Chirurgische Therapie der PAVK
Chirurgische Therapie der PAVK (Vorlesung Dr. Mujagic, Oberarzt Gefässchirurgie)
Chirurgische Therapie der PAVK (Vorlesung Dr. Mujagic, Oberarzt Gefässchirurgie)
Was ist die Bedeutung von Bypass in allgemeinen.
Bypass heisst soviel wie Umgehungskreislauf
Was sind die Indikation zu einer Bypass-Operation bei einer PAVK?
- Kritische Ischämie
- PAVK Stadium IV
- Langstreckige aorto-iliacale Verschlüsse
- (komplizierte PAVK auch im Stadium I oder II)
Welche Voraussetzungen muss ein Patient mirbringen um für eine Bypass-Operation geeigent zu sein?
- Patient muss operabel sein
- Der Blutfluss vor der Stenose muss ungehindert sein (Unbehinderter Inflow)
- Der Ausstrom nach der Stenose, darf keine weiteren Stenosen haben (Genügender Outflow)
- Es muss ein geeigneter Bypass vorhanden sein
Welche Lokalisationen von Stenosen werden eher durch einen Bypass behoben?
1. Femoro-popliteal
2. Iliaco-femoral
3. aorto-femoral
4. Femoro-crural (seltener!)
Was kann man als Bypass benutzen?
Venen:
- V. saphena magna
- V. saphena parva
- Armvenen
- V. femoralis
Kunstsoff:
- PTFE (Teflon)
- Dacron
Was sind die Nachteile von Kunststoff-Bypassen?
Die Kunstsoff-Bypasse sind schlecher haltbar!
Die Kunstsoff-Bypasse haben ein grösseres Verschlussrisiko als Venen-Bypasse.
Wieso ist die Verwendung der V. saphena parva selten als Bypass geeignet?
Die V. saphena parva ist oft
- zu klein oder
- erfüllt die Qualitätsbestimmungen nicht
Welche Probeme bestehen bei der Verwendung der V. femoralis als Bypass?
Die V. femoralis erhöht die postoperative Morbidität.
Welche Nachteile bringt die Verwendung von Venen als Bypassen?
Um die Vene zu gewinnen sind grosse Schnitte nötig.
Wird eine Vene als Bypass für eine stenosierte Arterie verwendet muss man die Venenklappen ausschalten, weil sonst das Blut durch die Klappen blockiert wird. Wie kann man diese Venenklappen ausschalten?
1. Vene umdrehen: so fliesst das Blut in Fliesrichtung der Venen und die Klappen bleiben immer geöffnet.
- Grenze: Wenn die Vene an ihrem distalen Ende zu klein ist um an das proximale Ende der Arterie zu passen oder das proximale Ende der Vene zugoss für das distale Ende der Arterie muss man auf Variante 2 zurückgreifen.
2. Valvulotomie: Die Venenklappen der Vene werden manuell zerstört.
Wie wird eine Valvulotomie durchgeführt?
1. Das Valvulotom wird vom distalen Ende her in die Vene eingeführt.
2.Das Angioskop wird von der proximalen Seite her in die Vene eingeführt
- Es ist absolut wichtig eine Valvulotomie nur unter Sicht durchzuführen, da sich ein Venenabgang und eine Venenklappe über das Valvulotom gleich anfühlt. (Wir einen Venenseitenast abgerissen kann er nicht merh verschlossen werden und die Vene hat Löcher)
3. Mit der Spitze des Valvulotoms wird nun über das Angioskop beobachtet jede Veneklappe einzeln zerrissen.
4. Diese Vene hat nun keine funktionsfähigen Klappen mehr und kann auch in normaler Richtung als Arterie verwendet werden.
Wie wird eine Valvulotomie durchgeführt?
