Durchblutungsstörung der oberen Extremität

Dabei handelt es sich um eine Stenose der A. subclavia proximal des Abganges der A.vertebralis oder eine Stenose des Truncus brachiocephalicus. Dabei fliesst sowenig Blut weiter, das es in der folgenden Extremität zu einem Blutdruckabfall kommt. Dieser Blutdruck ist tiefer als in der A.basilaris und daher fliesst folglich nicht Blut von der A. subclavia in die A.vertebralis sonder Blut von der A. basilaris (und damit von der A. vertebralis der Gegeneite) durch die A. vertebralis in die obere Extremität. Es kommt zu einer reaktiven Hyperämie des Armes. --> Es kommt also zur Flussumkehr in der a. Vertbralis der von der Stenose betroffenen Seite.

Es kommt zu einer Stenose oder einem Verschluss in der A. subclavia proximal der A. vertebralis oder im Truncus brachiocephalicus, diese entstehen durch...

• Artherosklerose
• Grossgefässvaskulitis (Takayasu Arteritis)
• (Embolie, währe logisch steht aber nicht)

Das Subclavia-Steal-Syndrom ist in der Regel asymptomatisch. Klinisch findet man eine pathologische Blutdruckdifferenz über 20mmHg.

Symptome an Arm:

• Muskelschwäche am Arm
• Schmerzen unter Belastung (Claudicatio)
• Parästhesien
• Kältegefühl
• Schweregefühl

Neurologische Symptome (aufgrund der Minderdurchblutung des Gehirns, weil Blut duch die A. vertebralis in den Arm fliesst)

• Schwindel
• Gleichgewichtsstörungen
• Synkopen
• Sehstörungen

Dabei handelt es sich um das Bild eines Pendelflusses, wie er unter einer Subclavia-Steal-Situation zu sehen ist. Dabei handelt es sich um eine Stenose mit Minderversorgung des Armes, da es aber noch Zeiten gibt, in denn die Fliessrichtung stimmt findet noch eine Durchblutung durch die A. subclavia statt.

Dabei handelt es sich um das Bild eines Umkehrflusses in der A. vertebralis, wie er unter einer Subclavia-Steal-Situation zu sehen ist. Dabei handelt es sich um einen Verschluss der Arterie, da der Arm anscheinend voll durch die A. vertebralis mit Blut versorgt wird.

Dieser Zustand kann bei vollständigem Verschluss vorkommen oder wenn man den Verschluss künstlich durch eine Manchette erzeugt.

1 Scalenus-Dreieck

• Einklemmung von Nerven des Plexus brachialis, der A. subclavia oder der Venen zwischen dem M. scalenus anterior und M. scalenus medius d.h. in der Scalenuslücke.
• Hier wird vor allem die Einklemmung der Nerven und der A. subclavia manifest. (Denn diese beiden Struckturen verlaufen durch die hintere Skalenuslücke, die V. subclavia hingegen verläuft durch die vordere Scalenuslücke, gebildet durch M. scalenus anterior und M. sternicleidomastoideus)

2 Kosto-klavikulär

• Einklemmung von Nerv, Arterie oder Vene zwischen 1. Rippe und Clavicula
• An dieser Lokalisation ist ein Neurogenes TOS am häufigsten
• Diese Situation verschlimmert sich durch Elevation (hoch heben) des Armes --> Angio zur Diagnosestellung in Elevation!!

3 Korako-pectoral

• Einklemmung von Nerven, Arterie und Venen zwischen dem Proc. coracoideus und dem M. pectoralis minor
• Ursache dafür ist häufig eine Hyperplasie des M. pectoralis minor

Beim Thoracic outlet Syndrom handelt es sich un ein neurovaskuläres Kompressionssyndrom. Es entsteht, wenn eines oder mehrere der folgenden Struckturen durch Engstellen entlang ihres Verlaufes am Hals komprimiert werden:

• Nerven des Plexus brachialis
• A. subclavia
• V. subclavia

Dem entsprechend ist das Syndrom je nach Ursache und Lokalisation der Kompression durch Durchblutungsstörungen (arterielles TOS), Nervenkompressionsymptomatik (Neurogenes TOS) oder Abflussstörungen (venöses TOS) gekennzeichnet.

Anfangs ist die Symptomatik meistens noch lageabhängig.

Hier sieht man eine Angiographie welche ein kosko-klavikuläre TOS zeigt.

Beim Raynaud-Phänomen handelt es sich um ein durch Kälte auslösbarer reversiblen Spasmus der Digitalarterien.

Ursache für den Spamus der Digitalarterien ist nicht eindeutig erklärt, daher spricht man von einem idiopatischen Vasospasmus.

Dabei gibt es eine Grunderkrankung welche funktionell oder morphologisch den Gefässspasmus auslöst.

