Fehlermeldesysteme

Der Patient 

Fehlverursacherin / Fehlverursacher 

- Schuld
- Versagen
- Einsamkeit
- Scham
- Reue
- Wut
- Inkompetenz
- Selbstzweifel
- Unsicherheit
- Frustration
- Isolation 

- Kurze Auszeit von klinischer Tätigkeit, sich sammeln
- Möglichkeit des Gesrpächs mit Kollegen
- Bestätigung der fachlichen Kompetenz
- Bestätigung der klinischen Entscheidungen
- Bekräftigung des Selbstwertgefühls 

1. Fehler beim Richten der Medikamente
2. Verabreichung an den falschen Patienten
3. Falsche Dosierung aufgrund Rechenfehler
4. Schlechte Lesbarkeit von Verordnungen
5. Mangelnde / Fehlende Information über Medikamente bei/nach Austritt
6. Übertragungsfehler
7. Mangelnde / Fehlende Dokumentation von Ergebnissen / Anwendungen / Zeitpunkt der Behandlung 
8. Verabreichung vergessen
9. Probleme bei der Einhaltung der Händedesinfektion
10. Ungenügende / Fehlende Kommunikation des aktuellen Standes und der noch ausstehenden Tätigkeiten 

- Verminderte Aufmerksamkeit 40%
- Ungenügendes fachliches Wissen / Fertigkeit 29%
- Kommunikationsproblem 26 %
- Nichtbeachten von Vorschriften, Checklisten 16%
- Mehrfachmeldungen 43% 

- nicht beschuldigen / Fehler als Fehler wahrnehmen => nicht schönreden
- Analyse der Ursache (System, Technik, Mensch)
- Standart erarbeiten evtl. ändern
- Neuer Standard einführen, Kontrolle der Einführung (Führungsaufgabe) und Resultat evaluieren. 

- Sanktionsverzicht
- Achtung von Fehlereingeständnissen
- Wertschätzung im Kollegenkreis
- Anonymität der Fehlermeldung
- Offenheit für Fehler
- Systemische Betrachtung
- Das Bewusstsein, dass dauernd Fehler gemacht werden. 

- Ausgeprägte Hirarchie
- Angst zu versagen
- Das Empfinden eines Fehlers als persönliche Schwäche
- Der Anspruch perfekt zu sen
- Angst vor Haftung
- Die Illusion, gut ausgebildete Kräfte machen keine Fehler
- Furcht vor Kollegen
- Angst vor Sanktionen 

- Mundschutz hoch ziehen
- Die Dokumentation vernichten
- Die nächste Kirche aufsuchen und beten, dass sich der Pat, deinen Namen nicht merken kann
- Deinen Rechtsanwalt aufsuchen
- Siche eine neue Identität besorgen und auswandern, aber 
CAVE:  nur nicht in die USA da dort das Schmerzensgeld in MRD berechnet wird. 

Ein Cirs im Gesundheitswesen ist die Sammlung und Analyse der strukturiert berichten Fehler, Risikokonstellationen und unerwünschten Ereignisse durch professionelle Beteiligte in der Patientenversorgung. Es dient der empirischen Fundierung des organisationsinternen Risikomanagements zum Zweck der Planung, Umsetzung und Evaluation von Strategien der Fehler- und Schadensvermeidung und kann so als Instrument mittelbar zur Erhöhung der Patientensicherheit beitragen. 

- Einbettung in ein gesamtes Fehlermanagement / Risikomanagement
- Computergestützte, anonymisierte Erfassung von Fehlern / Kritischen Vorkommnissen => Standardisierte Fragebogen / verschiedene Möglichkeiten
- Evtl. Vernetzung zu nationalen Fehlermeldesystemen 

1. Vertrauen
2. Anonymität
3. Freiwilligkeit
4. Motivation
5. Einfachheit des Systems
6. Kritisches Hinterfragen der Gründe geringerer CI-Meldungen 

- Missbrauch als Führungsinstrument
- Nicht ernst nehmen von Meldungen
- Keine Kommunikation über Meldungen
- Keine Massnahmen, Keine Verbesserung
- Vertrauensmissbrauch 

Ist ein Zwischenfall, der ohne nachfolgende Intervention zu einer physische oder psychischen Beeinträchtigung eines Patienten hätte führen können oder trotz Intervention geführt hat. 

- Patientensicherheit erhöhen
- Erkennen, verwalten und Fehlerquellen beheben
- Entlastung der Mitarbeiter
- Verbesserung von internen Prozessen
- Kostensenkung von wiederkehrenden Fehlern.