Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK): Klinik
Chronische peripher arterielle Verschlusskrankheit (PAVK): Klinik (Vorlesung Prof. Dr. Daniel Staub, Chefarzt Klinik Angiologie)
Chronische peripher arterielle Verschlusskrankheit (PAVK): Klinik (Vorlesung Prof. Dr. Daniel Staub, Chefarzt Klinik Angiologie)
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Cartes-fiches
An welchen Prädilektionsstellen trit die PAVK häufig auf?
- untere Extremität, insbesondere Femoro-popliteal
An welchen Stellen kommt die PAVK zwar vor aber mit geringerer Häufigkeit?
- obere Extremität
- Aorto-iliacal
- Unterschenkel
Was sind die Folgen einer PAVK?
1. Beeinträchtigung der Funktion: Claudicatio intermittens
2. Gewebsuntergang: Nekrose und/oder Gangrän
3. Schmerzen
Welche klinischen Stadien gibt es zur Einteilung der PAVK und wie sind diese definiert?
Wichtigere Einteilung nach Fontaine:
Grad I: asymptomatisch
Grad IIa: Claudicatio intermittens mit einer Gehstrecke über 200m
Grad IIb: Claudicatio intermittens mit einer Gehstecke unter 200m
Grad III: ischämischer Ruheschmerz
Grad IV: Ulkus, Nekrose und/oder Gangrän
weniger wichtige Einteilung nach Rutherford:
Kategorie 0 (Grad 0): asymptomatisch
Kategorie 1 (Grad I): leichte Claudicatio intermittens
Kategorie 2 (Grad I): mässige Caudicatio intermittens
Kategorie 3 (Grad I): schwere Cladicatio intermittens
Kategorie 4 (Grad II): ischämischer Ruheschmerz
Kategorie 5 (Grad III): kleinflächige Nekrose
Kategorie 6 (Grad III): grossflächige Nekrose
Wie kann ungefähr abgeschätzt werden, ob ein Patient 200m gehen kann, bis er stehen bleiben muss?
Als hilfreiche Faustregel ist, wenn der Patient beim täglichen Leben nicht eingeschränkt wird, kann man davon ausgehen, dass er noch 200m gehen kann.
Wie kann die Zunahme der PAVK-Prävalenz von 2000 bis 2010 (weltweit) um 23.5% erklärt werden.
Eine wichtige Erklärung dafür ist die Alterszunahme, denn die Prävalenz der PAVK ist bei höherem Alter auch häufiger.
Wie entwickelt sich eine PAVK Stadium I bis IIb in den nächten 5 Jahren? (mehrere Wege sind aufzuzeigen)
75% -- stabilisieren sich oder werden sogar besser
25% -- verschlechtern sich
davon werden sogar 5-10% kritisch d.h. erreichen Grad III oder IV.
Wie wirkt sich eine PAVK (Grad I bis IIb) in 5 Jahren auf das Auftreten von kardiovaskulären Ereignisen aus?
50-60% kein kardiovaskuläres Ereignis
10-20% nicht-fatales kardiovaskuläre Ereignis
30% Sterben, mehrheitlich an einem kardiovaskulären Ereignis
Wie ist der Verlauf einer PAVK Grad III oder IV im nächsten Jahr im Bezug auf Amputation und Tod?
50% -- leben ohne Amputation
25% -- leben mit Amputation
25% -- sind gestorben, meistens durch ein kardiovaskuläres Ereignis
Welches sind die Risikofaktoren für eine PAVK und welches sind die einflussreichsten davon?
- Alter
- Männliches Geschlecht
- Hypertonie
- Diabetes --> wichtig!!
- Raucher --> wichtig!!
- Ex-Raucher --> wichtig!!
- Hypercholesterinämie
- Hypertriglycerinämie
- CRP
- KHK oder Stroke in der Anamnese
Welche Folgen (eingeteilt nach Organsystemen) werden durch eine PAVK ausgelöst (auf zellulärer Ebene und Ebene von ganzen Geweben)?
Folgen auf die Gefässwand:
- Die Gefässstenose verursacht eine turbulente Strömung mit Druckabfall über der Stenose --> dieser Verursacht eine Endotheliale Dysfunktion.
