DkE1 Bariatrie

siehe Tabelle

• Resolved = Remission von Diabetes, also dass sich die BZ-Werte wieder normalisiseren
• Postulierte Wirkmechanismen
  • Massive Verbesserung des Zuckerstoffwechsels lasst sich nicht (nur) mit der Gewichtsreduktion erklären

Herzinfarkt: - 39%

Krebs: - 42%

Schlaganfall: - 34%

Diabetes: - 83%

Bariatrie-Evaluation

• Über den Hausarzt, der von sich aus oder auf Patienten-Wunsch hin überweist
• Alternativ melden sich Patienten via Sekretariat direkt selber an
• Über die konservative Adipositas-Therapie
• Viele Patienten sind vorinformiert, übers Internet (auch Praxis/Spital-Webseiten)
• Ganz wichtig: Mund zu Mund „Propaganda“
• Abklärung BMI
  • > 35: Kostenübernahme durch KK sehr wahrscheinlich, 2 Jahre konservative Therapie nachzuweisen
  • > 50: nur 1 Jahr konservative Therapie nachzuweisen
  • < 35 aber > 33 und Wunsch für Eingriff: Abwarten, Gewicht steigt normalerweise mit der Zeit
  • < 35: klären, ob konservative Therapie möglich/ erwünscht

Ziel

• Genügend Informationen sammeln um beurteilen zu können, ob PatientIn
  • für den Eingriff qualifiziert (Kostenübernahme Krankenkasse)
  • geeignet ist dafür (Kontraindikationen?)
  • bereit ist dafür (nach gründliche Information
• Entscheidung fällen darüber, welcher Eingriff am geeignetsten ist
• Gründliche Aufklärung des Patienten

Mitwirkung von

• Team Spital
  • InternistIn (Hauptansprechsperson)
  • ErnährungsberaterIn
  • PsychologIn
  • ChirurgIn
• Enge Zusammenarbeit mit
  • Intern: Anästhesie / Radiologie, Gastroenterologie, Kardiologie
  • Extern: betreuende(n) (Haus-)Arzt/Ärztin

Abklärungen

• Typ/Schwergrad und Ursache (sekundär?) der Adipositas
• Folge/Begleiterkrankungen
• Gewichtsentwicklung (Min, Max)
• Bisherige Diäten (Art, Beginn, Zeitdauer, Erfolg, Rebound)
• Ernährungs- und Bewegungsanamnese, Esstyp/ Essstörungen
• Anamnese: Persönlich, Familiär, psychosozial
• Körperliche Untersuchung und Labor

Erstgespräch bei InternistIn

• Abklärung: 2 Jahre erfolglose adäquate Therapie
• Besprechung des ERB-Berichtes / Laboruntersuchung
• Ergänzung Anthropometrie / Körperliche Untersuchung / internistische Anamnese
• Erste Gesamteinschätzung (Chancen, Risiken)
• Aufklärung Zusatzuntersuchungen & über Operation
• Anmeldung zum psychiatrisch- psychologischen Konsilium
• Komorbiditäten: Einschätzung des Operationsrisiko; Zusatzuntersuchungen?

Zweituntersuchung bei InternistIn

• Besprechung Bericht PsychologIn
• Offene Fragen zum Eingriff klären (Methode, mögliche Komplikationen, Spitalaufenthalt, Arbeitsfähigkeit)
• Nochmalige Besprechung Nachsorge (inkl. Patienten-Verpflichtung)
• Anmeldung Gastroskopie / Bauch-Ultraschall
• Anmeldung beim Chirurgen zur definitiven Besprechung und Planung der Operation

Vertrauensverhältnis zum Betreuungsteam wichtig!

Voruntersuchungen

• Gastroenterologie: Gastroskopie, Biopsie, Helikobakter Pylori (HP)? --> Eradikation
• Radiologie: Ultraschall Abdomen (Bauch), spezielle Anatomie? Pathologien?
• Anästhesie: spezielle Risiken? Schlaf-Apnoe? --> Puls- Oxymetrie, Schlaflabor
• Psychologische Beurteilung: Schwere Essstörung? Psychiatrische Erkrankung?
• Kardiologie: bei Risikopatienten mit Herz- Problemen --> Leistungs-EKG, Herz Ultraschall

