Chirurgie

Eine Exostose ist eine abgegrenzte Zubildung von kompakter Knochensubstanz (Compacta) nach außen.

Ursache: 

1. als hyperplastische Reaktion auf einen Reiz (Druck oder Zug) = Osteophyt

2. Gurartiger Tumor= Osteom

Therapie: Osteoplastik (Abmeßeln), wenn die Exostose zu Schmerzen beim Tragen einer Prothese führt.

Präprothetische Chirurgie

Chirurgische Verschliebelappen und gehört zu den Hautlappenplastiken. In der ZHK hauptsächilch bei der Lippenbändchen excision angewendet. Sie dient hauptsächlich der Umverteilung der Hautspannung (Straffes Lippenbändchen oder kontrahierten Narben)

Das Lippenband- Gewebe wird exzidiert und unter der Herstellung eines Zick-Zack-förmigen Verlaufs der Ränder wieder aufeinander vernäht. Die Länge der Narbe wird so vergrößert. Durch die unterschiedliche Laufrichtung der zick-zackigen Wundränder entsteht nur auf jeder Zick-Strecke eine Zugbelastung, während die Zack- Strecken entlastet wird. 

Die relative Kammerhöhung wird durch eine Vetibulumplastik erericht um die prothetische Basis zu verbessern. Im Prinzip versucht man die Umschlgfalte chirurgisch "tiefer" zu legen um mehr Auflagefläche für die Prothese zu bilden. 

Hohe Rezidivrate

Narbenbildung

Postoperative Schwellung

Post op. Infektion /Abszess

Nachblutung

Verletzung benachbarter anatomischer Strukturen (Zähne, Nerven, Weichgewebe)

Die Spalthautentnahme darf nicht bis in die Subcutis gehen. (Störung der sek. Epithelialisierung)- neg. und ästetisch schlechte Ergebnisse

geringe Strukturqualität

OK muss mind. 0,5 mm, UK mind. 1mm Knochen rund um das Impl. vorhanden sein. 

Fixturenregistrierung: Begriff aus der Implantologie nach dem Behandlungskonzept Simpler in Practice (SIP): 

Nach dem Einsetzen eines Implantats wird ein Registrierungspfosten auf das Implantat geschraubt und die Registrierungs-Schablone zur Bisshebung spannungsfrei darüber eingesetzt. 

1. Schnittführung: 

transging. einheilendes Impl. : Kammschnitt, bukkal und lingual wird ein Periostlappen abgehoben

gedeckt einheilendes Impl. : eher kammferne horizontale Inz. + implantatfernen vertikalen Entlastungsinzisionen über den Alveolarkamm. Mukoperiostallappen nach streng subperiostaler Präp. 

2. Knochenpräparation : 

anatomische Strukturen darstellen, Alveolarfortsatz von Weichgewebe befreien, Knochenkanten glätten

3. Festlegen der Implantatposition:

Implantatpositionierungsschliene, Markierungsbohrung, Angulation mittels Spiralbohrer

4. Bohrung: 

Pilotbohrung: 2mm dünner Bohrer, legt die Länge und die Achse d. Impl. fest

Jeder Bohrvorgang muss unter stetiger steriler Kühlung stattfinden. 

5. Aufbereitung der Bohrlöcher

Bohrlöcher werden sukzessive erweitert (Gewindeloses Impl. : Bohrung 0,1 mm kleiner als Außendurchmesser, schraubenförmiges Impl. : Bohrung 0,4-0,2 mm kleiner als Außendurchmesser)

6. Schließen der Weichteile

Spannungsfrei mit Einzelknopf- oder Rückstichnähten

Die Bohrer werden sukzessive erweitert. Jeder Bohrvorgang muss unter stetiger steriler Kühlung erfolgen. 

Sensibilitätsstörung

Durchtrennung des Nerves

Nervtransposition: 10 % Sensibilitätsstörung

Nervschädigung, Nervenverletzung, Neurotrosis ; mit vielfältigen Ursache und Erscheinungsbildern, hauptsächlich durch Verletzung (traumatisch bedingt), wie z. B. chirurgische Eingriffe, Leitungsnästhesie, Unfälle, aber auch durch Überdrehungen und Quetschungen, als Folge von inneren Erkrankungen (z. B. diabetische Neuropathie ) oder Medikamenten (Überdosis von Vit B6). Hinzu kommen direkte Toxische Schädigungen als Folge von Reaktionen mit chemischen Substanzen, die direkt in den Nerv gebracht werden (z. B. Überstopfen einer Wutzelkanalfüllung in den Mandibularkanal hinein).

