cirrhose et complications
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quelles est la définition histologique de la cirrhose?
désorganisation diffuse de l’architecture hépatique avec une fibrose annulaire délimitant des nodules d’hépatocytes en amas appelés nodules de régénération.
quelle classe de pathologie donne des cirrhose?
toutes les hépatites chroniques
quelles sont les complications possibles de la cirrhose?
- Hémorragies digestives d’HTP
- Ascite /Infection spontanée du liquide d’ascite
- Encéphalopathie
- Syndrome hépatorénal
- Carcinome hépatocellulaire
qu'est ce que l'échelle METAVIR?
Score de METAVIR dans les hépatites chronique mesure la fibrose et l’activité (inflammatoire et nécrose)
quels sont les sognes cliniques d'IHC?
o Signes d’IHC
- Angiomes stellaires (+++ sup thorax)
- Erythrose palmaire
- Ongles blancs
- Ictère conjonctival ou cutané
- Foetor hépatique
- Troubles de conscience, inversion du rythme nycthéméral et astérixis
- Chez l’home : hypogonadisme
quels sont les sognes cliniques de l'HTP?
o Signes d’HTP :
- Ascite
- Dilatation des veines SC abdo ( collatérales)
- Splénomégalie
quels signes sont retrouvés à la palpation du foie en cas de cirrhose?
Foie : dur/ferme, bord inf irrégulier
quels sont les signes biologiqus de l'IHC?
- Diminution des facteurs de coagulation (TP et facteur V)
- Diminution albumine
- Augmentation bilirubine
- Augmentation INR
quels sont les signes biologiques de L'HTP?
o HTP :
- Hypersplénisme : thrombopénie, leucopénie,+/- anémie
quels sont les signes biologiques de l'alcoolisme chronique?
o Alcoolisme chronique :
- Macrocytose
- Bloc β-γ sur l’électrophorèse des protéines
si il y à une augmentation de la féritinémie en cas de cirrhose cela oriente-il vers une hémochromatose?
non (sat tranferine)
quelles sont les imageries pratiqué en cas de cirrhose et que cherche-t-on?
o Echo :
- 1er intension, systématique
- irrégularité des contours du foie
- dysmorphie : atrophie (lobe D) et hypertrophie (lobe G)
- ascite
- splénomégalie
- voies de déviation veineuse collatérales
o Doppler :
Flux hépatofuge si HTP sévère
o TDM/IRM : 2e intension
quel signe endoscopique qui associé à une hépatite chronique est un argument fort en faveur d'une cirrhose?
varices oeusophagiennes
dans quel cas peut-on effectuer une biopsie hépatique transcutané? sinon par quelle voie?
- TP > 50%
- Plaquette >50 giga
- Pas d’ascite volumineuse
sinon tranjugulaire
quelles sont les deux alternatives aux biopsies hépatiques?
- FibroTest ® (sang)
- FiroScan ® (élastrométrie impulsionnelle)
quelles sont les étiologies fréquentes de cirrhose?
o Fréquente :
- Consommation excessive d’alcool (atcds OH-c, ASAT/ALAT>2, histo = hépatite alcoolique)
- Hépatite B chronique (Ag HBs)
- Hépatite C chronique (ac anti-VHC, ARN VHC par PCR)
quelles sont les étiologies rares de cirrhose?
o Rare :
- Hépatite B delta chronique (Ag HBs et ARN VHD)
- Cirrhose biliaire primitive (Ac mitochondriaux type M2)
- Cholangite sclérosante primitive (bili-IRM)
- Hépatite auto-immune (auto-Ac, hyper-γ-globulinémie)
- Cirrhose biliaire secondaire (atcd obstacle prolongé VB)
- Hémochromatose génétique (coef de sat transferrine >60%, mut homozygote C282Y gène HFE)
- Sd de Budd-Chiari
quelles sont les étiologies trés rares de cirrhoses,
o Très rare :
- Déficit en α-1 antitrypsine (anomalies pulmonaires)
- M. de Wilson (diminution céruloplasmine, anneau de Keyser-Fleicher, augmentation cuprurie, test génétique)
- Mucoviscidose
quelles sont les 3 conséquences possibles de L'HTP sur le tractus digestif haut?
- Gastropathie d’HTP (anémie mais pas d’hémorragie)
- Ulcères gastro-duodénaux (non spécifiques)
Varices oesophagiennes
quelles est la PEC d'une hémorragie digestive par HTP?
