Blut

Eisenmangelanämie

Eisenbestand

Gesamtbestand an Eisen: 4-5g

Hämoglobin-Fe: 70%

Funktions-Fe: 11%

Depot-Fe: 19%

Transferrin-Fe: 0,1%

symptomatische Therapie:

- orale Therapie

- Eisen(II)-sulfat, -gluconat, -fumarat, -succinat u.a.

- parenterale Therapie

- i.m., i.v.

- Eisen(III)-hydroxid-dextran-Komplex, -hydroxid-polymaltose-Komplex, -natriumgluconat-Komlex, -hydroxid-saccharose-Komplex u.a.

- nur in Ausnahmefällen, da Überdosierungsgefahr!

renale Anämie

Therapie: rekombinantes Erythropoietin

Makrozytäre Anämien

- aufgrund Vitamin B12- oder Folsäuremangel

Therapie

- parenterale Applikation von Vitamin B12-Präparaten

- Hydroxycobalamin, Cynocobalamin, Methylcobalamin

- Folsäurepräparate

Eisenvergiftung- und Überladung

- Hämochromatose: Speicherung mit Organschäden

- Hämosiderose: Speicherung ohne Organschäden

- primär: genetisch bedingt

- sekundär: nach multiplen Transfusionen

- akute Vergiftung

- 30-120min nach Einnahme

- hämorrhagische Gastritis -> heftiges Erbrechen, starke Magenschmerzen, Diarrhö, Schock durch intensive Gefäßerweiterung, zahlreiche Todesfälle

Therapie:

bei Vergiftung

- Deferoxamin

- parenteral, oral

- Eisenchelator

- Milch (Bildung von Eisenproteinkomplexen)

- Magenspülung mit Natriumhydrogencarbonatlösung

chronische Überladung

- Deferoxamin

- Deferasirox (bei Unverträglichkeit von Deferoxamin)

- Aderlass

Anforderungen

- gleicher kolloid-osmotischer Druck wie Blutplasma

- ausreichend lange Verweildauer in Blutbahn

- harnfähig oder metabolisierbar -> keine Speicherung

- pharmakologisch inert (keine Wirkung, v.a. nicht antigen und pyrogen)

- keine Erhöhung der Blutviskosität

- temperaturunempfindlich (Sterilisierung, lange lagerfähig)

Kolloidale Lösungen

- enthalten großmolekulare Substanzen, die Gefäßmembran nicht oder nur verzögert passieren

- onkotischer Druck höher als im Plasma (25mmHg) -> Diffusion freier Flüssigkeit von extra- nach intravasal

- Plasmaexpansion

Substanzen
- Hydroxyethylstärke (HES)

- Gelatine

- Dextrane

Indikation

- Volumenersatz

UAW

HES

- anaphylaktische Reaktionen (0,06%)

- Gerinnungsstörungen (Coating von Blutzellen)

- Nierenfunktionsstörungen (durch erhöhte Urinviskosität)

- Juckreiz

Gelatine

- anaphylaktische Reaktionen durch Histaminfreisetzung, Hämodilution

- gesteigerte Diurese (rasche renale Elimination)

- begrenzter Volumeneffekt, kurze Wirkdauer

1. Gerinnungssystem

Vitamin-K-Antagonisten

- Cumarine

Heparin und niedrigmolekulare Heparinderivate

- Heparin, Enoxaparin

Faktor IIa - Inhibitoren

- Dabigatran, Argatroban, Desirudin, Bivalirudin

Faktor Xa-Inhibitoren

- Rivaroxaban, Apixaban, Fondaparinux

2. Plättchenfunktion

- Plättchenfunktionshemmstoffe

3. Fibrinolysesystem

 Fibrinolytika

- Streptokinase, Urokinase, Alteplase, Reteplase

Antifibrinolytika

- EACA, PAMBA

Substanzen

- Phenprocoumon (Marcumar)

- Warfarin (Coumadin)

Wirkung

- verhindern Reduktion des inaktiven Vit. K Epoxids zum aktiven Vit. K-Hydrochinon

- Blockade der gamma-Carboxylierung von Glutamatresten in Faktoren 1972 sowie Protein C und S

Pharmakokinetik

- gute Resorption p.o.