Beim primären Raynaud-Phänomen kommt es zu einer Dysregulation des Gefässtonuses. Mögliche Auslöser dafür könnten folgende sein:

• Hormonelle Faktoren (bei Frauen)
• lokale vaskuläre Hyperreagibilität

1. Durch die Auslöser Kälte oder psychische Erregung kommt es zum Vasospasmus der Digitalarterien (genauer nur der Digitalarterien von Digitum II bis V, d.h. mit Aussparung des Daumens).

2. Aufgrund der Vasospasmen werden die Finger nicht mehr mit Blutversorgt und sie verfärben sich weiss.

3. Nach einer Zeit verfärben sich die weissen Finger, wegen der Desoxigenierung und der damit einhergehenden Zyanose blau (alles Hämoglobin ist frei von Sauerstoff und damit eher blau als rot)

4. Nach dem die Auslöser wieder behoben sind, kommt es zur Lösung der Gefässspasmen und damit wieder zur Druchblutung der Finger. Da diese vorher unterversogt waren folgt eine reaktive Hyperämie, welche die Finger rot färbt.

5. Mit der Hyperämie kommen auch Schmerzen, Kribbeln und Stechen.

Digiti II bis V --> Der Daumen ist nicht betroffen!

Selten sind auch Zehen, Ohren und Nase betroffen.

• häufig sind asymetrisch nur einzelne Finger beroffen
• Der Daumen kann ebenfalls betroffen sein
• Es kommt auch zu schmerzhaften Hautveränderungen aufgrund der Minderversorgung der Finger --> Damit es nicht schnell genug zur Lösung der Vasospasmen kommt, so das es zur folglichen Gewebeschädigung kommt braucht es eine Grunderkrankung.
• z.T. können zusätzlich Symptome der Grunderkrankung auftretten
• ein sekudäres Raynaud-Phänomen tritt tendenziell nach dem 35. Lebensjahr auf

Primäres Raynaus-Phänomen: Frauen sind 5mal häufiger betroffen

Sekundäres Raynaus-Phänomen: Verteilung Männer zu Frauen 1:1

• Kollagenosen
• Vaskulitiden
• Thoracic outlet Syndrom
• Erniedrigter intervaskulärer Druck
  • Tiefer systemischer Blutdruck
  • Atherosklerose (PAVK), sehr selten
  • Thrombobangiitis obliterans (M. Bürger): dabeihandelt es sich um den Verschluss distaler Gefässe aufgrund einer Vaskulitis, die Patienten sind typischerweise Raucher.
• Trauma
  • Hypothenar-Hammer-Syndrom: Wenn man mit dem Hypothenar (Muskel in der Handverlängerung des Daumens) auf etwas einhämmert wie z.B eine Ale kann es zum Verschluss der Gefässe in diesem Bereich kommen.
• Hämatologische Erkrankungen
  • Hyperviskosität des Blutes
  • Kryoglobulinämie
  • Kälteagglutinine
• Digitalarterielle Verschluss (PAVK) --> selten
  • Thrombus
  • Embolus
• Medikamente (Vasokonstriktoren)
  • Ergotalkaloide
  • Sympathomimetika
• Andere

1. Anamnese

2. klinische Untersuchung (angiologischer Status)

• Inspektion
• Palpation -- Puls
• Auskultation -- Gefässe auskultieren

3. Provokationstests

• Faustschlussprobe
• Allen-Test

4. Diagnostik

• Doppler-Druckmessung
• Oszillographie
• Duplexsonographie
• Kapillarmikroskopie
• Labor

1. Hat der Patient möglicherweise ein Foto in der akuten Phase?

• man kann die typische Färbung und Verteilung sehen
• man kann die symmetrie oder asymmetrie zur unterscheidung vom primären zum sekundären Raynaud-Phänomen sehen
• Gibt es bereits Läsionen als Zeichen für ein sekundären Raynaud.
• Gibt es Anzeichen für eine Grunderkrankung?
  • glatte Haut bei Sklerodermie
  • Rattenbissnekrosen als Zeichen einer Erkrankung der Arterien insbesondere spricht dies für Sklerodermie

Die Faustschlussprobe:

1. Mit beiden Händen eine Faust machen und diese für eine Minute halten

2. Faust wieder öffnen und die folgende Hyperämie beider Hände beobachten

1. Zuerst wird die A. radialis und die A. ulnaris durch Druck komprimiert.

2. Unter Kompression der beiden Arterien den Patienten für eine Minute Faustschlüsse ausführen lassen (Faust auf, Faust wieder zu...)

