DkE1 Diabetes mellitus Typ 2

Indikation für eine Insulintherapie

• Unter oraler, antidiabetischer Therapie
  • Verschlechterung HbA1c (>7.5%), engmaschig gemessen (3- monatlich)
  • BZ-Werte im Tagesprofil ausserhalb des Zielbereiches:
    • Nüchtern > 7 mmol/l
    • 2h postprandial > 8 mmol/l
• Stoffwechselunabhängige Situationen
  • Akutsituationen (z. B. Herzinfarkt, Hirnschlag, Operation)
  • Schwere Entgleisungen (BZ>20-25mmol/l, HbA1c >12%)
  • Anabolismus gewünscht (Ältere, Tumorpatienten)
  • Kontraindikationen für orale Antidiabetika
  • Schmerzhafte Polyneuropathie
  • Kortisontherapie
  • Schwangerschaft
  • Hinweise auf absoluten Insulinmangel (Verdacht auf Diabetes mellitus Typ 1)
    • Akuter Beginn
    • Gewichtsverlust unabhängig von Ausgangsgewicht
    • Ketonkörper nachweisbar

• Bedenken seitens des Patienten (und des Arztes)
  • „Versagen“
  • Komplikationen
  • Injektionen, BZ-Messungen
  • Hypoglykämien
    • Prävention
      • Evtl. ZMZ
      • Bewegung senkt den BZ, Hypoglykämigefahr auch nach dem Sport (in der Nacht!)
      • Insulin-spitzen identifizieren (Risiko-Phasen)
      • Keine MZ --> kein Insulin
      • CAVE: Kombinationstherapien
      • Regelmässige BZ-Kontrolle
    • Schlung zur Früherkennung der Symptome
    • Bestätigung der Symptome durch BZ-Messung (< 4 mmol/l)
    • Therapie
      • Patient muss immer Zucker bei sich tragen
      • Früh behandeln: 15 – 30 g schnell resorbierbarer Zucker
      • Metformin/ inkretinbasierte Therapie
      • Sulfonylharnstoffe mit aktiven Metaboliten und hoher extrarenaler Elimination (Gliclazid)
      • Ungünstige Kombinationen vermieden (Insulin und SH)
      • Insulin-Dosistitration
    • Morbidität
      • Alter
      • Stürze
      • ZNS-Funktion
      • Rhythmusstörungen
  • Lebensqualität
  • Gewichtszunahme
    • Bessere BZ-Kontrolle: Senkung der Glukosurie
    • Anabole Effekte des Insulins: Steigerung der Fettspeicherung
    • Evtl. vermehrt Hypoglykämien: Steigerung der KH-Zufuhr
    • Wassereinlagerungen (Insulineffekt)

--> Information, Schulung, Kontrollen

--> Ideale Therapie: Adaptiert nach BZ-Werten, Vermeiden von Hypoglykämien/ Überinsulinisierung

• Instruktion zur Blutzuckermessung
• Instruktion zur Spritztechnik / Umgang mit Insulin
• Ernährungsberatung (unter anderem was sind Kohlenhydrate?); Prävention Gewichtszunahme
• Massnahmen bei Hypoglykämie

Insulin

• Eiweisshormon (aus Aminosäuren aufgebaut)
• Synthese in mehreren Schritten:
  • Prä-Pro-Insulin
  • Pro-Insulin
  • Insulin (Abspaltung von C-Peptid)
• Besteht aus:
  • alpha-Kette (21 Aminosäuren)
  • beta-Kette (30 Aminosäuren

Nach Art:

• Tierisch (Schwein/Rind)
• Menschlich („human monocomponent“ [HM])
• Analoga (Designerinsuline)

Nach Zusammensetzung:

• Reine Insuline (z. B. Actrapid, Humalog)
• Mischinsuline (z. B. Humalog Mix 25®)
  • Zahl bezeichnet Anteil an schnell wirksamer Komponente
  • z. B. Humalog Mix 25®: 25% schnellwirksamer Anteil, 75% Verzögerungskomponente