Blut:
- Durch die Verminderte Flusserhöhung bei Belastung aufgrund der Stenose verändert sich die Zusammensetzung des Blutes in folgender Weise:
- Tieferer Blutdruck nach der Stenose (führt bei einer PAVK in der unteren Extremität zu einem erniedrigten Arm-Bein-Index)
- Das Sauerstoffangebot reicht nich für den Verbrauch (das führt im Gewebe zu einer ineffizienten Oxidation) --> hohen oxidativer Stress (was sich wirderum negativ auf das Endothel auswirkt und die endotheliale Dysfunktion begünstigt)
- Durch die Gebewshypoxie betreibt die Muskulatur bei Belastung sofort anaerobe ATP-Gewinnung in Form der Glykolyse. --> Es sammelt sich Laktat an und es kommt zur Azidose.
- Es werden freie Sauerstoffradikale frei
- akkumulation von Acylcarnitinen
Muskulatur:
- Durch den fehlenden Sauerstoff kommt es zur Veränderung der mitochondrialen Funktion und zur negativen Beeinflussung des Elektronentransportes (betrifft vermutlich auch die Funktion der Mitochondrien)
- Der Sauerstoffmangel und die Ansamlung der schädlichen Metaboliten führt zur Muskelfaserdegeneration. Diese Muskelfaserdegeneration äussert sich folgendermassen:
- Vermehrt Typ II-Fasern (fast-twich-fibres)
- Vermindert Typ I-Fasern (slow-twich-fibres, d.h. Ausdauerfasern) ausgelöst durch die Hypoxie und die Inaktivität.
- Denervation der Muskelfasern
- Bei schwerer PAVK kommt es auch zur Muskelfasernekrose
Haut:
- Wird der kritische Perfusionsdruck von 50mmHg unterschritten, kommt es zur Nekrose und/oder Gangrän. Die Haut (inlusive Subctis) liegt am weitesten peripher und ist daher als erstes von einer Nekrotisierung betroffen.
Nerven:
- Denervaion de Muskelfasern.
Warum ist die Verschiebung von Typ I zu Typ II Muskelfasern bei einer PAVK kontrapdoduktiv?
Weil die bei der PAVK vermehrt gebildeten schnellen Typ II Fasern mehr Sauerstoff benötign als die Typ I Fasern (Denn de Typ I Fasern haben mehr Kapillare und damit eine bessere Sauerstoffausnutzung). Damit verschlimmert sich die Situation der Hypoxie weiter.
Was sind die Folgen der PAVK, welche als solche direkt vom Patient wahrgenommen werden?
Klinik:
- Eingeschränkt Gehfäigkeit/Mobilität
- Ischämischer Schmerz
- ev. Amputation und damit verbundene Pflegebedürftigkeit
Psychosoziale Belastungen:
- verminderte Lebensqualität
- Pflegebedürftgkeit
- soziale Desintegration
An welche Ursachen oder wenigstens Komorbiditäten muss von der Seite des Arztes beim Vorliegen einer PAVK gedacht werden?
- Ungenügndes kardiovaskuläres Training
- Inaktivität des Patienten
- Verschlechterter Metabolismus (Blutfettwerte, Diabetes...)
- PAVK gilt als Indiktor für hohe kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.
Welche Schritte sind vom Arzt zu unternehmen, um von der Konsultation zur Therapieplanung einer PAVK zu kommt?
- Anamnese, um den Verdacht auf eine PAVK überhaupt zu fassen.
- klinische Untersuchung, um den Verdacht einer PAVK zu erhärten.
- Diagnostizierung und Gradierung per Doppler oder Oszillograpie
- Per Duplex oder Arteriographie kann die Lokalisation und er Stenosegrad bestimmt werden, welcher für die Therapieplanung entscheident ist.
Welche Aussagen in der Anamnese geben Hinweise auf das Vorliegen einer PAVK?
- Claudicatio intermittens (Schmerzen in den Beinen beim laufen, diese gehen, wenn der Patient Pause macht und stehen bleibt wieder weg)
- Schmerzen in den Beinen bei Nacht, diese werden besser oder gehen sogar weg wenn man den Fuss/das Bein aus dem Bett nach untern hängen lässt.
Was muss man in der Anamnese erfragen, wenn man den Verdacht auf eine PAVK hat? Und welche Antworten passen zu einer PAVK?
Schmerzanamnese:
- Hat der Patient Schmerzen? --> Ja
- Wo hat der Patient Schmerzen --> meistens ist eine PAVK an der unteren Extremität femoro-popliteal, da bemerkt der Patient den Schmerz am Unterschenkel.
- Wann tretten die Schmerzen auf?
- In Ruhe? --> Da handelt es sich schon um ein für das Stadium III typischen Ruheschmerz.
- Beim hinauf oder hinab gehen? --> Schmerzen insbesondere beim Bergabgehen spricht eher für eine durch Verengung des Spinalkanals bedinngte Claudicatio spinalis.