1. Das Valvulotom wird vom distalen Ende her in die Vene eingeführt.
2.Das Angioskop wird von der proximalen Seite her in die Vene eingeführt
- Es ist absolut wichtig eine Valvulotomie nur unter Sicht durchzuführen, da sich ein Venenabgang und eine Venenklappe über das Valvulotom gleich anfühlt. (Wir einen Venenseitenast abgerissen kann er nicht merh verschlossen werden und die Vene hat Löcher)
3. Mit der Spitze des Valvulotoms wird nun über das Angioskop beobachtet jede Veneklappe einzeln zerrissen.
4. Diese Vene hat nun keine funktionsfähigen Klappen mehr und kann auch in normaler Richtung als Arterie verwendet werden.
Worum handelt es sich bei diesem Instrument?
Um ein Valvulotom!
Wie kann man die proximale Anastomose am besten gestalten?
- Welche Anordnung?
- Welche Naht?
- Welcher Faden?
Anordnung:
Bei der proximalen Anastomose wählt man im allgemeinen eine End-zu-Seit Anordnung. D.h. in die stenosierte Arterie (oberhalb der Stenose) wird ein Schmitt gemacht. Die Vene (oder der Kunstbypass) wird schräg angeschnitten und über diesem Schlitz an der Seite der Arterie angenäht.
Naht: fortlaufende Naht
Faden: Prolene 6-0 oder 7-0
Wie ist der grobe Ablauf einer Bypass-Operation?
1. Bypass-Gewinnung (wenn eine Vene als Bypass gewählt wurde)
- Vene entnehmen
- Vene drehen oder Valvulotomie
2. Bypass für die proximale Anastomose vorbereiten (z.B. zuschneiden, damit die Vene leicht abgeschrägt ist)
3. proximale Anastomose
4. Bypass plazieren
5. distal Anastomose
6. Zunähen
Wie wird der Bypass am richtigen Ort plaziert?
Zuerst wird eine Stange eingeführt. Dann wird die Vene durch diese Stange gezogen und liegt dann am richtigen Ort. Zum Schluss wird die Stange wieder entfernt.
Der Vorteil der Einlage des Bypasses mittels Stange ist, das die unflexible Stange auch von oben oder unten her eingeführt werden kann, wenn nicht die ganze Stecke des Bypasses eröffnet ist.
Wie wird die distale Anastomose angefertigt?
Man Beginnt bei der distalen Anastomose sogenannt à distance d.h. es wird zuerst ein Teil genäht. Dann übeprüft ob es funktioniert und erst dann voll angenäht.
Was versteht man unter der Patency Rate?
Die Patency Rate besagt wie lange ein Bypass offen bleibt.
Welche Einteilungen gibt es in der Patency Rate?
primäre Patency Rate: Wie lange ist der Bypass ohne irgendwelche Interventionen ununterbrochen offen.
primär assistierte Patency Rate: Wie lange ist ein Bypass offen, wenn prophylaktische Eingriffe unternommen werden, um den Bypass offen zuhalten.
sekundäre Patency Rate: Wie lange fliesst noch Blut im Bypass, auch wenn es zu Wiedereröffnungs-Operationen nach Verschluss gekommen ist.
Welche Parameter interessieren um eine Bypass-Operation zu beurteilen oder mit anderen Verfahren zu vergleichen?
- Patency Rate
- Limb salvage (Wie lange kann das Bein vor Amputation gerettet werden)
- Mortalität
Welche Vene verwendet man bei einer Bypass-Operation einer PAVK die suprainguinal gelegen ist?
Suprainguinal werden standardmässig keine Venen verwendet sonder Kunststoffbypasse, da es keine passende Vene gibt und es mit Kunstsoff viel einfacher geht.
Wie ist die 5-jahres Patency Rate (primär und primär assistiert) für einen infrainguinalen (femoro-poplitealen) Venen-Bypass?
primäre Patency Rate: 60%
primär assistierte Patency Rate: 80%
Wie ist die 5-jahres primär assistierte Patency Rate für einen Cruralen Venen-Bypass?
65%
Welche möglichen Komplikationen gibt es bei einer Bypass-Operation?
- Infektionen
- Hämatom (dieses Risiko ist sher hoch, da bei voller Antikoagulation operiert werden muss)
- Lymphfistel inguinal (Da beim freilegen die Lymphgefässe kaputt gehen)
- Beinschwellung
- Bypassverschluss (Zum einen kann sich der Bypass selber verschliessen und zum andern können sich Embolien vom Bypass lösen und etwas peripherere Gefässe, die auch schon angeschlagen sind verschliessen, derartige Verschlüsse führen oft zur Amputation)
Welche Faktoren beeinflussen die Patency Rate?
