Grundlagen Muskelrelaxation Anästhesiepflege

Beim Nichtdepolarisationsblock besetzt das Muskelrelaxans den ACh-Rezeptor, ohne dass es eine Öffnung des Ionenkanals auslöst. Der Muskel wird also nicht depolarisiert. Dieser Block ist kompetitiv, es wirkt also der Stoff, von dem mehr vorhanden ist (ACh oder Relaxans). Wird der Abbau von Acetylcholin durch einen Acetylcholinesterasehemmer gehemmt, entsteht ein Überschuss von ACh im Synaptischen Spalt, so dass dieses das Muskelrelaxans am Rezeptor verdrängt und daher die Übertragung von Nerv zu Muskel wieder normal funktioniert.

Die Dosis eines Muskelrelaxans, die für eine 95% Blockade der Muskulatur gegeben werden muss.

Dosis, die für eine ausreichende Intubationsbedingung erforderlich ist. Sie entspricht meist der 2fachen ED95 Dosis.

Zeit von der Injektion bis zur maximalen neuromuskulären Blockade

Die Klinische Wirkdauer. Die Zeit von der Injektion bis zur Erholung auf 25% der Ausgangwerts. Während dieser Zeit besteht für die meisten Eingriffe eine ausreichende neuromuskuläre Blockade. Nach der DUR25 werden die Muskelrelaxantien in ihre Wirkdauer eingeteilt:

DUR25 <20min: Kurz wirkende

DUR25 20-50': mittellang wirkende

DUR25 >50 min: lang wirkende

Zeit von der Injektion bis zur 95%igen erholung. Sie beträgt meistens die zweifache DUR25-Zeit. Nach dieser Zeit kann der Patient gewöhnlich extubiert werden.

Die Zeit zwischen 25%iger und 95%iger Erholung. Diese Zeit sollte möglichst kurz sein, da ab DUR25 keine genügende Relaxation mehr vorhanden ist, jedoch bis zur DUR95 noch nicht extubiert werden darf.

- Rocuronium und Vecuronium wirken länger.

- NDMR-Dosis sollte 20% über Idealgewicht liegen

- Das Verteilungsvolumen kann erhöht sein. Ggf. höhere Dosis notwendig.

- Mivacron wirkt länger, da die Plasmacholinesteraseaktivität vermindert ist.

- Rocuronium wirkt länger, da der Abbau tlw. hepatisch stattfindet.

-Mivacron wirkt länger, da weniger Plasmacholinesterase vorhanden ist.

Relaxiert: 10-30% der Intubationsdosis

Unrelaxiert: ED95 Dosis

Dosis, um eine 50%ige Relaxation zu erreichen.

Vorgabe eines NDMR beim nichtrelaxierten Patienten, um die Anschlagszeit zu verkürzen oder Faszikulationen von DMR zu vermindern.

Es kann zu einer unangenehmen erschwerung der Atmung kommen. Esmeron schmerzt bei der Injektion.

Priming wird kaum mehr angewandt.

Sie verstärken die Wirkung um bis zu 50-70%

Weshalb

• Ermittlung der supramaximalen Stromstärke
• Stabilisierung vom Verhältnis T1 zu T4 auf 100% , falls dies über 100% liegt. Dadurch wird verhindert, dass im TOF Werte von über 100% erscheinen, welche nicht aussagekräftig betreffend neuromuskulärer Erholung sind

Wann

• Zwingend vor der Relaxation

Motorische Endplatte

Calciumkanäle

Acetylcholin

75%

95%

Abnahme der Zuckungsamplitude bei schnell aufeinanderfolgender Stimulation. z.B bei TOF- & DBS-Messung

1) Viermalige Stimulation eines Nervs. Der Muskel dazu bewegt sich nun. Bei einem Nichtdepolarisationsblock kommt es zu einem Fading, wenn der Pat. noch Relaxiert ist.

2) 2 Hz

3) Die TOF-Ratio ist immer 1, das heist alle Ausschläge sind gleich stark. Nur die Stärke der Ausschläge bestimmt die Relaxation.

Verhältniss der Stärke des 1. zum 4. Ausschlag. Wird in % angegeben. Irrelevant bei Depolarisationsblock.

<60%: Noch Zeichen der Muskelschwäche (Ptosis, Schluck- Sprechproblem)

<70%: Subjektive Atemprobleme möglich

>70%: Zeichen der Neuromuskulären erholung

>80%: Vitalkapazität und Insirationskraft normal

>90%: Funktion des Pharynxmuskels ist normal, keine klinisch relevante Restblockade mehr.

Sie erlaubt die Überprüfung einer tiefen Relaxation, also das wiederkehren der ersten Muskelantworten. In der Erholungsphase ist sie jedoch sehr ungenau, eine Unterscheidung  von TOF-Quotienten >0.5 ist nicht möglich.

1) N. Ulnaris & M. adductor pollicis

2) N. facialis & M. orbiculatis oculi / N. tibialis posterior & M. flexor hallucis brevis

Qualitativ: Visuell & Taktil

Quantitativ: Akzelleromyographie (AMG), Mechanomyographie (MMG), Elektromyographie (EMG)

Klinisch gebräuchlich ist die Akzelleromyographie mit Piezo-Sensor.

Nach der Tetanischen Stimulation des Nervs von 5 sec. und 50Hz und einer kurzen Pause von 3 sec. wird der Nerv 20 mal mit 1Hz stimuliert. Durch den ACh-Überschuss, der durch die Tetanische Stimulation etnsteht, werden die Reize nun an den Muskel übertragen, auch wenn im TOF noch kein Ausschlag erscheint. Dadurch kann abgeschätzt werden, wie lange es noch dauert bis die erste Antwort im TOF erscheint. Die Anzahl der Zuckungen steht in umgekehrtem Verhältnis zu der Zeit, bis die Zuckung auf Einzelreiz oder Train-of-Four zurückkehrt.

Die DBS dient der taktilen Beurteilung der Erholung. Sie kann manuell besser wahrgenommen werden als bei der TOF. Dazu werden zwei mal drei Reize mit 50Hz im Abstand von 750ms angewandt. Nun wird das verhältniss von zweiter zu erstet Muskelkontraktion beurteilt.