Chemotherapeutika

Kombinationstherapie

- verminderte Resistenzentwicklung

- Therapie aller Zusatndsformen der Mykobakterien

- Verhinderung von Rezidiven durch Persister

Standardregime

bei unkomplizierter Lungen-Tbc

- insgesamt 6 Monate

Initialtherapie

- 2 (3) Monate Drei- oder Vierfachkombination: INH + RMP + PZA (+ EMB oder SM)

Stabilisierungstherapie

- 3 (4) Moante Zweifachkombination

- INH + RMP

1.) Virusadsorption an Wirtszelle, Viruspenetration, Uncoating

- Amantadin (Influenza A)

- Enfuvirtid (HIV)

2. Replikation der viralen Nukleinsäure

- DNA-Polymerase-Hemmer (HSV, HIV)

- Reverse-Transkriptase-Hemmer (HIV)

3. Translation der viralen mRNA

- Interferon (Hepatitis B+C)

- Fomivirsen (CMV)

4. Reifung und Zusammenbau der viralen Proteine

- Protease-Inhibitoren (HIV)

5. Ausschleusung und Freisetzung der neuen Viren

- Neuraminidase-Hemmer (Influenza)

Substanz

- Aciclovir

Wirkmechanismus

- Phosphorylierung durch virale Thymidinkinase (gering auch durch zelluläre Kinasen)

- Strukturanalogon zu Guanosin-Triphosphat (= Nukleosid-Analogon)

- falscher Einbau -> Kettenabbruch bei Synthese der Virus-DNA -> Hemmung virale DNA-Polymerase

Pharmakokinetik

- systemische (p.o., i.v.) oder lokale Gabe

- renale Elimination

UAW

- Nephrotoxizität (Auskristallisieren in Nierentubuli)

- insgesamt wenig

Kontraindikation

- Schwangerschaft, Stillzeit

Spektrum

- Herpes simplex I + II

- Varizella zoster-Virus

Indikation

- Herpes simplex Enzephalitis

- H. genitalis, H. neonatorum

- HSV und VZV-Infektionen bei immungeschwächten Patienten + Prophylaxe

- Herpes zoster, Zoster oticus

weitere Substanzen

- Valaciclovir

- Prodrug von Aciclovir -> höhere Bioverfügbarkeit

- Indikation: akuter Herpes zoster, primärer und rezidivierender Herpes genitalis

- Brivudin

- Wirkmechanismus und Wirkspektrum ähnlich Aciclovir

- Indikation: Herpes zoster

- Famciclovir

- Wirkmechanismus, Wirkspektrum und Indikationen ähnlich Aciclovir

- Metabolisierung zu aktiven Metaboliten Penciclovir

Ganciclovir

Wirkmechanismus

- Phosphorylierung durch virale Thymidinkinase + zelluläre Kinasen -> höhere Toxizität als Aciclovir

Pharmakokinetik

- geringe orale Bioverfügbarkeit -> i.v. Gabe

- renale Elimination

UAW
- Knochenmarkssuppression -> Leukopenie, Thrombopenie

- Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle

- Hemmung Spermatogenese

- teratogen

Kontraindikation

- Schwangerschaft

Wirkspektrum

- alle Herpesviren

- bei CMV wirksamer als Aciclovir

Indikation

- wegen hoher Toxizität nur bei augenlicht- und lebensbedrohlichen CMV-Infektionen

- Aciclovir-resistente Herpes-simplex-Infektionen

Fomivirsen

Wirkmechanismus

- Antisense-Arzneimittel

- komplementär zu bestimmter Region der CMV-mRNA

-> Hemmung der Synthese von Virusproteinen

Pharmakokinetik

- direkte Injektion in Glaskörper nach Lokalanästhesie

UAW
- Entzündungen im Auge, Netzhautödeme, erhöhter Augeninnendruck

Indikation

- lokale Therapie der CMV-Retinitis bei HIV

- Mono- oder Kombinationstherapie mit Ganciclovir oder Foscarnet

Amantadin

Wirkmechanismus

- Hemmung der Nukleinsäure-Freisetzung in die Wirtszelle (Uncoating)

Pharmakokinetik

- orale, parenterale Gabe

- unveränderte renale Elimination

Indikation

- postexpositionelle Prophylaxe (24-48h) bei Influenza A-Epidemien bei alten/immunsupprimierten Patienten

- M. Parkinson

Kontraindikationen

- Schwangerschaft/Stillzeit

- Verwirrtheitszustände, Epilepsie

- Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Engwinkelglaukom

Neuraminidase-Inhibitoren

- Zanamivir (Relenza) -> inhalativ

- Oseltamivir (Tamiflu) -> oral

Wirkmechanismus

- Hemmung der Virus-Neuraminidase (Influenza A+B)

- Neuraminidase ist Oberflächen-Antigen von Influenza-Viren und für Neuinfektion anderer Zellen notwendig