Nach Wirkungsart/Wirkdauer:

• Rasch wirksam: prandiale Insuline (Bolusinsuline)
• Langwirksam: Depotinsuline (Basalinsuline)
• Mischinsuline

• Insulin Lispro
• Insulin Aspart
• Insulin Glulisin
• Physiologischere BZ-Kontrolle
• Kein Spritz-Ess-Abstand
• Geringere Variabilität
• Bessere postprandiale BZ Kontrolle (30-50% besser)
• Keine Zwischenmahlzeiten nötig
• Geringeres Hypoglykämierisiko
• Geringere Neigung zu Gewichtszunahme bei Typ 2 Diabetes
• Evtl. fehlende Abdeckung bei Zwischenmahlzeiten
• Evtl. Splitten der Bolusmenge (fett-/proteinreiche Mahlzeiten)

siehe Flow-Chart

Basalinsulin

• Suppression hepatiascher Glukoneogenese
• Auftitration bis suffiziente Morgenwerte nüchtern
• OAD weiter (Ausnahme Glitazone)

Mischinsulin

• 2 oder 3 Spritzenschema (Human/ Analoga; 30/70; 50/50)
• OAD gestoppt (ausser Metformin)
• Fixe Kombination, evtl. fehlende Abdekcung Mittag
• Häufig hoher Basalinsulinanteil (30/70 Mischinsulin)

Intensivierte Insulintherapie

• Basisinsulin 1 – 2 mal (NPH, Analoga); Bolus (Analoga)
• Variante: 1 Bolus zur HMZ (basal plus)
• Variante: nur prandiale Abdekcung ohne Basalinsulin
• Flexibel, Aufwand (BZ-Selbstmessung)

Insulinmonotherapie

• Pro
  • Effektivste Methode um BZ zu senken
  • Keine „Kontraindikationen“, wenig Interaktionen
  • Einfluss auf Plasmalipide (TG, HDL)
• Contra
  • Gewichtszunahme
  • Hypoglykämiegefahr (rel. gering)
  • Kosten (Insuline, Teststreifen)

• Umstellung zu spät (Kombinationstherapie bzw. Ausbau unwirksam)
• Basisinsulin zum falschen Zeitpunkt, bzw. falsch auftitriert
• Basisinsulinlastige Schema
• Prandiale Blutzuckerspitzen nicht abgedeckt

nach Teuscherplan

Mechanismen der Folgeerkrankungen

• Dauerhaft erhöhte Blutzuckerspiegel führen zu Folgeschäden
  • Besonders gefährdet: Zellen, die den Glukoseeinstrom nicht drosseln können (z. B. Augen, Nieren- und Nerven-Zellen)
• Verschiedene Mechanismen führen zu Schädigungen
  • Veränderungen des intrazellulären Kohlehydratstoffwechsel
    • Zucker strömt in Zelle ein --> wird aerob abgebaut
    • Gibt noch andere Abbauwege für Zucker, die vorallem dann eintreten, wenn viel Zucker in Zellen ist --> Abbauprodukte dieser alternativen Abbauwege sind schädlich
  • „Verzuckerung“ (Glykierung) verschiedener Eiweisse
• Insulinresistenz und assoziierte Faktoren
• Andere kardiovaskuläre Risikofaktoren
  • Schlecht eingestellter Blutdruck
  • Rauchen
  • Familiäre Krankheitsgeschichte

Diabetes Mellitus

• verkürzt die Lebenserwartung um durchschnittlich 25%.
• ist eine der Hauptursachen für Erblindung, Einleitung einer Dialyse oder einer Extremitätenamputation.
• ist in Industrienationen die viert- bis fünft-häufigste Todesursache.
• verursacht 5% aller Gesundheitskosten

