Block 5 W16

Glykogenspeicher = ca. 500 g oder 1900 kcal

- 80 g bzw. 320 kcal in Leber

- 400 g bzw. 1600 kcal im Muskel

- Ca. 4 kcal / g

- Ca. 3 g Wasser / g Glykogen

Neutralfett = ca. 11 - 12 kg bzw. 110'000 kcal

- Ca. 9.5 kcal / g Fett

- Kaum Wasserbindung

Proteinspeicher = ca. 6 kg bzw. 24'000 kcal

- Ca. 4 kcal / g

- Ca. 3 g Wasser pro g Protein

Adipositas 1 (Übergewicht) = BMI 25 - 30 kg/m2

Adipositas 2 (Adipositas) = BMI 30 - 40 kg/m2

Adipositas 3 (morbide Adipositas) = BMI > 40 kg/m2

Motilitätsstörung des Ösophagus mit anfallsartigen, segmentalen, nicht propulsiven Kontraktionen des glattmuskulären Ösophagusanteils

Retrosternale, pectanginöse Beschwerden (Non-cardiac-chest-Pain), Dysphagie

Bildgebung: Korkenzieherförmige Kontraktionen in Breischluckuntersuchung (Korkenzieher-Ösophagus als Sonderform)

Ösophagusmanometrie: Anfallsartige, länger andauernde, parallele bzw. simultane Kontraktionen des Ösophagus (Hochdruckgebiete)

Initialen inhibitorischen Signale (NO-vermittelt), welche zur Relaxation von Ösophagus und Ösophagussphinkter führen würde fehlen. Durch fehlende Relaxation kommt es zu Stase (Nahrung und Flüssigkeit) mit Aufdehnung de Ösophagus

Symptomatik: Dysphagie, Regurgitation, Retrosternaler Schmerz, Aspiration, Gewichtsverlust

Komplikation: Risiko einer Apirationspneumonie, Risiko einer Retentionsösophagitis mit Endobrachyösophagus (Verkürzung)

Ösophagusmanometrie: Unzureichende Relaxation des unteren Ösophagussphinkter und Ösophagus

Röntegenuntersuchung (Kontrast-Schluckbrei): Ausweitung des Ösophagus (Spätstadium)

Endoskopie von Ösophagus und Magen: Ausschluss wichtiger DD

Dyspepsie ist Oberbegriff für ätiologisch völlig unterschiedliche Störungen der Verdauung, welche sich typischerweise mit einer ähnlichen Symptomatik manifestieren. Typische Symptome bei Dyspepsie:

- Völlegefühl

- Appetitlosigkeit und Sättigungsgefühl

- Blähungen

- Aufstossen

- Übelkeit, Erbrechen

- Durchfall

- Unwohlsein im Epigastrium

- Epigastrische Schmerzen (teilweise)

Dyspepsie kann organisch oder funktionelle bedingt sein:

-Organische Störungen von Magen, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Dünn- und Dickdarm

-Funktionelle Dyspepsie (Nicht-ulzeröse Dyspepsie oder non-ulcer-like Dyspepsia NUD) ohne strukturelles Korrelat

Wichtige und häufige organische Ursachen:

Häufig assoziierte Ursachen:

- GERD

- Gastritis

Aufgehobene oder verminderte Beweglichkeit des Magens mit Störung der Magenentleerung

Symptomatik:

- Übelkeit, Erbrechen

- Völlegefühl

- Appetitverlust

- Gewichtsabnahme

Refluxösophagitis als wichtige Komplikation (Manifestation durch Sodbrennen, Blutung, Karzinome)

Ursachen:

- Schädigung autonomes oder enterisches Nervensystem

-- DM

-- Alkohol- und Nikotinmissbrauch

-- Operationskomplikationen

- Schädigung glatte Muskulatur des Magens

-- Muskeldystrophie

- Nahrungsaufnahme (postprandiale Motilität)

- Bewegung (bewegungsbedingte Motilität)

Bei f. Dyspepsie handelt es sich um Diagnose, welche nach genauer Abklärung und Überprüfung spezifischer Kriterien (Labor, Sonografie Abdomen, Endoskopie) erfolgt (Abgrenzung von einer einfach klinischen Diagnose anhand Symptomatik. Es werden 2 Subkategorien unterschieden:

- Postprandiales Dystress Syndrom PDS

- Epigastrisches Schmerzsyndrom EPD

Epigastrisches Schmerzsyndrom EPD liegt vor bei Schmerzen und Brennen während mindestens 3 Monaten innerhalb der letzten 6 Monate, wobei die Schmerzen intermittierend (mindestens einmal pro Woche) und im Epigastrium lokalisiert sind.