Indikationen

- Wirkung nur bei sofortiger Gabe (1-2d nach Symptombeginn)

-> Verkürzung der Krankheitsdauer um 1-2,5d

- evtl. psychiatrische Nebenwirkungen (v.a. Kinder und Jugendliche)

Hemmer der reversen Transkriptase

Nukleosid-Analoga

- Azidothymidin = Zidovudin = AZT

Nukleotid-Analoga

- Tenofovir

Nicht-nukleosidische Hemmer

- Efavirenz

- Nevirapin

Protease-Inhibitoren

- Saquinavir

- Ritonavir

- Lopinavir

Entry-Inhibitoren

- Enfuvirtid

- Maraviroc

Integrase-Inhibitoren

- Raltegravir

Substanz

- Zidovudin = Azidothymidin = AZT (Retrovir)

Wirkmechanismus

- intrazellulär Phosphorylierung zjm aktiven Metaboliten

- Thymidin-Analogon -> falsches Substrat -> Kettenabbruch -> Hemmung Reverse Transkriptase (HIV1+2)

- rasche Resistenzentwicklung -> Kombinationstherapie

UAW
- Knochenmarksschädigung -> Anämie, Neutropenie

- GI-Beschwerden

- Myopathie (Mitochondrien-Schädigung, da auch Mitochondrien Nukleoside benötigen)

- Laktatazidose, Neurotoxizität, Makrozytose

weitere Nukleosid-Analoga

- Thymidin-Analoga: Stavudin = D4T

- Inosin-Analoga: Didanosin = DDI

- Cytidin-Analoga: Zalcitabin = DDC, Lamivudin = 3TC, Emtricitabin = FTC

- Guanosin-Analoga: Abacavir = ABC

Kombinationen

- Zidovudin + Lamivudin

- Zidovudin + Lamivudin + Abacavir

Nukleotid-Analoga

Substanz

- Tenofovir

Wirkmechanismus

- Nukleotid-analoger Inhibitor der reversen Transkriptase

- im Gegensatz zu Nukleosid-Analoga bereits Phosphat-analoge Gruppe -> weniger Phosphorylierungsschritte notwendig

UAW

- GI-Beschwerden

Indikation

- Reservepräparat in Kombinationstherapie bei mutliplen Resistenzen

Nicht-nukleosidische Hemmer

Substanzen

- Delavirdin

- Efavirenz

- Nevirapin

Indikation: Kombinationstherapie bei HIV

Wirkungsmechanismus

- allosterische Hemmung der Reversen Transkriptase von HVI-1

- kein Aktivierungsschritt notwendig

Pharmakokinetik

- gute orale Bioverfügbarkeit

- Metabolisierung wesentlich über CYP3A4 -> Wechselwirkungen!

- CYP3A4-Hemmung durch Delavirdin

- CYP3A4-Induktion durch Efavirenz, Nevirapin

Substanzen

- Saquinavir

- Ritonavir

- Lopinavir

- Nelfinavir

- Indinavir

- Amprenavir

Wirkmechanismus

- Hemmung der HIV-Protease -> Polypeptide können nicht in funktionsfähige Endprodukte zerschnitten werden

Pharmakokinetik

- gute orale Bioverfügbarkeit, hohe PPB

- Metabolisierung über CYP3A4 -> Wechselwirkungen!

- Boosterung: Ritonavir: stärkster Hemmer von CYP3A4 -> Anhebung des Plasmaspiegels der der anderen Protease-Hemmer durch geringe Dosen an Ritonavir -> Dosis und NW sinken

UAW
- Lipodystrophie-Syndrom

- Fettstoffwechselstörungen, reduzierte Glukosetoleranz

- GI-Beschwerden

- Kopfschmerzen, Fieber, Hautreaktionen

Indikation

- Kombinationstherapie bei HIV

Enfuvirtid = T-20

Wirkmechanismus

- Fusionshemmer

- Blockade von gp41 der Virushülle:

- Verdinderung der Verschmelzung der Virushülle mit der Zellmembran der CD4-Zellen

Pharmakokinetik

- Polypeptid (36 AS) -> parenterale Gabe (s.c.)

UAW
- lokale Reaktionen an Einstichstelle, Allergien

- GI-Beschwerden

- Neuropathien

Indikation

- Kombinationstherapie bei HIV nach Therapieversagen oder Unverträglichkeit anderer Virostatika

- Kosten: 2000€/Monat

Maraviroc

Wirkmechanismus

- Korezeptor-Antagonist

- Antagonist am Chemokin-CCR5-Rezeptor (CD4-Korezeptor)

- Verhinderung der Verschmelzung der Virushülle mit der Zellmembran von CD4-Zellen

Pharmakokinetik

- orale Gabe

- Bioverfügbarkeit ca. 30%

- PPB 76%

- Metabolisierung über CYP3A4 -> Wechselwirkungen!