--> 3/4 der Gesundheitskosten, die für Diabetiker aufgewendet werden entfallen auf die Behandlung der Folgeerkrankungen

AGEs (advanced glycosylated end products, siehe Bild)

• nur wenn zu hoher Blutzucker
• extrazellulärer Raum
  • verzuckern Plasmaproteine
  • können an Rezeptoren binden --> sind auf verschiedenen Zellen loalisiert --> führt zu Reaktionen
  • an Entzündungszellen führt das Andocken von AGEs zu Entzündungsreaktionen

• intrazellulärer Raum
  • beeinflussen Gentranskription
• Blutzuckersenkung bewirkt eine Risikosenkung für mikrovaskuläre Folgeerkrankungen --> in 1998 bewiesen (es kommt auch noch auf Co-Risikofaktoren an! Nicht nur BZ)

HbA1c – Jahre

• Mikrovaskuläre Komplikationen treten nach etwa 60 HbA1c – Jahren ein
• HbA1c(pat) - HbA1c(norm) * Diabetesdauer (Jahre)
• Norm HbA1c = 6%
• T2DM ca. 12 HbA1c – Jahre bis Diagnose
• Es gibt noch viele andere Faktoren (Lifestyle, Genetik, ...) die mitspielen bei der Entstehung von Folgeerkrankungen

• Krankheitsdauer und Stoffwechseleinstellung sind entscheidende Faktoren bei der Entwicklung von mikrovaskulären Komplikationen
• Mikrovaskuläre Komplikationen werden in den ersten Jahren häufig nicht bemerkt, da sie wenig Symptome verursachen können
• Früherkennung ist wichtig --> regelmässige Screenings

= Mikroangiopathie

• diabetische Nephropathie
• diabetische Retinopathie
• diabetische Neuropathie
• diabetischer Fuss

• Erstes Anzeichen: kleinste Mengen Albumin, die im Urin ausgeschieden werden
• Fortschreitender Prozess bis grosse Mengen an Proteinen verloren werden --> nephrotische Syndrom
• Führt unbehandelt zu einer Einschränkung der Nierenfunktion bis zum kompletten Funktionsverlust
• Einer der häufigsten Gründe für die Einleitung eines Nierenersatzverfahren (Dialyse/ Nierentransplantation)
• Basalmembran trennt Blut vom Urin
• Basalmembran ist negativ geladen, Proteine sind auch negativ geladen à Abstossung
  • Proteine sind wichtig für Körper, möchte er behalten
• Im Verlaufe einer Nephropathie
  • Steigt die Porengrösse
  • Nimmt die negative Ladung des Basalmembran ab
  • Dauert Jahre
  • Normalalbuminurie --> Mikroalbuminurie --> Proteinurie --> nephrotisches Syndrom
  • Bei Mikroaluminurie ist der Prozess noch reversibel (u.a. mit Medikamenten)
• Niere macht Gegenregulation
  • Zu wenig Natrium in Tubulus
  • SGLT2 Rezeptoren werden vermehrt gebildet
  • Vermehrt Zukcer wird rückresorbiert
  • Mit SGLT2 Inhibitoren werden diese Rezeptoren geblockt --> vermehrt Zucker und Natrium im Tubulus --> normal für Niere

• Risikofaktoren
  • Hyperglykämie
  • Hypertonie
  • Nikotinabusus
  • Dyslipidämie
  • Genetische Faktoren
• Behandlung
  • Blutzuckerkontrolle
  • Blutdruckkontrolle
  • Rauchstopp
  • Ev. Medikamente (ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor- Antagonisten)
  • Ev. Proteinrestriktion (im Stadium der Proteinurie)