Postprandiales Dystress Syndrom PDS bei charakteristischen Symptomen während 3 Monaten innerhalb der letzten 6 Monate (mehrmals pro Woche):

- Postprandiales Völlegefühl (normale Mahlzeit)

- Frühes Sättigungsgefühl (vorzeitiger Stopp)

- Ausschluss von generalisierten Schmerzen (Thorax, ABdomen)

- Keine Besserung durch Stuhl- oder Windabgang

- Keine Pathologien Gallenblase oder Sphincter Oddi erfüllt

DEF: Reizdarmsyndrom ist ein chronisches Wiederauftreten von bestimmten gastrointestinale Symptomen, welche ohne ein erkennbares strukturelles oder biochemisches Korrelat entstehen:

-Unterbauchschmerzen

-Veränderter Stuhlgang

-Blähungen

Gewichtsverlust (Neoplasie, Gastroparese)

Blutungen

- Melena (Teerstuhl)

- Hematemesis (Blutiges Erbrechen)

Ikterus (Gallen-Gang-Problematik)

- Dunkler Urin (Bilirubin)

- Weisser Stuhl (fehlendes Bilirubin)

- Pruritus

Schmerzen in der Nacht

- Aufwachen und anschliessend Schmerzen

- Aufwachen durch die Schmerzen

Persönliche Anamnese (Erkrankungen, Unfälle etc.)

- Entzündliche Darmerkrankungen

Familienanamnese

- Colonkarzinom

Wichtig ist, dass eine Problematik einerseits durch sämtliche Bauchorgane verursacht werden kann, dass es aber auch spezielle, teils extraabdominale Organe bzw. Zustände gibt, welche sich klinisch als "Bauchschmerzen" manifestieren können:

Retroperitoneale Störungen

- Aortenaneurysma

- Lymphome

- Nierenpathologien

Abdominalwand:

- Hämatom

- Hernie

- Trauma

Pathologien von Herz und Lunge im Thorax, sowie Erkrankungen des Mediastinums

Neurologische Erkrankungen:

- Epilepsie

- Migräne

Psychische Erkrankungen

- Somatoforme Störungen

= Erkrankungen, für welche bisweilen noch kein organisches Korrelat gefunden werden konnte

Funktionelle Erkrankungen des oberen GIT:

- F. Brustschmerzen (Non-Cardiac-Chest-Pain)

- F. Sodbrennen

- F. Dyspepsie (Reizmagen)

- Dysfunktion des M. sphincter Oddi

Funktionelle Erkrankungen des unteren GIT:

- F. Bauchbeschwerden

- Reizdarmsyndrom IBS

- F. Obstipation

- F. Diarrhö

Wichtige (und häufige) funktionelle Erkrankungen des GIT:

-Non-Cardiac-Chest-Pain

-Reizmagen (Dyspepsie)

-Reizdarmsyndrom IBS

Wichtig ist, dass gewisse funktionellen Erkrankungen eine Überlappung zeigen und teilweise miteinander assoziiert sind

EPI: IBS ist häufiges Problem (ca. 25 – 50% der gastroenterologischen Konsilien wegen Reizdarm), wobei insgesamt nur ca. 20% der Patienten effektiv den Arzt aufsuchen (15% Hausarzt und 5% Spezialist). Prävalenz des IBS zeigt regionale Unterschiede:

-USA und Europa: Frauen > Männer

-Afrika: Frauen = Männer

-Indien: Frauen < Männer

ÄT: RDS wird von vielen als Konglomerat von Störungen ähnlicher Symptomatik, jedoch ganz unterschiedlicher Ätiologien angesehen. Eine eindeutige Ätiologie ist bis jetzt nicht bekannt

PPH: Pathophysiologisch geht man von einem komplexen Zusammenspiel von biologischen Faktoren (Motilitätsabnormalitäten, viszerale Hypersensitivität), Immunreaktionen (Gastroenteritis) und psychologischen Faktoren (Verhalten, Kognition, Emotion) aus, die genauen Zusammenhänge sind aber noch unklar verstanden. Wichtig ist, dass eine Interaktion zwischen Gehirn und GIT stattfindet (Stresssituationen wirken sich auf GIT aus und GIT kann umgekehrt eine Erregung spezifischer Areale im Gehirn bewirken):

-Psychosoziale Faktoren können sowohl Motilität, wie auch Empfindung beeinflussen (über N. Vagus) (Top-Down)