- Venen haben eine bedeutend bessere Patency Rate als die Kunststoff-Prothesen.
- Der Venentyp oder der Prothesentyp spiet wiederum in sich keine Polle für die Patency Rate.
- Je mehr Venen für den Bypass verwendet werden müssen, desto höher das Verschlussrisiko, da bei jeder Naht um 2 Venen zu verbinden das Risiko einer verschliessenden Hyperplasie besteht
- Gewisse Lakalisationen sind langlebiger als andere:
- suprainguinale Bypasse bleiben länger offen als infrainguinale, da die suprainguinalen kürzer sind und kein Gelenk überqueren müssen
- Femoro-suprainguinale bleiben entsprechend auch länger offen als Femoro-infragenikulare Bypasse, da auch diese kein Gelenk überwienden müssen.
- Femore-infragenikulare Bypasse haben eine höhere Patency Rate als Femoro-crurale Bypasse
- --> je länger und über ein Gelenk desto schneller verschliessen sich die Bypasse, so das die infra... den supra... im Bezug auf die Patency Rate unterlegen sind.
Welche Nachuntersuchungen haben auf eine Bypass-Operation zu folgen.
- Es folgt eine Duplessonographie zu folgenden Zeiten:
- Vor Spitalaustritt
- 6 Wochen nach OP
- 3,6,12 und 18 Monate nach OP
- Nachkontrollen des Bypasses sind ein lebenlang nötig, um Stensen rechzeitig zu finden, den auch bei einem Bypass kann es wirder zur PAVK kommen, dann steigt aber das Amputationsrisiko bedeutend.
Welche operativen Therapieformen können zur Behandlung der PAVK angewendet werden?
- Bypass-Operation
- Endarterektomie
- Amputation
Welche Indikationen gibt es zur Endarterektomie bei PAVK?
- Kurzstreckige Stenosen/Verschlüsse
- häufig bei Femoralisbiforkation
- manchmal bei Carotisgabel
- Unabhängig vom Stadium, weil die Endarterektomie im Gegensatz zum Bypass länger hält und praktisch keine neuen Verschlüsse bildet.
Wie verläuft eine Endarterektomie?
1. Das von der Stenose betroffene Gefäss wird geöffnet.
2. Das stenosierende Aterom wird so zu sagen heraus geschällt. Dabei bleit im Normalfall nur noch die Adventitia der Gefässwand übrig. In seltenen Fällen kann auch noch ein Teil der Media erhalten bleiben.
3. Der Übergang zwischen dem heraus geschällten Aterom und der noch intakten Gefässwand kann zu einer Stufenbildung gühren. In diesm Fall wird die Intima angehebt (was auch immer das bedeuten soll, ev. das man die Intima des intakten Gefässes abschrägt).
4. Nun muss die Arterie wieder verschlossen werden. Um bei zunähen den Umfang nicht zu verkleinern, wird ein sog. Patsch auf da Gefäss genäht. Dieser Patsch kann aus einer Vene, aus Rinderperikard oder aus Kunststoff sein.
Welche Abklärungen sind für die Planung einer Amputationsoperation von Wichtigkeit?
1. Angiologische Abklärung mit folgender Fragestellungen
- Reicht die Durchblutung zur Heilung des Stumpfes?
- Ist um eine genügende Durchblutung des Stumpfes mit Heilung der Wunde zu erreichen eine vorhärige Revaskularisation (PTA, Bypass) proximaler Gefässe nötig?
- -----> Keine Amputation ohne Angiologische Abklärung!!!!
2. Wie weit oben muss/darf man amputieren
- Wird der Patient durch eine proximalere Amputation mehr beeinträchtigt?
- Ist der Patient nur aufgrund der PAVK gehunfähig oder gibt es weitere Pathologien, welche das gehen verhindern, welche mit einer distaleren Amputation nicht zu mehr Mobilität führen?