Unterteilt wird nach Seddon in Neuropraxie, die durch den Untergang der Nervfasern umgebenden Markscheiden gekennzeichnet ist und der Axonotmesis, der Degeneration der Markscheiden und der Axone, kann mit einer spontanen Wiederkehr der Sensibilität gerechnet werden. Demgegenüber ist die Neurotmesis difiniert als eine komplette Kontinuitätsdurchtrennung des Nervs. 

Verlagerung des Nerv-Gefäß-Bündels aus dem Kanal

Operatives Vorgehen: Von bukkal wird ein Knochenfensterangelegt, der N. alv. inf. vorsichtig dargestellt und nach lateral gezogen. Entweder man stellt den Nerv von Foramen ausgehend dar oder beginnt etwas distal davon. Nach Bukkalverlagerung des Nervs kann zur Implantatinsertion auch das Knochenangebot kaudal des Nervs genutzt werden. Im Anschluss  an die Implantation wird der Nerv rückverlagert und evtl.der Knochendeckel reponiert. 

3-4 mm des Apex wird entf. 

eingeschränke Kriterien bei der Indikationstellung : Pat. mit laufender Chemotherapie, SW-Störungen, Immunsuppression, Zustand nach Radiotio, Medikation mit Bisphosphonaten

Absolute Indikation:

Überfüllung d. Wurzelkanals mit Eintritt von Material in die KH (Gefahr von Aspergilose) oder in den Kanal d. N. alveolaris inf. (Hyp, Par- , Anästhesie)

Radikuläre Zysten

Relative Indikation:

persistierende apikale Parodontitis

Konservativ nicht durchführbare Wurzelkanalbehandlung

Alternative zur konservativ endodontische Behandlung bei apikalen Parodontitis  (wenn über 4-5mm) (man kann noch versuchen konservativ- endodontisch zu behandeln)

Fraktur eines Wurzelkanalinstrumentes in Apexnähe, das auf orthgradem Weg nicht entferntbar ist. 

Via falsa in Apexnähe, welche nicht orthograd abgefüllt werden kann

Wurzelkanalfrakturen im apikalen Drittel, insbesondere wenn es zur Infektion gekommen ist. 

Freilegung od. Verletzung v. Wurzelspitzen bei chirurg. Eingriffen (z. B. Zystektomie)

Persistierenden Schmerzen bei einwandfreier Wurzelkanalfüllung 

persistierende apik. Parodontitis bei bereits resezierten Zähnen

Diagnostik

Klinisch: Sens-test, Kariesdiagnostik, Erhaltungswürdigkeit

Radiologisch: exzentrische Aufnahmen bei mehrwurzeligen Zähnen, evt. CT oder DVT

Aufklärung: 

24 vor OP

Beschädigung der Nachbarwurzel

Luxation der Wurzelspitze in die KH, Nasenhöhle, Mundboden od. Nervkanal

Fraktur der Zahnwurzel

persistierende postop. Infektionen mit klin. und/oder radiologischer Symptomatik

Schädigung sensibler Ast d. N. Trigeminus, insbesondere im Bereich der Prämolaren u. Molaren d. UK

Alternativen wie konservative endodontische Behandlung oder Ex. mit anschießender prothetischer Versorgung oder inplantgetragener Versorgung

Risikofaktoren: 

große Nähe d. N. alveolaris inf. zur Wurzelspitze

Akute Infektion oder Fistelgang

Enge Lagebeziehung zu den Wurzeln benachbarter Zähne

persistierende apik. Parodontits bei Vorliegen v. marg. Parodonthopathien (v. a. bei apik. Osteolyse)

Wurzelperfortation nach der  Wurzelkanalbehandlung

erfolgte Wurzelspitzenresektion

Wurzelreste nicht vollständig gefüllt

Sinuslift

WSR

Implantation

OZ

Extraktion

Zystektomie

Primär ist es immer wichtig an den bleibenden Zahn (-keim) zu denken. 

Fraktur:

Athetik eher untergeordnete Rolle, therapeutische Möglichkeiten richtet sich indivieuell nach Belastbarkeit des Kindes. 