-Die Motilität hat einen Einfluss auf die Empfindung und die Empfindung kann über Afferenzen wahrgenommen werden (Bottom-Up)

-Bis zu 25% der IBS treten nach einer Infektion auf

Sym: Die Symptomatik des RDS kann sehr unterschiedlich sein und ist Grundlage einer spezifischen Subklassifizierung:

-IBS-A (Alternierend)

-IBS-D (Diarrhoe)

-IBS-C (Obstipation)

-IBD-PI (Postinfektiös)

Diag: Diagnostik basiert auf Rome 3 Kriterien, einem normalen klinischen Status und dem Ausschluss von Alarmsymptomen und organischen Erkrankungen (weitere Abklärungen)

Rome 3 Kriterien definieren RDS als Bauchschmerzen oder Unwohlsein für > 3 Monate seit > 6 Monaten (kontinuierlich oder wiederholt), zusammen mit mindestens 2 weiteren Kriterien:

-Beschwerdebesserung nach Defäkation

-Beschwerdeassoziation mit Stuhlfrequenz

-Beschwerdeassoziation mit Änderung der Form des Stuhlganges (Defäkationsänderung)

Diag: Diagnostik basiert auf Rome 3 Kriterien, einem normalen klinischen Status und dem Ausschluss von Alarmsymptomen und organischen Erkrankungen (weitere Abklärungen)

Rome 3 Kriterien definieren RDS als Bauchschmerzen oder Unwohlsein für > 3 Monate seit > 6 Monaten (kontinuierlich oder wiederholt), zusammen mit mindestens 2 weiteren Kriterien:

-Beschwerdebesserung nach Defäkation

-Beschwerdeassoziation mit Stuhlfrequenz

-Beschwerdeassoziation mit Änderung der Form des Stuhlganges (Defäkationsänderung)

Einerseits ist Schweregrad der Erkrankung entscheidend, da eine starke Auswirkung auf Psyche bestehen kann. Der Patient benötigt nebst einer kontinuierlichen Betreuung durch den Arzt entsprechend dem Schweregrad eine Life-Style und Diät Anpassung (mild), Psychotherapie (mittelgradig) oder eine intensive psychiatrische Betreung und Psychopharmaka (schwergradig benötigt).

Andererseits orientiert sich die Therapie nach den spezifischen Symptomen des Reizdarmsyndroms (je nach Subklassifizierung):

-IBS-C (Obstipation) = Laxantien und Quellmittel, Tegaserod, Lubiprostone

-IBS-D (Diarrhö) = Loperamid, Cholestyramin

-IBS-A (Alternierend, Schmerzen) = Dicyclomin, Hyoscyamin, Imipramin

Kategorien von ROM-3-Klassifizierung:

-F. Ösophageale Störungen

-- F. Sodbrennen

-- F. Thoraxschmerzen (ösophagealen Ursprungs)

-- F. Dysphagie

-- Globus

- F. Gastroduodenale Störungen

-- F. Dyspepsie

-- F. Luftaufstossen

-- Übelkeit und Erbrechen

-- Ruminationssyndrom des Erwachsenen

- F. intestinale Störungen

-- Reizdarmsyndrom

-- F. Blähungen

-- F. Obstipation

-- F. Diarrhö

-- Unspezifische f. intestinale Störungen

- F. abdominale Schmerzsyndrome

- F. Gallenblasen- und Oddi-Sphinkter-Störungen

-- F. Gallenblasenbeschwerden

-- Biliäre Oddi-Sphinkter Dysfunktion

-- Pankreatische Oddi-Sphinkter-Dy

- F. anorektale Störungen

-- F. Stuhlinkontinenz

-- F. anorektale Schmerzen

-- F. Defäkationsstörungen

- Funktionelle Störung bei Neugeborenen

- Funktionelle Störungen bei Kindern und Jugendlichen

Ät: Bis heute ist keine klare Ursache für Reizmagen bekannt. Es wurden existieren verschiedene Annahmen, insbesondere eine Assoziation mit Infektionserregern (H. pylori), welche aber bis heute umstritten sind

PPH: Man geht pathogenetisch von biologischen Faktoren (Motilitätsstörung, viszerale Hypersensitivität), immunologischen Faktoren (chronische Gastritis, H. pylori Gastritis) und psychologischen Faktoren (Verhalten, Kognition, Emotion) aus

Nach ROM-2-Kriterien werden verschiedene Typen von funktioneller Dyspepsie unterschieden werden:

- Ulcer-like-Dyspepsia

- Reflux-like Dyspepsia

- Dysmotility-like Dyspepsia

Sehr häufig liegt allerdings eine Mischung dieser 3 Symptome vor. Häufig ist auch eine sog. unspezifische Dyspepsie (ca. 23%) ohne klar klassifizierbare Symptome.