- Kontrakturen (Amputation oberhalb der Kontraktur)
Wie wird die Amputationshöhe definiert?
Prinzipiell gilt: So distal wir möglich!!! d.h. auch, dass man zuerst möglichst distal versucht, und wenn es nicht geklappt hat, kann man immer noch weiter amputieren (Salami-Technik).
ABER in folgenden Fällen ist eine proximalere Amputation zu begünstigen...
- Wenn das angiologische Konsill vorraus sagt, das die Amputationswunde wegen schlechter Durchblutug nicht heilen wird, so ist eine proximalere Amputation mit bessere Durchblutung zu wählen.
- Wenn durch eine distalere Amputation keine Mobilitätsverbesserung erreicht werden kann. Unter diesen Umständen kann man sich die besseren Heilungschancen der proximaleren Amputation zu nutzen machen.
- Bei Kontrakturen in Gelenken wird proximal des Gelenkes amputiert, da die Kontrakturen oberhalb des Stumpfes zu Stumpfproblemen führt.
- Bei zusätzlicher Pathologie welche den Patienten gehunfähig machen wird ebenfalls proximaler operiert, da der Patient damit nicht schlechter mobil wird aber die Heilungschance sich erheblich verbessern.
Was ist bei der Amputationsplanung von trockenen Gangrän (schwarzer Zehe oder so) zu beachten?
Die Gefahr der Septis wird überschätzt
--> Eine trockene Gangrän (schwarzer Zehe) ist besser als eine schlecht heilende Amputation, weil die Druchblutung mangelhaft ist.
Wie ist das operative Vorgehen bei Abszessen der Füsse oder Plantarphlegmine auf der Grundlage einer PAVK?
Dabei handelt es sich, aufgrund der Gefahr einer Sepsis um eine Notfallsituation, die sofortige operative Versogung in Form einer Amputation braucht.
Wie ist die therapeutische Vorgehensweise bei vorliegen von Zellulitis auf einer PAVK?
Bei der Zellulitis handelt es sich um eine Infektion der Subcutis mit Bakterien.
--> daher ist vor der Amputation eine präoperative Antibiothika-Therapie indiziirt um die Gefahr der Sepsis zu beschränken.
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Was ist die Bedeutung von Bypass in allgemeinen.
Bypass heisst soviel wie Umgehungskreislauf
Was sind die Indikation zu einer Bypass-Operation bei einer PAVK?
- Kritische Ischämie
- PAVK Stadium IV
- Langstreckige aorto-iliacale Verschlüsse
- (komplizierte PAVK auch im Stadium I oder II)
Welche Voraussetzungen muss ein Patient mirbringen um für eine Bypass-Operation geeigent zu sein?
- Patient muss operabel sein
- Der Blutfluss vor der Stenose muss ungehindert sein (Unbehinderter Inflow)
- Der Ausstrom nach der Stenose, darf keine weiteren Stenosen haben (Genügender Outflow)
- Es muss ein geeigneter Bypass vorhanden sein
Welche Lokalisationen von Stenosen werden eher durch einen Bypass behoben?
1. Femoro-popliteal
2. Iliaco-femoral
3. aorto-femoral
4. Femoro-crural (seltener!)
Was kann man als Bypass benutzen?
Venen:
- V. saphena magna
- V. saphena parva
- Armvenen
- V. femoralis
Kunstsoff:
- PTFE (Teflon)
- Dacron
Was sind die Nachteile von Kunststoff-Bypassen?
Die Kunstsoff-Bypasse sind schlecher haltbar!
Die Kunstsoff-Bypasse haben ein grösseres Verschlussrisiko als Venen-Bypasse.
Wieso ist die Verwendung der V. saphena parva selten als Bypass geeignet?
Die V. saphena parva ist oft
- zu klein oder
- erfüllt die Qualitätsbestimmungen nicht
Welche Probeme bestehen bei der Verwendung der V. femoralis als Bypass?
Die V. femoralis erhöht die postoperative Morbidität.
Welche Nachteile bringt die Verwendung von Venen als Bypassen?
Um die Vene zu gewinnen sind grosse Schnitte nötig.