3. Kompression lösen und Hyperämie der Hände aufgrund folgender Thematiken beurteilen:

• Dauer bis zur Hyperämie
• Vollständigkeit dr Hyperämie
• Seitenvergleich

4. Nun wird nur noch eine der Arterien abgedrückt (jede einmal) und es werden wieder Faustschlüsse durchgefüht

5. Beurteilung der Hand bei Kompression einer Arterie nach den Faustschlüssen

• Seitenvergleich
• Kommt es bei Kompression einer Arterie zum Abblassen der Hand?

Durchführung:

1. Auskultieren der A.subclavia unter Abduktion des Armes

Interpretation: Sind bei Abduktion Geräusche der A. subclavia zu hören spricht dies für eine Kompression analog des TOS.

Durchführung:

1. Radialispuls spüren
2. Patient bitten seine M. scaleni anzuspannen (Kopf in den Nacken legen und etwas zur Seite d.h. Richtung Scapula der zu untersuchenden Seite ziehen)
3. In dieser Position wieder den Radialispuls spüren

Interpretation: Kommt es durch die Anspannung der Scalenimuskeln zur Kompression der A. subclavia (wie dies bei einem TOS der Fall ist) wird man eine Abschwächung des Radialispulses wahrnehmen können.

Vorgängige Information zum besseren Verständniss: Die Hand wird durch 2 Hohlhandbögen versorgt einer davon wird durch die A. radialis der andere durch die A. ulnaris versorgt.

Bei dem Manöver in dem beide Arterien komprimiert sind kann man bei der revaskularisation Hinweise auf Stenosen der auf der A. radialis und A. ulnaris folgenden Gefässe bekommen, wenn sich deren Versorgungsgebiet später rot färbt.

Kommt es beim Allen-Test zu einer Abblassung einer Hand unter Kompression einer der Arterien kann man davon ausgehen, das die nicht komprimierte Arterie einen Verschluss oder zumindest eine Stenose hat.

Liegt eine Gefässverengung vor, kommt es während des Faustschlusses zu einer Abblassung des entsprechenden Areales welches durch diese Arterie versorgt wird. Beobachen kann man nach dem Faustschluss eine weise Verfärbung, je nach dem kann man, wird die Hand nach der Probe nach unten gehalten analog zur Ratschow-Probe eine verspätete Hyperämie und verspätete Venenfüllung im betroffenen Areal feststellen.

Damit kann auch differenziert werden, ob weiter distal als die A. radialis und A. ulnaris wie z.B. die Digitalarterien eine Stenose oder einen Verschluss aufweisen.

Kommt es während des Versuches zu neurologischen Sympromen wie Schwindel ist dies als Zeichen für ein Subclacian-Steal-Syndrom.

Ich nehme an (steht aber nicht auf dem Skript), das die Oszillographie analog der Oszillographie an der unteren Extremität auch zur Diagnose einer PAVK der oberen Extremität verwendet werden kann.

2. Lässt man den Patient unter Oszillographie den Arm in Abduktion (und danach in Elevation) bringen kann man bei einem Thoracic outlet Syndrom das Abklemmen der Arterie durch einen peripheren Flussabfall dedektieren.

Die Kapillare im Nagelfalz spiegeln die oberflächlichen Kapillaren in der Haut der Finger oder Hand wieder, sie können dort aber im Gegensatz zur normalen Haut im Mikroskop sichtbar gemacht werden:

Folgende Befunde können aus der Untersuchung hervorgehen:

• etwas dickere Kapillare als normal --> primäres Raynaud-Phänomen
• vergrösserte, asymetrische und morphologisch veränderte Kapillare, die oft vorne, wenn sie den Bogen machen verbreiter sind --> Sklerodermie (Kollagenose) als Ursache für ein sekundäres Raynaus-Phänomen

Eine Kollagenose!!!

Eine fortgeschrittene Kollagenose!!

Allgemein:

• Verhaltensänderung
  • Nikotinstopp
  • Kälteschutz
• Medikamente
  • Calciumantagonisten --> verhindern bzw. vermindern die Vasokonstriktion der Gefässe

Nur bei grossem Leidensdruck:

• Alpha-Rezeptorblocker (Doxazosin) --> verhindert die Sympatikus vermittelte Vasokonstriktion.
• (Botulinum-Toxin-Injektion --> kann vermutlich durch Lähmung der Muskeln die Vasokonsriktion verhindern oder so)
• (Sympathektomie im Gangslil Stellatum oder dem 2. und 3. Thorakalganglion)

1. Behandlung der Grunderkrankung

2. Analog des primären Raynaud-Phänomen:

• Kälteschutz, Nikotinstopp
• Calciumantagonisten
• (Alpha-Rezeptorblocker, Botulinum-Toxin-Injektion, Sympathektomie)

3. Bei Läsionen

• Prostanoide i.v. --> bessere Heilung
• Phosphodiesterase-5-Hemmer (Sildenafil, Bodentan)

• Erhöhtes BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)
• ANA positiv