. MV oder UV

3. BV

Diese können von verschiedenen SozVers kumulativ d.h. gleichzeitig gewährt werden.

Reihenfolge ist gerade umgekehrt: ausschliesslich leistungspflichtig ist

1. die MV oder UV

2. die IV oder AHV

Das bedeutet, dass eine Anspruchsberechtigung bei der MV oder UV den gleichzeitigen Bezug bei der IV oder AHV ausschliesst.

Überentschädigung = wenn die Leistungen der SozVers

• den mutmasslich entgangengen Verdienst
• zuzüglich durch den VersFall entstandene Mehrkosten
• sowie allfällige Einkommenseinbussen von Angehörigen

übersteigen.

Nie gekürzt werden:

• Renten der AHV und IV
• alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen

Bsp.: M. Corti beansprucht aufgrund unfallbedingter EUF Renten der IV und der UV. Bei einer Überentschädigung wird die IV-Rente voll ausbezahlt, die UV-IV-Rente wird gekürzt, so dass M. Corti insgesamt max. 90% seines bisherigen Einkommens erhält.

• Wenn eine/mehrere Drittperson für das Eintreten des VersFalles einer versicherten Person verantwortlich gemacht werden kann/können, wird gegen diese Dritten Regress erhoben. Sind dies mehrere Personen, gilt solidarische Haftung, d.h. jeder kann für vollen Schaden zur Rechenschaft gezogen werden.
   
• Damit der/die Versicherte nicht selber Regress erheben muss, macht die zuständige SozVers dies, jedoch nur im Umfang der gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen. Wenn mehrere SozVers involviert sind, wird eine einzige bestimmt, die sich um den Regress kümmert.

• wenn der Schaden nicht absichtlich oder grobfahrlässig herbeigeführt wurde durch den Ehegatten, die Eltern oder Kinder oder mit der vers. Person im gleichen Haushalt lebende Personen
   
• bei einem BU: Regressrecht eingeschränkt auf den AG und dessen Familienangehörige, sowie die anderen AN

Hinweis: wenn eine der oben genannten Personen obligatorisch haftpflichtversichert ist, kann die SozVers den Regress vornehmen