Kontraindikationen

• Kontra = gegen; Indikation = «Angezeigt sein»
• Bedingungen unter welchen die Operation nicht durchgeführt werden darf
  • absolute (darf auf keinen Fall durchgeführt werden)
    • ungenügende Nierenfunktion (Niereninsuffizienz, Kreatinin > 300 µmol/l)
    • koronare Herzkrankheit mit instabiler Angina Pektoris
    • fortgeschrittene Leberzirrhose (Child B/C)
    • Ernsthaftes nicht auf die Adipositas zurückführendes psychisches Leiden mit rezividierenden Dekompensationen, das weniger als 2 Jahre zurückliegt
    • Schwangerschaft
  • relative (darf durchgeführt werden, wenn entsprechende Bedingungen erfüllt wurden)
    • kürzlich erlittene Herzinfakrt oder Lungenembolie --> Abwarten und gründlich kardiologische/ pneumologisch eAbklärung, erst danach Entscheidung
    • Morbus Crohn
    • Krebserkrankung, wenn die Heilung mehr als 2 Jahre zurückliegt
    • Schwere Essstörung, Kompensierte psychische Störungen
    • Alkoholismus, wenn abstinent (> 6 Monate)

Compliance

• Compliance = «Einhaltung», «Befolgung»
• Wie gut folgt der Patient den Vorgaben, konkret:
  • kommt er pünktlich zu den Terminen
  • kooperiert er gut?
  • kann er gut urteilen und hat er ein «rationales Krankheitskonzept»?
  • hat er realistische Vorstellungen
  • kann er regelmässig und zuverlässig Tabletten einnehmen?

Compliance in der Bariatrie

• Adipöse haben tendenziell eine schlechtere Compliance als die «Normalbevölkerung»
• Compliance ist in der Bariatrie besonders wichtig wegen der lebenslangen Nachbetreuung
• Der Patient Verpflichtet sich (schriftlich) dazu
• Gründliche & intensive Vorabklärung ermöglicht auch die Compliance zu testen
• Ist die Compliance wiederholt und unveränderlich schlecht, spricht das gegen eine Intervention

Normale Anatomie des GIT

• Unterer Oesophagussphincter Magen
  • Azidität, Intrinsic Factor, B12
  • „Mechanische Verdauung“
  • Pylorus: portioniert Brei
• Duodenum
  • Gallen- und Pankreassekrete
  • Mizellenbildung, Resorption
• Duodenum, Jejunum, Ileum
  • Resorption
• Colon
  • Fermentation (Bakterien), Wasserentzug

Reduktion der Energiezufuhr und Aufnahme

• Reduktion Aufnahme (Malabsorption): ca. 0 – 10% (je nach Art des Eingriffs)
• Reduktion der Energiezufuhr: erheblich

Mikronährstoff-Defizite generell

• Mikronährstoffmangel ist Folge
  • reduzierter Nahrungseinnahme (reduzierter Essantrieb, kleines Magenvolumen)
  • fehlender Anpassung der Alltagsernährung (mehr Früchte & Gemüse, Alternativen zu rotem Fleisch)
  • reduzierter Aktivität des Magens (Säureproduktion, Intrinsic Factor, Portionierung)
  • verminderter Verdauung (kürzere Kontaktzeit)
  • reduzierter Resorption (abhängig vom «Common Channel»)
• Defizite zunehmend nach unten
  • Magenband
  • Sleeve Gastrektomie
  • Magenbypass
  • Biliopankreatische Diversion
• Mikronährstoff-Defizite nach Magenbypass (nach 1 Jahr)
  • Vitamin B1, B6: selten
  • Vitamin B12: bis 33%
  • Folsäure: selten
  • Eisen: bis 51%
  • Vitamin A: kann vorkommen
  • Vitamin D: 32/ 36%
  • Vitamin E: selten
  • Vitamin K: selten
  • Zink: relativ häufig
  • Selen: kann vorkommen
• Mikronährstoff-Defizite nach biliopankreatischer Diversion (nach 1 Jahr)
  • Vitamin B1, B6: selten
  • Vitamin B12: bis 22%
  • Folsäure: selten
  • Eisen: bis 49%
  • Vitamin A: bis 70% nach 4 Jahren
  • Vitamin D: häufig nach 1 Jahr
  • Vitamin E: selten
  • Vitamin K: häufig nach 1 Jahr
  • Zink: häufig

Langzeitfolgen nach Magenbypass

• Vitamin B12- Mangel
  • Anämie, Neurologische Probleme
• Eisenmangel
  • Anämie, Schwäche, Haarausfall, brüchige Nägel, Frieren, Kopfschmerzen, Depression, Hautprobleme

• Zinkmangel
  • Hautprobleme (Wundheilungsstörung), Haarproblem
  • Infektanfälligkeit
  • Störung Geruch- und Geschmacksinn
  • Müdigkeit, Stimmungsschwankungen

• Vitamin D (und Kalzium)
  • Bei ungenügender Zufuhr baut der Körper Knochenmasse ab
  • Dazu bildet der Körper Parathormon (PTH)
  • Ist dieses erhöht im Blut, ist dies ein Hinweis auf sekundären Hyperparathyreoidismus
  • Negativer Einfluss auf Muskelkraft und –Koordination --> erhöhtes Sturz-/ Frakturrisiko?