Kronenfraktur ohne Pulpabeteiligung: Glättung, Politur, Fluridierung und evtl. konventionelle Versorgung Komposit

Kronenfraktur mit Eröffnung der Pulpa: partielle Pulpotomie, Überkappung mit MTA, Komposit

Kronen-Wurzel- Fraktur: meistens Ex

Wurzelfraktur: immer mit Dislokationsverletzung d. koronalen Fragments verbunden. Bei geringer Dislokation oder Lockerung ist eine Therapie nicht unbedingt erforderlich, bei stärkerer wird der Koronaler Teil extrahiert und der apikale Teil des Zahnes der physiologischen Resorption des Zahnkeimes überlassen. 

Dislokation:

Oft muss der Zahn extrahiert werden, wenn eine adäquate Schienung nicht möglich ist. 

Konkussion u. Lockerung : Verletzung d. Parodonts. Vitlaerhaltung meistens der Fall (85-90%), Entwicklungstörungen d. bleibenden Zahnes in Form von Schmelzhypoplasien in 25%

Extrusive u. laterale Dislokation :

Bei leichter Lockerung kann man gleich nach Trauma repositionieren. Zu spätem Zeitfunkt hat isch meistens schon ein Blutkoagulum

Schwergrad der Verletzung (Unterbrechung der Versorgung)

Stadium des Wurzelwachstums (offenes Foramen apikale)

Zur klinischen Untersuchungen gehören im Odealfall die Feststellung von Zahnlockerungen (Mobilität), Dislokation, zurkulären Sondierungstiefen und Verletzung der Weichgewebe sowie die Überprüfung von Sensibilität und Perkussion.

Die radiologische Untersuchung kann mit Aufnahme mittels Halbwinkel- oder Aufbissprojektion duchführen um mögliche Wurzel- oder Kronenfrakturen und mögliche Fremdkörper um Weichgewebe zu erkennen. 

Man sollte auch immer an Verletzungen in der umliegenden Regionen denken und evtl. eine Überweisung zu einem anderen Facharzt veranlassen.  

Primordialzyste

Lage: Zahntragender Kieferabschnitt oder distal des Weisheitszahnes, bevorzugt im UK. Sie besteht aus mehrschichtigem Plattenepithel  und neigt zur Bildung von Tochterzysten: gehäufteres Auftreten bei Syndromen (Gorin-Goltz-Syndrom).

Keratozysten und auch die glanduläre Odontogene Zyste (Speicheldrüsezyste) zeichent sich durch aggressives Wachstums aus, sind dementsprechend schwieriger zu entfernen und neigen auch häufiger zu Rezidiven. Vorkommen bei Männer häufiger als bei Frauen mit einer Bevorzugung zwischen dem 2. u. 5. Lebensjahrzent. Röntgenologisch besteht teilweise eine schwierige Differenzierung zur follikulär Zyste. 

88.
Zysten
Therapie,
Häufigkeit?
Häufigkeit:
Radikukäre
Zyste
60%
nicht
sicher
einzuord.
20%
Residualzysten
Follikuläre
Zyste
18%
dysontogenetische
4%
paradentale
1%
Therapie:
Abklärung/Entfernung
der
Ursache
(WSR/Extraktion)
Zystostomie
(breite
Eröffnung)
Zystektomie
(Ausschälung)
Kombination
(zweizeitiges
Vorgehen)
Zystostomie
=
Marsupialisation,
Partsch
1:
breite
Eröffnung;
Teile
des
Zystenbalgs
werden
zur
Knochenbedeckung
belassen.
Tamponade
→
Drainage
u.
offen
halten.
Zyste
kann
sich
von
selbst
verkleinern.
Schleimhaut
so
vernähen,
dass
sie
sich
hineinstülpt
u.
zwar
durch
Matratzennähte
auf
jedem
Lappen.
8-‐10
Tage
Tamponade
liegen
lassen
und
dann
Abformung
für
Obturator.
Zystektomie=
Partsch
2:
komplette
Ausschälung;
Kombination:
große
Zyste
→
breite
Eröffnung
→
Tamponade
(Iodoformstreifen)
→
Obturator
→
kleiner
werden
der
Zyste
(Obturator
einschleifen)
→
dann
ausschälen
=
zuerst
Zystotomie
und
Obturatorbehandlung
bis
eine
ausreichende
Ossifikation
zu
erkennen
ist,
dann
Zystektomie
mit
Ausschälung
des
Zystenbalgs
in
toto.

Indikation: nach tatsächlichem oder wahrschienlichem Mißerfolg konventioneller Endodontie.