- später Wirkungseintritt 48-72h, da intakte Gerinnungsfaktoren vorhanden

- hohe Plasmaproteinbindung (cave: Verdrängung)

- hepatische Metabolisierung durch CYP-450, renale Elimination

- unterliegen enterohepatischem Kreislauf

- Eliminations-HWZ: Phenprocoumon 5-7d, Warfarin 1-2d

- Zeit bis zur Normalisierung der Blutgerinnung nach Absetzen: 3-10d

- plazentagängig, Übergang in Muttermilch

Indikation

- Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Erkrankungen

- Vorhofflimmern, mechanische Herzklappen, erworbene Klappenfehler, Postinfarktprophylaxe

Kontraindikation

- Schwangerschaft und Stillzeit

UAW
- Blutungskomplikationen (ZNS-Blutungen)

- Hautläsionen, kutane Nekrosen (Thrombose von Venolen und Kapillaren durch reduzierte Aktivität von Prot. C)

- reversibler Haarausfall

- Beeinflussung des Metabolismus

- zahlreiche AM-Interaktionen

- Potenzierung (Verdrängung aus PPB)

- Abschwächung (Enzyminduktion)

Substanzen

- unfraktioniertes Heparin (UFH)

- beschleunigt gleichermaßen die Interaktion von AT mit Thrombin und FXa

- LMWH (Low Molecular Weight Heparin)

- beschleunigt relativ selektiv die Interaktion von AT mit FXa

- Enoxaparin, Reviparin, Dalteparin, Nadroparin, Tinzaparin, Certoparin

UFH

Wirkung

- Bindung an Antithrombin

Kinetik

- nicht resorbiert aus MDT -> parenterale Gabe!

- kaum Resorption nach perkutaner Gabe (Salbe, Gel)

- HWZ 60-90min (s.c./i.v. zur Prophylaxe 2-3x / d, kontinuierlich i.v. zur Therapie)

- Bioverfügbarkeit subcutan: 20-25%

- Wirkungseintritt: i.v. sofort, s.c. 20-60min

Indikation

high dose

- Therapie venöser Thrombosen und Lungenembolien

- Therapie akutes Koronarsyndrom

- Prophylaxe Thrombosen (Hämodialyse, extrakorporale Zirkulation) und Rethrombosen (nach Fibrinolyse)

low dose

- Thromboseprophylaxe (postoperativ)

Interaktionen

- Kombination mit Plättchenhemmstoffen o. Cumarinen -> verstärkte Blutungsneigung

Antidot

- Protamin (basisches Protein aus Fischsperma) -> Neutralisation von Heparin

UAW

- Blutungen

- allergische Reaktionen

- Transaminasenanstieg

- reversibler Haarausfall, Osteoporose

- heparininduzierte Thrombozytopenie TypI und II

LMWH

Pharmakokinetik

- nicht resorbiert aus MDT -> parenterale Gabe

- hohe Bioverfügbarkeit (s.c. >95%)

- längere Wirkdauer als UFH (HWZ: 3-4h)

Indikationen

- Thromboseprophylaxe (peri- postoperativ bei Hüft- und Knie-OP)

- Therapie Becken- Beinvenenthrombose - 1. Wahl

- Adjuvans bei AMI-Thrombolyse

- Hämodialyse

UAW

- Heparin-induzierte Thrombozytopenie nur sehr selten (0,05-0,5%)

HIT I

- Auftreten nach 1-2d nach Therapiebeginn bei bis zu 25% der Patienten

- Plättchenabfall <30% (selten <100 Gpt) aufgrund direkter Interaktion von Heparin mit Plättchen

- keine Komplikationen, keine Therapie

HIT II

- Auftreten 5-14d nach Therapiebeginn, bei Reexposition innerhalb weniger h

- abrupter Plättchenabfall um mehr als 50% aufgrund Antikörper-induziertem Plättchenaktivierung

- Komplikationen: thromboembolische Ereignisse (HITTS) - paradoxe Gefäßverschlüsse im venösen und arteriellen System) -> Lungenembolie, Extremitätenverlust, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Mesenterialinfarkt, Hautnekrosen...)

- sofortiges Absetzen!

- Fortsetzung der Antikoagulation, z.B. mit Argatroban (Thrombininhibitor) oder Danaparoid (Heparinoid)

Substanzen

- Fondaparinux

- synthetisches Heparinpentasaccharid

Wirkung

- selektive, reversible FXa-Hemmung durch Interaktion mit AT

- parenteral (s.c., erste dosis auch i.v.)