- Soins intensifs ou réanimation
- 2 VVP
- Remplissage vasculaire, objectif PAM 80mmHg (cristaloïdes, colloïdes)
- Si Ht < 25% ou < 7g/dL, ou mauvaise tolérance => transfusion
TTT vaso-actif
- somatostatine : bolus 250µg +perf continue 250µg/h
- octréotide : bolus 50µg + perf continue 25µg/h
- terlipressine : 1mg toutes les 4H en IV lente (CI : coronopathie et/ou artériopathie oblitérante)
Au delà de 2 à 5 jours ttt par β-bloquants au long court
ATB prophylactique : Systématique
- quinolone : norfloxacine
- ou C3G
Endoscopie digestive haute : systématique
Erythomycine 250mg IV 30/60min avant ou lavage gastrique
Hémorragie active :
Ligature élastique, sclérose ou encollage. Si échec, sonde de Blakemore ou TIPS
qu'est ce qui est nécéssaire pour développer une encéphalopathie?
Résulte de IHC et de shunts porto-systémique
quels sont les facteurs déclanchants d'une encéphalopathie?
Facteurs déclenchant : infection bactérienne, infection digestive, prise de médicaments sédatifs, I. rénale, hyponatrémie profonde
quelles est la PEC d'une encéphalopathie?
Corriger Fd
Si troubles de conscience : SNG + position ½ assis, si hypoxémie sévère intubation et ventilation assistée.
quels sont les signes cliniques d'une infection d'acite?
- Fièvre
- Douleur abdo
- Diarrhées
- Hyperleucocytose
- Encéphalopathie
dans quel cas peut-on dire qu'il y à une infection d'ascite?
Dgc : taux PNN >250/mm3 (si culture + = bactériascite)
quels sont les complications possibles d'une infection d'ascite?
encéphalopathie,
I. rénale,
sepsis grave avec hTA et mort
quelles est la PEC d'une infection d'ascite?
Ponction exploratrice systématique + bandelette + bactériologie examen direct et culture (+++ enterobactéries)
Dgc : taux PNN >250/mm3 (si culture + = bactériascite)
ATBs :
- Ceftriaxone 1g*4/J IV (C3G)
- Amoxicilline-ac clavunique 1g-0.125g*3/J avec relais per os possible à 24h (péni A)
- Ofloxacine 200mg*2/j per os ou IV ( fluoroquinolone)
Ttt 5 à 7 jours puis à 48h ponction de contrôle avec nécéccité de diminution des au moins 25% les PNN
Albumine :
1.5g/kg à J1 et 1g/kg à j3
Prévention secondaire :
Norfloxacine (quinolone) 400mg/j tps indéfini
qu'est ce que le syndrope hptorénal?
Insuffisance rénal d’allure fonctionnelle apparaissant à un stade avancé de la cirrhose mais non corrigée par le remplissage vasculaire (pas d’hématurie, pas de leucocyturie, pas de protéinurie, écho N, pas d’infection)
quel est le ttt du syndrome hépatorénale?
Ttt : cause + expansion volémique + vasoconstricteurs
quelles est la PEC spécifique d'une cirrhose alcoolique?
- OH : arret alcool, si pas de CI infectieuse corticothérapie (prednisolol 40mg/j 4 semaines)
quelle est la PEC spécifique d'une cirrose par hépatite chronique B?
- Hépatite B chronique : ttt antiviral
quelle est la PEC spécifique d'une cirrhose pas Hépatite chronique C?
- Hépatite C chronique : ttt antiviral de ref (interféron pegulé + ribavirine) peu efficace si cirrhose et mal toléré, arrêt de la consommation OH est indispensable
quelle est la PEC spécifique d'une cirrhose par stéatohépatite non alcoolique?
- Stéatohépatite non alcoolique : contrôle de la surcharge pondérale, du diabète et dyslipidémie)
quelle est la PEC spécifique d'une cirrhose biliaire primitive?
- Cirrhose biliaire primitive : acide urso-désoxycholique permet de ralentir l’évolution
quelle est la PEC spécifique d'une cirrhose par hépatite auto-immune?
- Hépatite auto-immune : association corticoïdes et azathioprine lorsque maladie est active
quelle est la PEC spéfifique d'une cirrhose par hémocromatose?
- Hémochromatose : déplétion en fer par saignées
quelle est la PEC spécifique d'une cirrhose par Syndrome de Budd-Chiari?
- Sd de Budd-Chiari : ttt anticoagulants
quelle es tla PEC spécifique d'une cirrhose dans le cardre d'une maladie de Wilson?
- M. de Wilson : chélateur de cuivre ( D-pénicillamine)
quelles sont les mesures asocoées à une ponction évacuatrice d'ascite?
- Ponction évacuatrice avec expansion volémique au-delà de 5L : 500ml de colloïdes par 2L + albumine hummaine 14g pour 2L au-delà des 5L
quel est le ttt d'une pousée d'ascite?
- Pousée : régime désodé (2/3g de sel/j) + diurétiques
§ Spiroaldactone 75-300mg/j
§ Furosémide 40-120mg/j
Hypo/hyperK, gynécomastie, hypoNa, I rénale fonctionnelle=> iono sanguis tous les 15 jours
Diminution jusqu’à arrêt mais conservation du régime