Persistierende periapikuläre Entzündung, persistierende redikuläre Zyste, extreme  Wurzelkrümmung, Corpus Alienum, Bruch eines Instrumentes, Wurzelquerfraktur, Fausse route (apikales 1/3).

Indikation zur retrograden Füllung : Dichte orthograde Wurzelkanalfüllung oft nicht möglich (anatomischer  Wurzelquerschnitt)

CT NNH : 0.3 mSv

CT Dental: 0.5 mSv

Wurzelfraktur, Weichteilverletzung, UK-Fraktur, KG-Luxation, Nervenverletzung, Luxation der Wurzel in die Weichteile, Luxationn von Nachbarzähne, Nachblutung, Wundeheilungsstörung, Dolor post extracinem, Stammneuritis, Abszeß, Knochenzacken

Starker Vertikalverlust, Pseudoprogenie, Verschwinden des Lippenrotes, Mundwinkelrhagaden, starke Ausprägung der Nasolabialfalte, konkaves profil

Abnehmbar: Teleskop, Kugelanker, Steg, Locator, 

Festsitzend: Abutment

1. Interne Augmentation = Sinusbodenelevation

Perkrestaler Sinuslift = Präp. eines Knochenkanals. Mit Knochenersatzmatrial auffüllen- Implantat setzen. 

Laterale Sinuslift= Über einen Alveolarkammschnitt wird nach subperiostalem Abheben des Mukoperiostales die faziale Kieferhöhlenwand freigelegt. Danach erfolgt die vorsichtige Osteotomie der fazialen Kieferhöhlenwand zur Bildung eine Türflügelählichen Knochendeckels. Diese Osteotomie erfolgt kaudal knapp oberhalb des Bodens der KH. Nach Kranialverlagerung der Schnerder´sche Membran entsteht ein Raum kaudal der Sinusschleimhaut und kranial des knöchernen Sinusbodensl, der nun mit autologem Knochen oder Knochenersatzmatrial angefüllt werden kann. 

2. Externe Augmentation (laterale und vertikale Augmentation) : hierbei werden autogen, (retromolar Reg. UK, Tubenbereich, KInn, Beckenkamm), kortigospongiöse Knochenblöcke mit Schrauben an die Unterlage fixiert. 

3. Socket Preservation (=Aufrecherhaltung) : nach extraktion zum Schutz der bukkalen Laemme. Max. 3-4 Wochen warten, sonst resorbiert das Augmentat, V. a. Blöcke aus dem Beckenkamm resorbieren schnell. 

Pulpitis, 8er, Nerv verletzt, Zahnhälse

Autogenes Matrerial (z.B. Körpereingener Knochen wird Osteokonduktiv u. -induktiv.

Allogenes Material wie z. B. gefriegetrockneter Knochen von der Leiche- wirkt osteokonduktiv - Osteoinduktive Wirkung is fraglich. 

Xenogenes Material: z. B. Rinder Knochen Bio Oss wirkt osteokonduktiv

Synthetische (alloplastische) Materialien

Es handelt sich dabei um einen wasserlösliche Kompex von Iod mit Polyvinylpyrrolidon (PVP, Providon), der als Desinfektionsmittel bzw. Antiseptum verwendet wird. 

Die biologische Breite bezeichnet das supraalveoläre Attachment, welches aus dem supraalveoläre Bindegewebe und dem Saumepithel besteht. Die biologische Breite kann zu einem akuten Entzündungsgeschehen verbunden mit Attachmentverlusten und alveolärem Knochenabbau führen. 

Zystanthrostomie: Zystostomie zur KH

Indikation: Fehlende knöcherne Begrenzung der Zyste zur KH.

Zystenhohlraum wird zur Nebenbucht der KH

Der OK zeichnet sich durch Knochenklasse 3. bzw. 4. aus. Das bedeutet im Knochen findet sich wenige Trabekel, was zu einer geringeren Osteogenesen Potenz führt. Daher macht eine obturatorbehandlung bis eine ausreichende Ossifikation gegeben ist weniger Sinn.

Bei Zysten im OK-Frontzahnbereich wird der Zugang auf der Knochenärmsten Seite angelegt, in der Regel vestibulär, gelegentlich aber auch palatinal. Bei etwas größeren Oberkieferzysten ist die Einlage eines Kollagenschwammes eher erforderlich, weil die Knochenregeneration im OK bedeutend geringer ist als um UK.