Langzeitfolgen nach biliopankreatischer Diversion

• Eiweissmangel
  • Ödeme, Anämie, reduzierte Immunabwehr
• Mangel an fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K)
  • Nachtblindheit, Osteoporose, Muskelschwäche, Blutungen

Nachbetreuung

• Lebensqualität möglichst hoch halten
• Gewichtsabnahme unterstützen und «zementieren»
• Nährstoffversorgung sichern, Mangelerscheinungen vermeiden
• Komplikationen vorbeugen, früherkennen, behandeln
• Lebenslange Aufgabe, interdisziplinäre Zusammenarbeit nötig
• Häufiges Problem: Compliance
• Kostaufbau: Mikronährstoffdichte erhöhen, d.h. «leere» Kalorien möglichst vermeiden
  • Auch auf Eiweisszufuhr achten (Menge & Wertigkeit)
• Kontrollen Ernährung / Essverhalten sowie Ernährungs-Status (mit Labor):
  • im ersten Jahr: im Monat 1,3,6,9,12
  • im zweiten Jahr: 1⁄2-jährlich
  • im dritten Jahr: jährlich

• Internistisch
  • Frequenz ähnlich ERB
  • Verordnung Labor/Supplemente, Suche/Prävention von Komplikationen
• Chirurgisch
  • ein Monat postoperativ, bei Komplikationen/ Problemen mit überschüssiger Haut
• Psychologisch
  • bei Bedarf (kennt Pat. von der präoperativen Abklärung)

Supplementierung von Mikronährstoffen

• In erster Linie beim Bypass wichtig, Lebenslang:
  • Kalzium / Vitamin D & Multivitamin-Präparat
• Status wird mit Labor kontrollieren
• Nach Bedarf weitere Supplementation
  • Auch mit Spritzen/ intravenös (Vitamin B12, Eisen)
• Eisenverlust evtl. vermindern durch Verhütungsmittel (Pille, Spirale, Spritze)
  • Auch wichtig, weil Schwangerschaft in den ersten 2 Jahren nach der Operation vermieden werden muss

Dumping-Syndrom nach Bypass

• Dumping = «Abladen»
• Dumping-Syndrom: Sturzentleerung flüssiger und fester Nahrung vom Magen in den Dünndarm
• Da der Pförtner (Pylorus) fehlt, findet keine Portionierung statt
• Der Nahrungsbrei gelangt zu schnell in den Darm
• Der Brei enthält eine zu hohe Osmolarität und/oder zu viel Glukose
• Diese können vom Darm resp. vom Körper nicht richtig verarbeitet werden
• Wenn Patienten zu viel trinken mit dem Essen oder/ und zu KH-reich essen
• Frühdumping
  • Innerhalb von 30 min nach Nahrungseinnahme
  • Hyperosmolare Brei im Darm zieht Wasser aus dem Blut in Darm
  • Blutdruck sinkt --> Schwindel, Übelkeit
  • Volumen im Darm steigt (zu) schnell an --> Dehnung des Darms --> Krämpfe
• Symptome: Bauchkrämpfe, Durchfall, Blässe, Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, Abnahme des Blutvolumens, BD-Abnahme bis zum Kollaps, Herzrasen, Kopfschmerzen, Schweissausbruch, Müdigkeit, Abgeschlagenheit
• Spätdumping
  • Erst nach 1 – 3 Stunden nach Nahrungseinnahme
  • Brei zu zuckerhaltig für Darm/ Körper
  • Zucker gelangt schnell ins Blut --> löst eine (zu) starke Insulinsekretion aus
  • Die (zu) starke Insulinausschüttung senkt den BZ-Spiegel übermässig
  • Durch die schnelle Passage des Nahrungsbreis kommt keine Glukose nach --> Hypoglykämie
  • Symptome: Hypoglykämie durch innere Unruhe, schwitzen, schneller Herzschlag, Schwäche, Heisshunger, Konzetrations-, Sehstörungen, Bewusstseinseintrübungen bis hin zu, Kollaps (Synkope)
  • Vermeiden
    • Süssigkeiten, Zucker, Honig, Süssgetränke
    • Schnell verfügbare KH mit hohem glykämischen Index und grosser glykämischer Last (teigwaren, weisser Reis, Polenta)
    • Früchte wie Bananen, Trauben, Trockenfrüchte
  • Behandlung
    • Bei Unterzuckerungssymptomen: Einnahme von komplexen Kohlenhydraten mit niedrigem glykämischen Index (Vollkornriegel, -cracker)
    • Möglichst frühzeitig nach Eintreten der Symptome reagieren
    • Traubenzucker (oder Dextrose) dabei haben, aber nur für Notfälle (drohende Synkope) verwenden
    • Besonders wichtig bei Lenkerinnen von LKW, Bus, Taxi, etc.

