Basis-Behandlung der PAVK

• Medikamente zur Risikoreduktion (Statine, Antihypertensiva, Antidiabetika)
• Antithrombotika
• Vasoaktiva

Der Basis-Behandlung steht die Intervntion gegenüber.

Die Intervention wird folgendermassen gegliedert:

• PTA (30%)
  • Ballon
  • Stent
• Chirurgie (5%)
  • TEA
  • Bypass
  • Amputation

Erreicht wird:

• Reduktion der PAVK
  • Reduktion der Amputationsrate
  • Reduktion der kritischen Ischämien bzw. späteres Erreichen einer kritischen Ischämie
• Verbessertes Gesamtüberleben
  • weniger Herzinfarkt
  • weniger Strokes

Nicht erreicht wird:

• Keine Verlängerung der Gehstrecke durch Rauchstopp

--> Mit einem Rauchstopp wird was kommt positiv beeinflusst, was schon kaputt ist kann durch einen Rauchstopp nicht mehr rückgängig gemacht werden.

1. Unterstützung anbieten und motivierend auf den Patienten einwirken.

2. Hilfe durch Medikamente:

• Nikotinersatz --> erhöhen die Erfolgschance von 10-15% auf 15-20%
• Bupropion (Zyban) --> erhöht die Erfolgschance von 10-15% auf 25-30%
  • Dabei handelt es sich um einen neuronalen Wiederaufnehme Hemmer von Noradrenalin und Achetylcholin-Rezeptor-Blocker (wirkt damit antidepressiv)
  • Kontraindikationen: Epilepsie, Diabetes, Leberinsuffizienz, (Internet: Bulimie, Anorexia nervosa, Behandlung mit MAO-Hemmer)
  • Dosierung: 1 Woche 150mg morgens vor Rachstopp, dann 2 mal 1 (ich nehme an heisst 2 mal täglich 150mg)

Die Beckenarterien

Arterien des Unterschenkels

• Statine: Sowohl Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke als auch der Gehgeschwindigkeit
• Ramipril (ACE-Hemmer): Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke

Bei allen PAVK-Patienten: unter 2.6mmol/l

Bei Hochrisiko-Patienten mit PAVK: 1.8mmol/l

--> die Dyslipidämie ist ein als Risikofaktor für eine KHK bedeutender als für die PAVK!

Blutdruckwerte tiefer 140/90mmHg

• Reduktion der Amputationen aufgrund der PAVK
• ACE-Hemmer (Ramipril, Perindopril): Senken die kardiovaskuläre Mortalität
  • reduziern die Herzinfakt-Rate
  • reduzieren die Stroke-Rate
• ACE-Hemmer (Ramipril): Verbesserung der Gehstrecke bei PAVK

Kontraindikation für nicht-selektive Betablocker (keine Kontraindikation für kardioselektiv Betablocker)

Besonders geeignet zur Hypertonie Behandlung bei PAVK sind ACE-Hemmer insbesondere Ramipril, weil diese zusätzliche positive Effekte zeigen (Verbesserung der Gehstrecke, Senkung der kardiovaskukären Mortalität)

Das Gehtraining führt zur vermehrten Bildung von Kollateralen

• Die Bildung der Kollateralen wird angeregt durch die Druckdifferenz vor und nach der Stenose. Durch das Gehen erhöht sich der systemische Blutdruck und damit auch die Druckdifferenz. Die Kollateralbildung wird stimuliert!

Durch das Gehtraining lernen die Muskeln den effektivsten Bewegungsablauf

• Bei einem effektiveren Bwegungsablauf wird weniger Sauerstoff verbraucht. Dadurch kann man mit gleichvviel Sauerstoff weiter gehen. Die schmerzfreie Gehstrecke verlängert sich.

Das Gehtraining als Ausdauertraining fördert die Bildung von Typ I Muskelfasern aus Typ II Muskelfasern:

• Zum einen wirkt das Gehtraining damit dem Effekt der PAVK entgegen, der die Umwandlung von Typ I zu Typ II Fasern bewirkt.
• Zum anderen wirkt sich der Shift in Richtung Typ I Fasern insofern positiv aus, da die Typ I Fasern weniger Sauerstoff verbrauchen, damit kann die Gehstrecke mit gleicher Sauerstoffmenge weiter verlängert werden.

Das Gehtraining bewirkt als Ausdauertraining zusätzlich die positiven Effekte der körperlichen Aktivität im allgemeinen:

• Erhöht die Sensitivität der Insulin-Reeptoren
• Verbessert das Ansprechen auf Antidiabetika
• Erhöht die Fibrinolytische Aktivität
• Verbessert den Thrombozyten / HDL Quotienten 
• Verbessert den HDL / LDL Quotienten
• Senkt den diastolischen Blutdruck (steht zwar nicht ich weiss aber das es auch den systolischen Blutdruck senkt)
• Verbessert das Ansprechen auf Anihypertensiva
• Senkt die gesamte kardiovaskuläre Morbidität
• Senkt die gesamte kardiovaskuläre Mortalität

Synonym: Gefässrehabilitation

Als Strukturiertes Gehtraining gilt:

• Unter Supervison
• 30-45 Minuten Gehen
• 3x pro Woche
• für mindestens 3 Monate 

Durch ein strukturiertes Gehtraining kann eine verzwei- bis verdreifachung der Gehstrecke erreicht werden. Damit ist das struckturierte Gehtraining (mit Supervision) dem Heimtraining (unter Eigenverantwortung) überlegen.

reine Therapie mit oralen Medis --> erhöhung der Gehstrecke um durchschnittlich 20%

PTA und orale Medis --> Erhöhung der Gehstrecke um durchschnittlich 60%

Gehtraining und orale Medis --> Erhöhung der Gehstrecke um gut 100%

---> Das Gehtraining ist der PTA und der reinen Medikation weit überlegen, da bei einer PTA die Rezidivrate sehr hoch ist.