Wird eine Vene als Bypass für eine stenosierte Arterie verwendet muss man die Venenklappen ausschalten, weil sonst das Blut durch die Klappen blockiert wird. Wie kann man diese Venenklappen ausschalten?
1. Vene umdrehen: so fliesst das Blut in Fliesrichtung der Venen und die Klappen bleiben immer geöffnet.
- Grenze: Wenn die Vene an ihrem distalen Ende zu klein ist um an das proximale Ende der Arterie zu passen oder das proximale Ende der Vene zugoss für das distale Ende der Arterie muss man auf Variante 2 zurückgreifen.
2. Valvulotomie: Die Venenklappen der Vene werden manuell zerstört.
Wie wird eine Valvulotomie durchgeführt?
1. Das Valvulotom wird vom distalen Ende her in die Vene eingeführt.
2.Das Angioskop wird von der proximalen Seite her in die Vene eingeführt
- Es ist absolut wichtig eine Valvulotomie nur unter Sicht durchzuführen, da sich ein Venenabgang und eine Venenklappe über das Valvulotom gleich anfühlt. (Wir einen Venenseitenast abgerissen kann er nicht merh verschlossen werden und die Vene hat Löcher)
3. Mit der Spitze des Valvulotoms wird nun über das Angioskop beobachtet jede Veneklappe einzeln zerrissen.
4. Diese Vene hat nun keine funktionsfähigen Klappen mehr und kann auch in normaler Richtung als Arterie verwendet werden.
Wie wird eine Valvulotomie durchgeführt?
1. Das Valvulotom wird vom distalen Ende her in die Vene eingeführt.
2.Das Angioskop wird von der proximalen Seite her in die Vene eingeführt
- Es ist absolut wichtig eine Valvulotomie nur unter Sicht durchzuführen, da sich ein Venenabgang und eine Venenklappe über das Valvulotom gleich anfühlt. (Wir einen Venenseitenast abgerissen kann er nicht merh verschlossen werden und die Vene hat Löcher)
3. Mit der Spitze des Valvulotoms wird nun über das Angioskop beobachtet jede Veneklappe einzeln zerrissen.
4. Diese Vene hat nun keine funktionsfähigen Klappen mehr und kann auch in normaler Richtung als Arterie verwendet werden.
Worum handelt es sich bei diesem Instrument?
Um ein Valvulotom!
Wie kann man die proximale Anastomose am besten gestalten?
- Welche Anordnung?
- Welche Naht?
- Welcher Faden?
Anordnung:
Bei der proximalen Anastomose wählt man im allgemeinen eine End-zu-Seit Anordnung. D.h. in die stenosierte Arterie (oberhalb der Stenose) wird ein Schmitt gemacht. Die Vene (oder der Kunstbypass) wird schräg angeschnitten und über diesem Schlitz an der Seite der Arterie angenäht.
Naht: fortlaufende Naht
Faden: Prolene 6-0 oder 7-0
Wie ist der grobe Ablauf einer Bypass-Operation?
1. Bypass-Gewinnung (wenn eine Vene als Bypass gewählt wurde)
- Vene entnehmen
- Vene drehen oder Valvulotomie
2. Bypass für die proximale Anastomose vorbereiten (z.B. zuschneiden, damit die Vene leicht abgeschrägt ist)
3. proximale Anastomose
4. Bypass plazieren
5. distal Anastomose
6. Zunähen
Wie wird der Bypass am richtigen Ort plaziert?
Zuerst wird eine Stange eingeführt. Dann wird die Vene durch diese Stange gezogen und liegt dann am richtigen Ort. Zum Schluss wird die Stange wieder entfernt.
Der Vorteil der Einlage des Bypasses mittels Stange ist, das die unflexible Stange auch von oben oder unten her eingeführt werden kann, wenn nicht die ganze Stecke des Bypasses eröffnet ist.
Wie wird die distale Anastomose angefertigt?
Man Beginnt bei der distalen Anastomose sogenannt à distance d.h. es wird zuerst ein Teil genäht. Dann übeprüft ob es funktioniert und erst dann voll angenäht.