UAW

- Therapieversagen bei CXCR4-tropen oder dualtropen Viren

- geringere Wirkung bei nicht vorbehandelten Patienten

- durch Hemmung des CCR5 auf Lymphozyten: theoretisch infektiöse, immunogene, maligne Erkrankungen steigen

- Atemwegserkrankungen, Herpes simplex-Infektionen, muskuloskelettale Beschwerden

Indikation

- Reservepräparat

- Kombinationstherapie bei HIV bei vorbehandelten Erwachsenen bei denenn ausschließlich CCR5-trope Viren nachgewiesen wurden

Kosten; ca. 1000€/Monat

Substanz

- Raltegravir

Wirkmechanismus

- Hemmung Integrasen

- Verhinderung des Einbaus des Virusgenoms in Wirtsgenom

- Verhinderung Virusreplikation

Pharmakokinetik

- orale Gabe, Bioverfügbarkeit 30%

- WW mit Induktoren der UDP-Glucuronosyltransferase1 (Rifampicin)

UAW
- rasche Resistenzentwicklung

- Osteonekrose, Rhabdomyolyse

- Allergien, GI-NW, Kopfschmerzen, Immunreaktivierungs-Syndrom

Indikation

- Kombinationstherapie bei HIV nach Therapieversagen oder Unverträglichkeit anderer Virostatika

Kombinationstherapie

HAART = Highly Active Antiretroviral Therapie

1. Wahl

- 2 Nukleosid-Analoga + 1 geboosterter Protease-Inhibitor

- Zidovudin + Lamivudin + Ritonavir + Lopinavir

- Zidovudin + Zalcitabin + Ritonavir + Saquinavir

oder

- 2 Nukleosid-Analoga + 1 nicht-nuklkeosidischer Hemmer

oder

- 3 Nukleosidanaloga

Polyene

- Anlagerung an Ergosterol

- Amphotericin B

- Nystatin, Natamycin

Flucytosin

- Umwandlung zu 5-Fluorouracil

Hermmstoffe der Ergosterol-Biosynthese

- Azole

- Hemmung der Lanosterol 14α-Demethylase

- Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol

- Allylamine

- Hemmung der Squalen-Epoxidase

- Terbinafin, Naftifin

- Morpholine

- Hemmung der Δ14-Reduktase und der Δ8-Δ7-Isomerase

- Amorolfin

Griseofulvin

- Spindelgift, Hemmung von Keratinasen

Echinocandine

- Caspofungin

- Glucan-Synthese-Hemmer

Wirkmechanismus

- Anlagerung an Ergosterin der Zellmembran -> Erhöhung der Zytoplasmamembran-Permeabilität

- fungistatisch

- fungizid auf ruhende und proliferierende Keime in hohen Dosen

- praktisch keine Resistenzentwicklung

Pharmakokinetik

- Applikation: lokal, i.v., intrathekal, intralumbal

- keine Resorption nach oraler/lokaler Gabe

- schlecht gewebe-, und liquorgängig

-> Liposomales Amphotericin B

- liposomal verkapselt -> veränderte Gewebepenetration, verminderte Nephrotoxizität

- bei Therapieversagen mit konventionellem Amphotericin B bzw. therapielimitierenden NW/KI

- Ausscheidung > 4 Wochen, langsames Lösen aus Membrandepots (Leber)

UAW

- schwer, v.a. bei systemischer Gabe

- Fieber, Kopfschmerzen, Nausea, Erbrechen, Durchfälle, Kreislaufkollaps, Muskel-, Gelenkschmerzen

- nephrotoxisch

- neurotoxisch, selten hepatotoxisch

- Blutbildveränderungen, Thrombophlebitis

- Elektrolytveränderungen (Hypokaliämie)

Spektrum

- Hefen (Candida, Cryptococcus)

- Schimmelpilze (Aspergillus, Mucor)

- dimorphe Pilze, auch Protozoen (Amöben, Leishmanien, Trypanosomen)

- keine Wirkung auf Dermatophyten, Bakterien, Viren

Indikation

- z.Z. wirksamste Substanz bei systemischen Mykosen

- generalisierte Mykosen

- strenge Indikationsstellung, einschleichende Dosierung, Dosislimitierung, Kombination mit Flucytosin

Kontraindikation

- drohendes Nierenversagen

Nystatin

Eigenschaften

- Breitspektrum Antimykotikum

- Wirkungsweise und Spektrum wie Amphotericin B

- zusätzlich Hemmung der Dihydrofolat-Reduktase

- nebenwirkungsarm

Anwendung

- hauptsächlich lokal

- oral: keine Resorption -> Magen-Darm-Mykosen

- als Aerosol

Indikation

- Candida-Mykosen von Haut und Schleimhäuten

Natamycin/Pimaricin

- ähnlich wie Nystatin

- Candida + weitere Pilze, Trichomonaden