Indikation

- Prophylaxe und therapie venöser thrombosen

- ACS

Substanzen

FXa

- Rivaroxabban

- Apixaban

FIIa

- Vivalirudin

- Desidurin

- Argatroban

- Dabigatran

Wirkung

- Desidurin und Bivalirudin binden an Thrombin über das aktive Zentrum und die Exosite1

- verhindern die Bindung an Fibrin

- wirken auf zirkulierendes und gebundenes Thrombin

- Argatroban und Dabigatran binden an katalytische Domäne

- behindern nicht die Bindung von Thrombin an Fribrin

- kein spezifisches Antidot -> Dialyse (Rivaroxaban wegen hoher PPB nicht dialysierbar)

1. Generation

- Streptokinase

- Urokinase

- aktivieren freies (zirkulierendes) und fibringebundenes Plasminogen

2. Generation

- t-PA (Alteplase)

- r-PA (Reteplase)

- TNK-t-PA (Tenecteplase)

- aktivieren vorzugsweise fibringebundenes Plasminogen

- einkettiges Polypeptid aus hämolysierenden Streptokokken

Wirkmechanismus

- indirekte Aktivierung von Plasminogen

- Bildung eines stöchiometrischen Komplexes mit Plasminogen -> Entstehung eines aktiven Zentrums im Plasminogen-Molekül -> SK-Plasminogen-Komplex wandelt weitere Plasminogen-Moleküle zu Plasmin um

UAW und Kontraindikationen

- zu hohe Dosierung von SK -> nicht mehr ausreichend Plasminogen zur Umwandlung in Plasmin zur Verfügung

- nach Streptokokkeninfektionen oder früherer SK-Behandlung -> Antikörper gegen SK -> ausreichend Streptokinase erforderlich

- Umwandlung von zirkulierendem + fibringebundenem Plasminogen in Plasmin -> systemische + lokale Lyse -> Spaltung von Fibrinogen und Fibrin

- allergische Reaktionen möglich

- keine kurzfristige Wiederholung der Lyse möglich (fühestens nach 12 Monaten

- keine Langzeitlyse (>5d)

- körpereigener Aktivator

- aus menschlichem Urin bzw. Nierenzellkulturen gewonnen

- Wirkmechanismus: direkte Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin

- keine ausgeprägte Fibrinspezifität

- keine Antiörper und allerigschen Reaktionen

- HWZ: ca. 15min ->  sehr schnell in Leber und Niere aufgenommen

- Langzeitlysen und Wiederholungslysen möglich

Gewebsplasminogenaktivator (t-PA)

- körpereigener Aktivator, Synthese v.a. in Endothelzellen

Alteplase (rt-PA)

- gentechnisch hergestellter einkettiger t-PA

- Wirkung

- direkte Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin

- fibrinselektive Wirkung (keine systemische Lyse, effektive lokale Lyse)

- ausschließlich i.v. Applikation

- Elimination in Leber

- schnelle (HWZ: 3-5min) und langsame (HWZ: 46min, für fibrinolytische Wirkung kaum von Bedeutung) Phase

- keine AK-Bildung

Reteplase (r-PA)

- Deletionsmutation von humanem t-PA

- längere HWZ als t-PA (15-18min), hepatische Elimination (durch Deletion) herabgesetzt

- Eindringen in den Thrombus -> Lyse auch von innen heraus -> Lysegeschwindigkeit steigt

- i.v. Gabe

- starke und schnelle Wirkung bei Patienten mit AMI

- keine hochaffine Bindungsstelle für Fibrinogen -> herabgesetzte Fibrinselektivität und Bindung

Tenecteplase (TNK-tPA)

- Deletionsmutante der Alteplase

- HWZ länger, durch geringere Elimination

- Gabe als i.v. Bolus

- sehr resistent gegenüber Inaktivierung (durch PAI-1)

- hohe Fibrinspezifität (14fach höher als t-PA)

UAW

- Blutungskomplikationen

- oberflächliche Hautblutungen

- gastrointestinale, urogenitale, retroperitoneale und intrazerebrale Blutungen

- allergische Reaktionen (Urtikaria bis anaphylaktischer Schock)

Indikation

- Myokardinfarkt (falls keine PCI möglich o. verfügbar, innerhalb von 12h)

- ischämischer Schlaganfall

- massive Lungenembolie

- akuter arterieller Verschluss (PAVK)

- tiefe Bein- o. Beckenvenenthrombose