Was versteht man unter der Patency Rate?
Die Patency Rate besagt wie lange ein Bypass offen bleibt.
Welche Einteilungen gibt es in der Patency Rate?
primäre Patency Rate: Wie lange ist der Bypass ohne irgendwelche Interventionen ununterbrochen offen.
primär assistierte Patency Rate: Wie lange ist ein Bypass offen, wenn prophylaktische Eingriffe unternommen werden, um den Bypass offen zuhalten.
sekundäre Patency Rate: Wie lange fliesst noch Blut im Bypass, auch wenn es zu Wiedereröffnungs-Operationen nach Verschluss gekommen ist.
Welche Parameter interessieren um eine Bypass-Operation zu beurteilen oder mit anderen Verfahren zu vergleichen?
- Patency Rate
- Limb salvage (Wie lange kann das Bein vor Amputation gerettet werden)
- Mortalität
Welche Vene verwendet man bei einer Bypass-Operation einer PAVK die suprainguinal gelegen ist?
Suprainguinal werden standardmässig keine Venen verwendet sonder Kunststoffbypasse, da es keine passende Vene gibt und es mit Kunstsoff viel einfacher geht.
Wie ist die 5-jahres Patency Rate (primär und primär assistiert) für einen infrainguinalen (femoro-poplitealen) Venen-Bypass?
primäre Patency Rate: 60%
primär assistierte Patency Rate: 80%
Wie ist die 5-jahres primär assistierte Patency Rate für einen Cruralen Venen-Bypass?
65%
Welche möglichen Komplikationen gibt es bei einer Bypass-Operation?
- Infektionen
- Hämatom (dieses Risiko ist sher hoch, da bei voller Antikoagulation operiert werden muss)
- Lymphfistel inguinal (Da beim freilegen die Lymphgefässe kaputt gehen)
- Beinschwellung
- Bypassverschluss (Zum einen kann sich der Bypass selber verschliessen und zum andern können sich Embolien vom Bypass lösen und etwas peripherere Gefässe, die auch schon angeschlagen sind verschliessen, derartige Verschlüsse führen oft zur Amputation)
Welche Faktoren beeinflussen die Patency Rate?
- Venen haben eine bedeutend bessere Patency Rate als die Kunststoff-Prothesen.
- Der Venentyp oder der Prothesentyp spiet wiederum in sich keine Polle für die Patency Rate.
- Je mehr Venen für den Bypass verwendet werden müssen, desto höher das Verschlussrisiko, da bei jeder Naht um 2 Venen zu verbinden das Risiko einer verschliessenden Hyperplasie besteht
- Gewisse Lakalisationen sind langlebiger als andere:
- suprainguinale Bypasse bleiben länger offen als infrainguinale, da die suprainguinalen kürzer sind und kein Gelenk überqueren müssen
- Femoro-suprainguinale bleiben entsprechend auch länger offen als Femoro-infragenikulare Bypasse, da auch diese kein Gelenk überwienden müssen.
- Femore-infragenikulare Bypasse haben eine höhere Patency Rate als Femoro-crurale Bypasse
- --> je länger und über ein Gelenk desto schneller verschliessen sich die Bypasse, so das die infra... den supra... im Bezug auf die Patency Rate unterlegen sind.
Welche Nachuntersuchungen haben auf eine Bypass-Operation zu folgen.
- Es folgt eine Duplessonographie zu folgenden Zeiten:
- Vor Spitalaustritt
- 6 Wochen nach OP
- 3,6,12 und 18 Monate nach OP
- Nachkontrollen des Bypasses sind ein lebenlang nötig, um Stensen rechzeitig zu finden, den auch bei einem Bypass kann es wirder zur PAVK kommen, dann steigt aber das Amputationsrisiko bedeutend.
Welche operativen Therapieformen können zur Behandlung der PAVK angewendet werden?
- Bypass-Operation
- Endarterektomie
- Amputation
Welche Indikationen gibt es zur Endarterektomie bei PAVK?