- Beim gehen? --> Das Auftreten vom Schmerz bei Belastung wie gehen ist typisch für eine PAVK.
- Wie weit kann der Patient gehen? --> Weiter als 200m heisst Grad IIa, weniger als 200m gilt als Grad IIb.
- Beim liegen in der Nacht? --> Da beim liegen die Beine horizontal sind, nimmt der Perfusionsfruck ab und es kommt zu einer Minderdurchblutung der Extremität durch eine PAVK, der Patient bemerkt den ischämischer Schmerz.
- Was hilft bei den Schmerzen?
- stehen bleiben? --> Bei einer PAVK werden die Schmerzen besser, wenn man stehen bleibt.
- Wie lange muss der Patient stehen bleiben, bis die Schmerzen wieder verschwinden? --> Bei einer veskulären Ursache gehen die Schmerzen nach ca. 3-5min Pause wieder weg.
- Bein aus dem Bett hängen lassen? --> Durch das Hängenlassen der Beine werden die Schmerzen im Liegen bei PAVK besser, den dadurch ist der Fuss wieder tiefer, es kommt zur Steigerung des Perfusionsdruckes und die Perfusion reicht wieder.
- Reicht es, wenn man stehen bleibt, um die Schmerzen zu bessern? --> Die Besserung beim Stehen ist typisch für eine PAVK, muss sich der Patient hinsetzen, nach vorne beugen oder die Füsse hochlagern spricht dies für eine andere Genese der Schmerzen.
- Seit wann hat der Patient diese Schmerzen?
- Haben sich die Schmerzen im Verlauf verschlimmert?
- Hat der Patient Läsionen? --> Läsionen sprechen für eine PAVK Grad IV
Risikofaktoren?
- Typ. Risikofaktoren wie Hypertonei, Diabetes, positive Familienanamnese, Rauchen, Hyperlipidämie
- Andere kariovaskuläre Manifestationen als
- KHK (chronisch, akut, vergangen)
- Stroke oder TIA
Wie äussert sich typischerweise eine Claudicatio intermittens einer PAVK in Abgenzung zur Claudicatio spinalis oder venosa?
Bei einer Verstopfung der Arterien reicht das Stehenbleiben bereits aus um zu einer Besserung der Schmerzen zu führen. (Daher nennt sich diese Erkrankung auch Schaufensterkrankheit, da die Patienten immer wieder stehen bleiben müssen).
Wie äussert sich eine Claudication spinalis welche durch eine Verengung im Spinalkanal bedinngt ist typischerweise?
Diese Schmerzen gehen meistens nicht weg, wenn man nur stehten beibt. Diese Patienten müssen sich für eine Besserung der Schmerzen hinsetzen oder nach vorne beugen, um mehr Platz in Spinalkanal zu schaffen.
Typischerweise tretten diese Schmerzen auch eher beim Bergabgehen auf, da in dieser Posiotion der Spinalkanal zusätzlich verengt wird
Wie äussert sich eine Claudicatio venosa, die durch eine Störung des venösen Rückflusses (Wie eine Thrombose) bedinngt ist typischerseise?
Diese Schmerzen werden durch einfaches Stehenbleiben nicht besser. Der Patien muss sich für eine Besserung hinlegen und die Beine hochlegen.
Worauf ist bei der Inspektion zu achten, wenn man den Verdacht einer akuten PAVK hat und was spricht dabei für eine PAVK?
Die Farbe beider Füsse miteinander vergleichen --> bei einer akuten PAVK kommt in das betroffene Bein zu wenig Blut und dadurch wird dieses Bein bleich. Das gesunde Bein ist also eher rot, das von einer akuten PAVK beroffene Bein ist weiss!!
Worauf ist bei der Inspektion zu achten, wenn man den Verdacht auf eine chronische PAVK hat und welche Zeichen sind bei einer PAVK anzutreffen?
Die Farbe der Füsse wird beurteilt und miteinander verglichen:
- der betroffene Fuss ist gerötet, weil die Gefässe maximal dilatiert sind, um trotz der Stenose genügend Blut in die Extremität zu bekommen.
Die Haut der Beine und Füsse wird beurteilt und Seitenvergleichend beurteilt:
- bei einer PAVK ist Pergamenthaut zu finden --> die Venen sind gut sichtbar.
- Am betroffenen Fuss/Bein gibt es meistens keine Haare und keine Haaranhangsdrüsen mehr.