--> Nicht Trinken während dem Essen! Vorher trinken

Nährstoff-Resorption nach Sleeve- Gastrektomie

• Grossteil des Magens (60- 80%) wird entfernt
• Reduktion der Magensäure-Produktion
  • Dadurch verschlechtert sich Eisenabsorption und das Vitamin B12 ist weniger verfügbar (bleibt am Eiweiss gebunden)
• Intrinsic factor wird weniger produziert
  • dadurch geringere Vitamin B12 Resorption im Ileum
• Andere Konsequenzen (Eiweissverdauung)?

Nährstoff-Resorption nach Magenbypass

• Von der Nahrungspassage ausgeschlossen:
  • Magen (Eiweissverdauung, Eisen, B12)
  • Ganzes Duodenums
  • oberer Teil Jejunum
• Magensäure und Pankreassaft reduziert und wirken erst später im «Common Channel»
  • Verminderte «Einwirkzeit»
  • Common Channel: Bereich, wo Verdauungssäfte und Nahrung zusammen kommen
• «Koordination» der Verdauung verschlechtert
• Verminderte Absorption, v.a. von Mikronährstoffen

Nährstoff-Resorption nach biliopankreatischer Diversion mit Sleeve

• Grossteil des Magens entfernt
• Von der Nahrungspassage ausgeschlossen:
  • Ein Teil des Duodenums
  • Das Jejunum, ev. Teile des Ileums
• Kurzer «Common Channel»:
  • bis 75% der Fette und bis 25% der Eiweisse werden nicht resorbiert

Themen in der Nachsorge

• Probleme mit der Funktionalität des Eingriffs
  • Stenosen (zu stark Verengung von Passagen)
  • Vernarbungen / Verwachsungen
  • Ulzera (Geschwüre)
  • Ungenügende Restriktion
• Gewichtsverlauf, Portionengrösse, Kalorienzufuhr
• Essantrieb/-präferenzen, Verträglichkeit von Nahrungsmitteln, Ernährungsqualität (Mikronährstoffdichte)
• Verdauungsprobleme (Erbrechen, Dumping, Fettstühle mit Durchfall, Blähungen, Schmerzen, Lactoseintoleranz)
• Bakterien
  • Überwucherung im Dickdarm
  • Mangelnde Abtötung im Magen
  • Erhöhtes Risiko für gastrointestinale Infekte
• Hinweise auf Essstörungen (Rezidiv/neu auftretend)
• Einnahme von Supplementen und Laborkontrollen (Compliance)
• Bewegungsverhalten?
• Haarausfall
  • Häufig in den ersten 3 Monaten nach Operation
  • Meist reversibel
• Kinderwunsch
  • Schwangerschaft frühestens nach 2 Jahren nach Eingriff
  • Dann meist problemlos
• Nierensteine / Gallensteine

Menschen mit BMI > 35 in CH

• Bevölkerung Schweiz, 2013: ca. 5.3 Mio (18-65 Jahre)
• Ca. 2% mit BMI ≥35 kg/m2
• Entspricht über 100’000 Personen
• Operation (bariatrische Chirurgie): 12’000-25’000 CHF
• Postoperativ: 3’500 CHF im ersten, 2’500 CHF im zweiten 1’000-1’500 CHF in den Folgejahren
• Eingriff nach 4-5 Jahren “kostendeckend” (?)

siehe Graphik

siehe Graphik

siehe Graphik

a) Magenband (adjustable gastric banding (AGB))

b) Schlauchmagen (sleeve-Gastrektomie (SG))

c) Roux-Y-Magenbypass (RYGB): proximaler Bypass

d) Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch (BPD/ DS): distaler Bypass

siehe Graphik

Zahlen auf der Seite sind aus der CH (2012)

siehe Graphik

Magenbypass

• Immer noch Nummer 1
• Magen wird mit Jejunum verbunden --> darum proximaler Bypass
• Komplikationen
  • Anastomosen (Verbindung zwischen zwei Hohlorganen/ Gefässen) Stenose 1.6 – 6.3%
  • Anastomosen Ulkus > 1%
  • Innere Hernien 3 – 6%
  • Cholecystolithiasis 50% der Patienten/ 2.7 – 5% OP
  • Urolithiasis 7.65%
  • Perioperative Mortalität 1.6 Promille
  • Schwere Komplikationen bei 2 – 4%