- Kurzstreckige Stenosen/Verschlüsse
- häufig bei Femoralisbiforkation
- manchmal bei Carotisgabel
- Unabhängig vom Stadium, weil die Endarterektomie im Gegensatz zum Bypass länger hält und praktisch keine neuen Verschlüsse bildet.
Wie verläuft eine Endarterektomie?
1. Das von der Stenose betroffene Gefäss wird geöffnet.
2. Das stenosierende Aterom wird so zu sagen heraus geschällt. Dabei bleit im Normalfall nur noch die Adventitia der Gefässwand übrig. In seltenen Fällen kann auch noch ein Teil der Media erhalten bleiben.
3. Der Übergang zwischen dem heraus geschällten Aterom und der noch intakten Gefässwand kann zu einer Stufenbildung gühren. In diesm Fall wird die Intima angehebt (was auch immer das bedeuten soll, ev. das man die Intima des intakten Gefässes abschrägt).
4. Nun muss die Arterie wieder verschlossen werden. Um bei zunähen den Umfang nicht zu verkleinern, wird ein sog. Patsch auf da Gefäss genäht. Dieser Patsch kann aus einer Vene, aus Rinderperikard oder aus Kunststoff sein.
Welche Abklärungen sind für die Planung einer Amputationsoperation von Wichtigkeit?
1. Angiologische Abklärung mit folgender Fragestellungen
- Reicht die Durchblutung zur Heilung des Stumpfes?
- Ist um eine genügende Durchblutung des Stumpfes mit Heilung der Wunde zu erreichen eine vorhärige Revaskularisation (PTA, Bypass) proximaler Gefässe nötig?
- -----> Keine Amputation ohne Angiologische Abklärung!!!!
2. Wie weit oben muss/darf man amputieren
- Wird der Patient durch eine proximalere Amputation mehr beeinträchtigt?
- Ist der Patient nur aufgrund der PAVK gehunfähig oder gibt es weitere Pathologien, welche das gehen verhindern, welche mit einer distaleren Amputation nicht zu mehr Mobilität führen?
- Kontrakturen (Amputation oberhalb der Kontraktur)
Wie wird die Amputationshöhe definiert?
Prinzipiell gilt: So distal wir möglich!!! d.h. auch, dass man zuerst möglichst distal versucht, und wenn es nicht geklappt hat, kann man immer noch weiter amputieren (Salami-Technik).
ABER in folgenden Fällen ist eine proximalere Amputation zu begünstigen...
- Wenn das angiologische Konsill vorraus sagt, das die Amputationswunde wegen schlechter Durchblutug nicht heilen wird, so ist eine proximalere Amputation mit bessere Durchblutung zu wählen.
- Wenn durch eine distalere Amputation keine Mobilitätsverbesserung erreicht werden kann. Unter diesen Umständen kann man sich die besseren Heilungschancen der proximaleren Amputation zu nutzen machen.
- Bei Kontrakturen in Gelenken wird proximal des Gelenkes amputiert, da die Kontrakturen oberhalb des Stumpfes zu Stumpfproblemen führt.
- Bei zusätzlicher Pathologie welche den Patienten gehunfähig machen wird ebenfalls proximaler operiert, da der Patient damit nicht schlechter mobil wird aber die Heilungschance sich erheblich verbessern.
Was ist bei der Amputationsplanung von trockenen Gangrän (schwarzer Zehe oder so) zu beachten?
Die Gefahr der Septis wird überschätzt
--> Eine trockene Gangrän (schwarzer Zehe) ist besser als eine schlecht heilende Amputation, weil die Druchblutung mangelhaft ist.
Wie ist das operative Vorgehen bei Abszessen der Füsse oder Plantarphlegmine auf der Grundlage einer PAVK?
Dabei handelt es sich, aufgrund der Gefahr einer Sepsis um eine Notfallsituation, die sofortige operative Versogung in Form einer Amputation braucht.
Wie ist die therapeutische Vorgehensweise bei vorliegen von Zellulitis auf einer PAVK?
Bei der Zellulitis handelt es sich um eine Infektion der Subcutis mit Bakterien.
--> daher ist vor der Amputation eine präoperative Antibiothika-Therapie indiziirt um die Gefahr der Sepsis zu beschränken.