Am bedeutensten sind die Antitrombotica bzw. die Thrombozyteaggregationshemmer!! Es steht nich genau wieso aber es erklärt sich von selber, das auf diese Weise eine akute PAVK verhindert werden soll und auch der Entwicklung eines Herzinfarktes oder eines Hirninfarktes damit entgegen gewirkt wird (PAVK kommt von Atherosklerose, d.h. es handelt sich um eine Systemerkrankung).

Vasoaktiva sind weniger wichtig. Denn ihre Wirkung hat keine Wirkung auf die Morbidität oder Mortalität sondern nur auf die Lebensqualität.

1. ASS

2. Clopidogrel

3. Vorapaxar (Thrombin-Rezeptor-Antagonist)

5. Prasugrel --> keine Evidenz bei PAVK

5. Ticagrelor --> keine Evidenz bei PACK

Vorteile:

• Es kommt unter Vorapaxar weniger zu kritischen Ischämien (CLI)
• Es sind unter Vorapaxar weniger Revaskularisationen nötig

Nachteil:

• Unter Vorapaxar kommt es öfters zu Blutungen als bei ASS oder Clopidogrel

• Anwendung von ASS bei PAVK ab dem Auftreten von Symptomen
• bei einer kritischen Ischämie vor der Revaskularisation
• Bei einer asyptomatische PAVK: Der Nutzen ist umschtritten, Dozent findet ASS aber wichtig, insbesondere als Prävention des Herzinfarktes und des Hirninfarktes.

Nach Intervention

• Nach Kathetherintervention
• Nach infrainguinalem Bypass

• Bei einer PAVK mit gleichzeitigem hohen kardiovaskulären Risiko (Den Clopidogrel Erreicht eine 24%-ige Risikoreduktion gegenübe ASS)
• bei kritischer Ischämie

Nach Intervention:

• Nach Stent-Einlage (für einen Monat)

Vorteile:

• 24% höhere Risikoreduktion
• besonders gute Wirkung bei Stent-Einlage (insbesondere der unteren Extremität)

Nachteile:

• Höhere Kosten
• höheres Blutungsrisiko

Gute Evidenz:

• Pentoxifyllin (Trental): Unspezifischer Phosphodiesterase Inhibitor
• Naftidrofuryl (Praxilene): Serotonin-Antagonist
• Cilostazol: Phosphodiesterase 3 Inhibitor --> nicht zugelassen in der Schweiz

Geringe Evidenz:

• Ginko biloba
• L-arginine
• Carnitine

Bei Pentoxifyllin handelt es sich um einen Phosphodiesterase-Hemmer, es hemmt entsprechend die Phosphodiesterase und führt damit zu einer intrezellulären cAMP-Erhöhung. (Dies wird durch eine zusätzliche Förderung der Adenylatcyclase unterstützt)

• --> Normalisierung der Leukozyten Aktivität
• --> Normalisierung der Thrombozytenaggregation
• --> Freisetzung von PGI2 (Prostaglandin I2) aus dem Endothel (Wirkt Gefäss erweiternt)
• --> erhöht die Verformbarkeit der Erythrozyten

Wirkt auch auf die Bestandteile des Blutes (wie genau steht leider nicht geschrieben)

• Senkt den Fibrinspiegel

In Endeffekt hat Pentoxifyllin also folgende Wirkung:

• Gefässerweiterung
• Senkt die Blutgerinung
• etwas Antiinfamation 
• ---> Verbessert hauptsächlich die rheologischen (Fliess-) Eigenschaften des Blutes und verbessert dadurch die Mikrozirkulation!!

• Parenterale Prostagladine: Prostagalind I2 (Ilomedin)
• Orale Vasoaktiva (off-label)
  • Sildenafil (Viagra): PDE-5-Hemmer
  • Bosentan (Tracleer): ET-Antagonist

1. Schmerzlinderung

2. Wundheilung etwas verbessern

• Über 7-28 Tage
• täglich eine 6-stündige Infusion

Man versucht Medikamente zu entwickeln, welche die Gefässe wachsen lassen können:

• Angio(neo)genese
• Arterio(neo)genese
• Angiogenetische Wachstumsfaktoren
• Stammzellen

Lagerung:

• Mittels Angiobett sollen die unteren Extremitäten tief gelagert werden
• Bettbogen verwenden --> Druckstellen von der Decke sollen verhindert werden
• Fersenschutz oder frei Lagern der Ferse
• weiche Unterlage
• Die betroffene Extermität unterlegen

Körperpflege und Kleider:

• für warme Extremitäten sorgen, eventuell mittels Eskimostrumpf
• Regelmässige Fusspflege auch beim Podologen
• keine Pflaster auf die Haut
• tägliche Desinfektion interdigital
• Gezestreifen interdigital einlegen
• Trockene Läsionen (Nekrose) dürfen nicht feucht (Gangrän) werden
• Mykosen sollen vermieden und sonst behandelt werden, den Mykosen können insbesondere Interdigital Läsionen bilden, welche schlecht heilen.
• Keine Zirkulären Fixationen z.B. von Pflaster, den diese können zur Minderdurchblutung führen oder den Abfluss verhindern und eine Stauung verursachen
• Trockene Haut Eincremen
• Frühzeitige Erkennung von Rhagaden und Hyperkeratosen als Vorstufen der Läsion
• gutes passendes Schuhwekr, am besten gepolstert

Es handelt sich bei der Nekrose um eine trockene Läsion. Es ist besonders wichtig, eine trockene Läsion sollte trocken bleiben und dicht freucht (Gangrän) werden!!!