Sleeve Gastrektomie

• Stark zunehmend
• Komplikationen
  • Postitsch halten nicht richtig (Klammernahtinsuffizienz): 0 – 7%
  • Strikturen = starke Einengungen (Stenose), z.B. durch Vernarbung: 0.5%
  • Mortalität: 0.4%
  • Reflux, Erbrechen bei 20% nach 6 Jahren --> Lebenslange Medikamenteneinnahme wegen Reflux?

Magenband

• In Ausnahmefällen
• Wird in der CH kaum mehr durchgeführt (Spezialindikation: Früh-Adoleszenz). Viele Patienten, die früher operiert wurden, leben aber noch damit
• Grundsätzliches Problem
  • Passage wertvoller Lebensmittel wie Gemüse, Früchte, mageres (weisses) Fleisch, Vollkornbrot ist stärker eingeschränkt als die für Süsses und Fettes
  • Manche Patienten ändern ihre Ernährung dahingehen und essen eher was «einfach» durchgeht
  • Qualität der Ernährung kann darunter leiden, zumal viele Patienten schon vor dem Eingriff nicht gesund gegessen haben, dies aber durch die grössere Menge an Nahrung kompensieren konnten
• Komplikationen
  • Band ist zu restriktiv
    • Erbrechen
    • Lebensmittelauswahl muss (zu) stark eingeschränkt werden
    • Normale Bewegung der Speiseröhre wird gestört (Oesophagus – Motilitätsstörung)
      • Folgen sind Dilatation, Reflux, Aspirationen
  • Band funktioniert nicht mehr richtig
    • Es verrutscht, reibt am Magen
    • Folge: Pouch weitet sich aus (dilatiert)
    • Band = Fremdkörper --> Abwehrreaktionen, Vernarbungen
    • Band kann sich durch den Magen bohren
    • Nach 6 Jahren hat bei 50% der Patienten das Band versagt
      • Folge: Gewichtzunahme, Bandentfernung, andere bariatrische OP
      • Mortalität: 0.2 %

Biliopankreatische Diversion mit Pouch

• Radikal und selten
• Magen wird mit Ileum verbunden --> darum distaler Bypass

• Sleeve-Gastrektomie mit duodenalem Switch, wie Schlauchmage, jedoch zusätzlicher starker Maldigestion/ -absorption
• Bei Magenbypass mit Pouch: ähnlich wie Magenbypass, allerdings stärkerer Maldigestion/ -absorption
• Vor allem zusätzliche Malabsorption von Kalorienträger
• Bei Personen mit BMI > 50 oder erfolglose anderen bariatrischen Eingriffe
• Komplikationen
  • Anspruchsvoll: Operation und Nachbetreuung
  • Proteinmalnutrition

siehe Tabelle

Ziele der Adipositas-Chirurgie

• Begleit-Erkrankungen / Krankheitsrisiken mindern
  • Gewichtsverlust / -erhaltung nach Gewichtsreduktion
  • Gesündere Ernährung / Essverhalten
  • Humorale (hormonelle Veränderungen)
• Lebensqualität verbessern durch
  • Wegfallende Nachteile des Übergewichts (körperliche, mentale, soziale)
  • Verbesserte Gesundheit, reduzierte Risiken
  • Bessere Chancen in Berufs- und Privatleben
• Längeres Leben
  • idealerweise behinderungsfrei mit guter Lebensqualität

Risiken und Komplikationen

• Operativ (~ 10%)
  • Thromboembolie
  • Blutung
  • Pneumonie
  • Stenose/ Struktur
  • Ulkus
  • Infektion/ Hernie
  • Mortalität (0.2 – 1 %)
• Langfristig (~ 20 – 30%)
  • Mangel an
    • Eisen
    • Calcium und Vitamin D
    • Vitamin B12
    • Vitamin B1, Folsäure
    • Eiweiss
  • Gallensteine
  • Erneute Zunahme
  • Zu viel Haut „Fettschürze“
    • KK zahlen oft nicht (Kosmetisch)
    • Braucht medizinische Begründung (Hautprobleme...)