- Von der Stenose in den Beinarterien lösen sich immer wieder kleine Stückchen oder Gerinsel ab und werden weiter in die Peripherie getragen. Dort bleiben sie in den Kapilaren der Füsse hängen und bilden Embolien, welche als solche an den Füssen oder der Fusssohle zu sehen sind. --> Beurteilung der Fusssohlen!!!!!:
Gibt es Läsionen, Nekrosen oder Gangräen an den Füssen:
- Nekrosen und Gangräen sind ein Zeichen für eine PAVK Grad IV --> Zehenzwischenräume nicht vergessen!
- Schlecht heilende Wunden können bei PAVK ebenfalls vorkommen, den durch die Minderperfusion fehlen lokal die nötigen Stoffen zur Regeneration.
Was sollte man bei der Palpation durchführen beim Verdacht auf eine PAVK und welche Ergebnisse sind für eine PAVK typisch?
Die Temperatur seitenvergleichend beurteilen (am besten beurteilt man die Temperatur mit dem Handrücken):
- Der Fuss, welcher von einer PAVK betroffen ist, ist kälter als der gesunde Fuss.
Die Temperatur im Verlauf einer Extremität beurteilen (am besten beurteilt man die Temperatur mit dem Handrücken):
- Bei einer PAVK ist das Bein oberhalb der Stenose normal temeriert (oder vielleicht, das könnte ich mir vorstellen, etwas überwarmt) unterhalb der Stenose kommt es zu einer kühleren Extremität weil die Durchblutug vermindert ist --> D.h. an der ungefähren Stelle der Stenose findet man eine Stufenbildung der Temperatur.
Folgende Pulse sollte man palpieren und beurteilen:
A. carotis
Aorta abdominalis
A. femoralis communis
A. poplitea
A. dorsalis Pedis
A. tibialis posterior
- Bei einer PAVK kann es vorkommen, dass man ab einer bestimmten Höhe (unterhalb der Stenose) keinen Plus mehr fühlen kann.
Bei einem Verdacht auf eine PAVK, was sollte bei der Auskultation untersucht werden und welche zeichen sind bei einer PAVK zu erwarten?
Man sollte die Gefässe folgendermassen Auskultieren:
A. carotis
(A. subclavia)
(a. brachialis)
Aorta abdominalis
(A. mesenterica sup./inf.)
(A. renalis)
Von der Aorta abdominalis bis zur A. poplitea sollte die gesamte Gefässachse (beide Seiten) in kleinen Schritten auskultiert werden.
Diese Auskultation wird in Ruhe und nach Belastung durchgeführt.
- Ist ein Geräusch zu erkennen so ist dies ein Zeichen der Stenose und spricht klar für eine PAVK. Dabei gilt
- Je höher frequnez das Stömungsgeräusch desto höhergradig ist die Stenose
- Je länger das Geräusch in die Diastole reicht, desto höhergradiger ist die Stenose
Welcher Test eignet sich besonders gut für den Nachweiss einer PAVK bzw. zur Beurteilung der Reservekapazität der Haut am Übergang von StadiumII zu III? Und wie funktioniert dieser Test?
Ratschow'sche Lageerungsprobe:
Durchführung: Der Patient soll auf den Rücken liegen und die Beine in die Höhe strecken (je nach dem muss der Patient dabei unterstützt weren). Dies soll, wenn der Patient es kann durch kreisenlassen der Füsse unterstützt werden. Diese Stellung und Bewegung soll er für 2 Minuten beibehalten (kann auch etwas früher abgebrochen werden, wenn die Füsse gut abgeblasst sind). Anschliessend setzt sich der Patient wieder hin und lässt die Füsse baumeln. Der Untersucher beobachtet die Füsse...
Welcher Test kann man gut gebrauchen um die Reservekapazität der Haut abzuschätzen? Wie sieht dieser Test aus, wenn keine Pathologie besteht?
Ratschow'sche Lagerungsprobe:
Normaler Verlauf:
Nach 5sec --> diffuse Rötung des Fusses
Nach 10sec --> die Venenfüllung kann beobachtet werden
Mit welchem Test kann man die Reservekapazität der Haut bei einer PAVK zwischen Stadium II und III abschätzen oder eine PAVK vermuten? Und wie stellt siche eine PAVK in diesem Test dar?
Ratschow'sche Lagerunsprobe
Bei einer PAVK:
Nach 5sec --> immer noch ein blasser Fuss
Nach 10sec --> die Rötung des Fusses tritt auf (ist damit verspätet), aber die Venen sind noch nicht gefüllt.
Nach 15 bis 20sec. --> Es folgt die Venenfüllung (ebenfalls verspätet)