Allgemeines

• Einer der häufigsten Gründe für eine Erblindung in westlichen Ländern
• Bis 50% der Typ 2-Diabetiker leiden unter einer Retinopathie, 20% bereits bei Diagnosestellung
• Entscheidende Faktoren für die Entwicklung einer Retinopathie:
  • Stoffwechselkontrolle
  • Dauer des Diabetes
• Früherkennung ist entscheidend und wichtig
• Verläuft in mehreren Stadien, ev. reversibel
• Problematisch: Stadium mit Gefässneubildungen
• Regelmässige Untersuchung des Augenhintergrundes (ab Diagnosestellung)
• Achtung: eine Retinopathie kann sich nach Beginn einer Insulintherapie verschlechtern
  • Gründe dafür sind nicht ganz geklärt
  • Verschlechtert sich zu Beginn der Therapie und verbessert sich dann wieder
• Prolifertation
• Neubildung von Blutgefässen
  • Aufgrund von Entzündungsreaktionen durch AGEs
  • Gefässe werden schlecht durchblutet, zu wenig Sauerstoff in Netzhaut --> neue Gefässe werden gebildet
• Prävention
  • Blutzuckerkontrolle
  • Blutdruckkontrolle
• Ev. Laserbehandlung
• Ev. direkte Injektion von Substanzen ins Auge (Hemmung der Bildung von neuen Blutgefässen)

Allgemeines

• Eine der häufigsten Folgeerkrankungen
• Teilweise reversibel
• Verschiedene Formen und Ausprägungen
• Kann sämtliche Nervenstrukturen betreffen:
  • Sensible Nerven
  • Motorische Nerven
  • Hirnnerven
  • Autonomes Nervensystem (steuert unbewusst Körperfunktionen wie Herzschlag, ...)

Diabetische Polyneuropathie

• Häufigste Form
• Füsse und Hände (socken- /handschuhförmig)
• Kribbeln, Brennen, Sensibilitätsverlust
• Prüfung mit Stimmgabel oder Monofilament

Andere Formen

• Einzelne periphere Neuropathie

Autonome Neuropathie

• Betrifft das autonome Nervensystem, das für die Regulation verschiedenster Funktionen zuständig ist:
  • Kreislaufregulation: Herzfrequenz, Blutdruck
  • Gastrointestinaltrakt: Magen-/ Darmmotilität
  • Urogenitaltrakt: Blasenfunktion, Sexualfunktion
• Häufige Symptome:
  • Störungen der Herzfrequenz: zu hoher Puls
  • Blutdruckabfälle (z. B. nach dem Aufstehen)
  • Diabetische Magenentleerungsstörung, Verdauungsprobleme
  • Störungen der Blasenentleerung, Harnwegsinfekte

Prävention

• Blutzuckereinstellung

Therapie

• Schmerzmittel
• Autonome Neuropathie sehrs chwierig zu behandeln
• Diabetische Gastropathie: ev. Medikamente die Motilität fördern, Anpassung der Nahrung (kleinere Mahlzeiten)

Allgemeines

• Zusammentreffen verschiedenster Faktoren:
  • Durchblutungsstörungen
  • Neuropathie
  • Äussere Verletzungen
• Einer der häufigsten Gründe für eine Fussamputation
• Heilungsprozess ist sehr langsam aufgrund der schlechten Durchblutung und des hohen BZ
• Prävention
  • Blutzuckerkontrolle
  • Schulung
• Verbesserung der Durchblutungsverhältnisse
• Kontrolle der anderen Risikofaktoren (Blutdruck, Lipide, Rauchstopp!)
• Patientenschulung zentral:
  • Gutes Schuhwerk, weite bzw. breite Schuhe
  • Tgl. Inspektion der Füsse und Schuhe
  • Regelmässige Fusspflege (inkl. reg. Eincremen) – Evt. Podologie (Abtragen von Druckstellen)
  • Kein Barfusslaufen, keine Bettflaschen

= Makroangiopathie (makro = gross, angio = Gefässe, pathie = Leiden)

