Lernkarten
Definition ,,kritisches Ereignis'':
Ein unerwünschtes Ereignis wird definiert als negatives behandlungsergebnis, das Folge der medizinischen Behandlung ist und nicht dem zugrunde liegenden Gesundheitszustand zuzuschreiben ist.
Erster Geschädigter ( first victim) ist:
Der Patient
Zweiter Geschädigter (second victim)
Fehlverursacherin / Fehlverursacher
Mögliche Emotionen bei second victim:
- Schuld
- Versagen
- Einsamkeit
- Scham
- Reue
- Wut
- Inkompetenz
- Selbstzweifel
- Unsicherheit
- Frustration
- Isolation
Bedürfnisse von Mitarbeitern nach einem Fehler:
- Kurze Auszeit von klinischer Tätigkeit, sich sammeln
- Möglichkeit des Gesrpächs mit Kollegen
- Bestätigung der fachlichen Kompetenz
- Bestätigung der klinischen Entscheidungen
- Bekräftigung des Selbstwertgefühls
Rangliste der 10 Hot-Spots:
1. Fehler beim Richten der Medikamente
2. Verabreichung an den falschen Patienten
3. Falsche Dosierung aufgrund Rechenfehler
4. Schlechte Lesbarkeit von Verordnungen
5. Mangelnde / Fehlende Information über Medikamente bei/nach Austritt
6. Übertragungsfehler
7. Mangelnde / Fehlende Dokumentation von Ergebnissen / Anwendungen / Zeitpunkt der Behandlung
8. Verabreichung vergessen
9. Probleme bei der Einhaltung der Händedesinfektion
10. Ungenügende / Fehlende Kommunikation des aktuellen Standes und der noch ausstehenden Tätigkeiten
Ursachen von Zwischenfälle:
- Verminderte Aufmerksamkeit 40%
- Ungenügendes fachliches Wissen / Fertigkeit 29%
- Kommunikationsproblem 26 %
- Nichtbeachten von Vorschriften, Checklisten 16%
- Mehrfachmeldungen 43%
Vom Beschuldigen - zur Ursache - Behebung
Die veränderte Kultur (Umgang) mit Fehlern ist die grösste Herausforderung!
- nicht beschuldigen / Fehler als Fehler wahrnehmen => nicht schönreden
- Analyse der Ursache (System, Technik, Mensch)
- Standart erarbeiten evtl. ändern
- Neuer Standard einführen, Kontrolle der Einführung (Führungsaufgabe) und Resultat evaluieren.