PPI:

-Geeignet bei schwereren peptischen Erkrankungen (insbesondere bei erosiven Erkrankungen)

- Bei konstanter Einnahme 1 mal täglich zeigen sich die besten Resultate

- PPI zeigen charakteristischerweise einen nocturnalen Säuredurchbruch (d.h. zwischen 21:00 und 22:00 steigt die Säureproduktion/ sinkt der Magen-pH trotz Medikamentierung ab)

- Wirkung der PPI relativ langsam einsetzend (Kombination mit H-Puffer ist daher sinnvoll)

H2-Inhibitoren:

- Bei schwächeren peptischen Erkrankungen einsetzbar

- In Studien insgesamt weniger starke Verbesserung der Symptomatik (Remission)

Vergleich:

- Umstieg von H2-Antagonist auf PPI = Step up

- Umstieg von PPI auf H2-Antagonist = Step down

- Remission bei PPI stärker ausgeprägt als bei H2-Antagonisten

- Absetzen der Medikamenten zeigt in jedem Fall ein Rezidivierung der peptischen Erkrankungen (bei ca. 60 - 80%), jedoch wesentlich schneller bei H2-Antagonisten als bei PPI

Allgemein verändern sich die verschiedenen Risiken bei PPI stärker als bei H2-Antagonisten (potentere Substanz mit stärkeren NW)

Risiko für Neoplasien (im Zusammenhang mit Hypergastrinämie) wird nicht erhöht

- Kolonkarzinom

- Karzinom

- Karzinoid

Risiko für Infektionen (durch Ausfall der Säurebarriere) scheint teilweise vorhanden zu sein:

- Erhöhtes Risiko für C. difficile Colitis

- Erhöhtes Risiko für verschiedene GI Infektionen (Salmonellen, Camylobacter etc.)

- Erhöhtes Risiko für Pneumonie (durch verminderte Säurebarriere können Erreger durch Mikroaspirationen leichter in Lunge gelangen)

Unklar ist, ob durch Langzeittherapie mit PPI ein Vit. B12 Mangel verursacht wird (retrospektive Studien bestätigen, prospektive Studien aber nicht)

Risiko für Osteoporose scheint mit der Dosis der PPI zu korellieren (je höher Dosis desto höher Risiko für Osteoporose). Wichtig ist, dass Dosis abhängig von Art der Erkrankung ist (Ulcus duodeni < Ulcus ventriculi < GERD)

Exokrine Aktivität:

-Sekretion von Verdauungsenzymen (Synthese, Speicherung Sekretion durch Azinuszellen)

-Sekretion von Bikarbonat (Regulation pH-Gehalt) und Wasser (drch Pankreasganzellen)

Endokrine Aktivität

Hämorrhagische Nekrose (Gefässzerstörung, Einblutung)

Kolliquationsnekrose (Enzymatische Auflösung der Nekrose, Erweichung, Verflüssigung und Resorption der Nekrose, Narben, Bildung von Pseudozysten)

Benigne Obstruktionen:

- Choledocholithiasis (Gallensteine) in 30 - 40% der Fälle

- Würmer oder Fremdkörper

- Pankreas Divisum (bei ca. 10% der Menschen)

- Choledochocele

- Periampulläres Duodenaldivertikel

- Hypertensiver Sphinkter Oddi

- Duodenalwandzysten

Maligne Obsstruktionsformen (Neoplasien) als Ursache für "idiopathische" Akute Pankreatitis IARP

- Bei < 40 jährigen ca. 3% der Fälle

- Bei 40 - 60 jährigen ca. 21% der Fälle

- Bei > 60 jährigen ca. 25% der Fälle

Genetisch heterogene Mutationen!

PSTI-Mutation (d.h. Mutation des SPINK1-Gens) führt zu fehlender intrapankreatischer Trypsinogeninaktivierung bzw. es kommt zur intrapankreatischen Trypsinogenaktivierung

Mutation im PRSS1-Gen führt zu autosomal dominanter hereditären Pankreatitis, bei der Trypsin resistent gegen Trypsin-Inaktivierungsmechanismen wird

Mutation im CFTR-Gen führt zu autosomal rezessiven hereditären Pankreatitis, bei der durch Störung eines Cl-Kanals ein hydrostatischer Schaden entsteht und infolge pH-Abfall eine verstärkte Autoaktivierung stattfindet

Es existieren weitere komplexe hereditäre Formen der Pankreatitis