• Diabetiker haben das gleich hohe Risiko an einem Herzinfarkt zu erkranken wie Menschen ohne Diabetes, die bereits einen Herzinfarkt erlitten
• Diabetes ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor
• Bereits Prädiabetes erhöht Makrovaskuläre Komplikationen
• Viszerales Fettgewebe
  • Faktor für Entwicklung von Insulinresistenz
  • Insulinresistenz ist genug für Schäden an Gefässen
  • Korreliert mit Risiko für Kardiovaskulären Erkrankungen und Mortalität
• Wenn nur der BZ gesenkt wird, wird die Mortalität und Tod durch kardiovaskuläre Erkrankungen nicht verändert
• Um Makrovaskuläres Risiko zu senken, muss man mehr als nur BZ senken, man muss multifaktoriell behandeln
• Erhöhter Fructosekonsum fördert viszerale Fettanlagerung

Allgemeines

• Risiko für makrovaskuläre Erkrankungen 2- bis 4- fach erhöht (verglichen mit Personen ohne Diabetes)
• Ca. 65% alles Todesfälle bei Typ 2-Diabetikern sind durch einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall bedingt!
• Prognose dieser Erkrankungen schlecht:
  • Ausgedehntere Veränderungen
  • Ev. wenig Symptome („stummer Herzinfarkt“)

• Bestimmt durch Ort und Ausdehnung des Verschlusses
  • Beinarterien: peripher arterielle Verschlusskrankheit („Schaufensterkrankheit“), offenes Bein/diabetischer Fuss
  • Bauch-/Nierenarterien
  • Arterien des Gehirnkreislaufes: Hirnschlag (Insult)
  • Herzkranzgefässe: Koronare Herzkrankheit (Herzinfarkt)

• Diabetische Folgeerkrankungen sind weitgehend verhinderbar oder können im Verlauf aufgehalten werden.
• Diabetische Folgeerkrankungen müssen früh und regelmässig gesucht werden.
• Diabetische Folgeerkrankungen müssen gezielt und aggressiv therapiert werden
• Diabetische Folgeerkrankungen verursachen beträchtliche Kosten und sind zum grossen Teil für die erhöhte Sterblichkeit bei Diabetespatienten verantwortlich
• Diabetische Folgeerkrankungen werden unterteilt in:
  • Makrovaskuläre Folgeerkrankungen
  • Mikrovaskuläre Folgeerkrankungen
• Eine Prävention ist möglich (BZ-/BD-Einstellung, Kontrolle der anderen Risikofaktoren)
• Je tiefer der BZ, desto weniger mirkovaskuläre Ereignisse

• CT: Konventionelle Insulintherapie
  • Z.B. 2 Spritzen-Schema mit Mischinsulin
  • Meist ältere Typ 2 Diabetiker/Innen

• ICT: Intensivierte konventionelle Insulintherapie
  • Bolus-Basal-Prinzip
  • Typ 1 und Typ 2
  • Basalinsulin ist definiert (1-2 x tgl. je nach Insulin)
  • KH-Gehalt / Mahlzeit ist definiert
  • Bolusinsulin nach Spritz-Schema = angepasst an die Höhe der Blutzuckerwerte; Korrektur ist in Dosis integriert(kann bei grösserer/geringerer KH-Menge angepasst werden)

• FIT: Funktionelle Insulin Therapie
  • Meist Typ 1
  • Basalinsulin ist definiert (1-2 x tgl. je nach Insulin)
  • Bolusinsulin wird an die KH-Menge angepasst
  • Korrekturinsulin wird zusätzlich eingeplant

• CSII: Continuous Subcutanus Insulin Infusion
  • Insulinpumpe
  • Typ 1
  • Basalrate ist auf 24 Std. aufgeteilt (prandiales Insulin)
  • Bolusinsulin wird an die KH-Menge angepasst
  • Korrekturinsulin wird zusätzlich eingeplant

• SIT: supplementäre Insulin Therapie
  • Blutzuckersenkende Medikamente und Insulintherapie
  • Typ 2