Antibiotika

1. Antibiotika (von griech. ἀντί- anti- „anstelle, gegen“ und βίος bios „Leben“ mit lateinischer Endung; Einzahl Antibiotikum) sind im ursprünglichen Sinne natürlich gebildete, niedermolekulare Stoffwechselprodukte von Pilzen oder Bakterien, die schon in geringer Konzentration das Wachstum von anderen Mikroorganismen hemmen oder diese abtöten.

2. Heutzutage wird der Begriff „Antibiotikum“ weiter gefasst. Die Bezeichnung Chemotherapeutikum für chemisch-synthetische antimikrobielle Stoffe stammt aus der Zeit der großtechnischen synthetischen Herstellung der Sulfonamide. Erst später wurde das Penicillin als erster natürlich vorkommender antimikrobieller Wirkstoff in die antibakterielle Therapie eingeführt. Heute bezeichnet man allgemein sowohl Stoffe biologischen Ursprungs (Antibiotika im ursprünglichen Sinn) als auch synthetisch hergestellte Chemotherapeutika als Antibiotika.

3. Zusammen mit Mitteln gegen Infektionskrankheiten durch Protozoen (Antiprotozoika), gegen Pilze (Antimykotika), gegen Viren (Virostatika) und Würmer (Antihelminthika) bilden sie die Gruppe der Therapeutika gegen Infektionskrankheiten (Antiinfektiva).

4. Nicht zu den Antibiotika zählen Desinfektionsmittel.

Die bakteriziden β-Laktam-Antibiotika, insbesondere die Aminopenicilline, stellen immer noch die zentrale Säule der zahnärztlichen Antibiotikatherapie dar. Auch bei einer indizierten Antibiose in der Schwangerschaft und Stillzeit gelten Penicilline als erste Wahl.

Penicillin V wird aufgrund der Resistenzsituation bei Anaerobiern nicht mehr als Mittel der ersten Wahl empfohlen.

Erwähnenswert ist ebenfalls die gute Penetration von Penicillinen in den Knochen. Da Aminopenicilline von β-Laktamasen gespalten und damit inaktiviert werden können, ist die Kombination mit einem β-Laktamase-Hemmer sinnvoll.

Cave: Bei Anwendung eines Kombinationspräparats aus Aminopenicillin und β-Laktamasehemmer sind die Leberenzyme engmaschig zu kontrollieren,um eine mögliche arzneimittelinduzierte Hepatitis frühzeitig zu erkennen. Zusätzlich muss mit dem vermehrten Auftreten von gastrointestinalen Nebenwirkungen gerechnet werden.

Eine weitere Alternative sind Isoxazolyl-Penicilline (Flucloxacillin, Dicloxacillin, Cloxacillin, Oxacillin, Methicillin), die ebenfalls eine relativ gute Stabilität gegenüber bakteriellen Penicillinasen aufweisen. Sie gelten allerdings als Reserveantibiotika und sollten im ambulanten Bereich zurückhaltend angewendet werden. Im Vergleich zu Penicillin G ist ihre Wirkstärke deutlich geringer und gegenüber gramnegativen Erregern sind Isoxazolylpenicilline gänzlich wirkungslos.

WEITERE ALTERNATIVEN:

Cephalosporine (Cefuroxim (Gen II), Cefpodoxim auch (Gen III, angeblich auch bei Penicillinallergie)

"Moderne" Makrolide (Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin. Erythromycin wird nicht mehr verwendet.)) Cefpodoxim,

Ciprofloxacin als Ersatz für Amoxicillin bei Penicillinallergie, ggf. mit Metronidazol ("Winkelhoff-Alternative")

Metronidazol nur bei gramnegaiven Anaerobiern. KOntraindikation Schwangerschaft!

Ausserdem: Sultamicillin. Unacid® PD ("ProDrug") oral, Pfizer, N1: 10 x 375 mg, N2: 20 x 375. Dosierung: 2 x 375-750 mg.

1. Bis zu 10% der Patienten geben an, allergisch auf Penicillin zu reagieren. Von diesen verbleiben nach einer allergologischen Diagnostik nur 15 bis 25% mit einer tatsächlichen Penicillinallergie (sonst: Arneimittelexanthem = Unverträglichkeitsreaktion).

2. Bei den Patienten mit einer verifizierten Allergie auf β‑Laktam-Antibiotika stehen an erster Stelle Clindamycin und an zweiter die Makrolide (Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin. Erythromycin wird nicht mehr verwendet) als Ausweichpräparate zur Verfügung.

WEITERE ALTERNATIVEN HINZUFÜGEN!

1. Früh beginnende Parodontitis (präpubertäre, juvenile und rapid progressive Parodontitis)

2. Schwere generalisierte adulte Parodontitis

3. Refraktäre Parodontitis

4. Parodontalabszeß mit Tendenz zur Ausbreitung in die benachbarten Logen, Fieber und/oder ausgeprägter Lymphadenitis

5. Nekrotisierende ulzeröse Gingivitis oder Parodontitis mit Fieber und/oder ausgeprägter Lymphadenitis

6. Schwere generalisierte Parodontitis bei systemischer Erkrankung (insbesondere Dysfunktionen neutrophiler Granulozyten, Diabetes mellitus, HIV-Infektion mit CD4 < 200/mm3)

Nach van Winkelhoff (van Winkelhoff et al. 1989, J Clin Periodontol, Vol.16: 128-131),

1. Kombination von Amoxicillin und Metronidazol. Empfehlung zur Behandlung einer akuten, aggressiven Parodontitis: 3 x 375 mg Amoxicillin & 3 x 250 mg Metronidazol über 8 Tage.

2. Metronidazol wirkt in dieser Kombination nicht als Antibiotikum, sondern auf den Biofilm und ermöglicht somit dem Amoxicillin erst den Zugang zu den Keimen.

3. Dosierung: 8 Tage lang: Amoxicillin 3 x 500 mg/d + Metronidazol 3 x 400 mg/d (beide Präparate zusammen einnehmen!).

Standardprophylaxe: Amoxicillin

Erwachsene: 3 Gramm > 70 kg; 2 Gramm < 70 kg 1h vor dem Eingriff. Bei hohem Risiko zusätzlich je 1 Gramm 8h und 16h nach dem Eingriff.

Kinder: 50mg/kg 1h vor dem Eingriff. Bei hohem Risiko zusätzlich je 15 mg/kg 8h und 16h nach dem Eingriff.

Bei Penicillinunverträglichkeit: Clindamycin

Erwachsene: 600 mg 1 Stunde vor dem Eingriff. Bei hohem Risiko zusätzlich zusätzlich je 300 Gramm 8h und 16h nach dem Eingriff.

Kinder: 15 mg/kg 1h vor dem Eingriff. Bei hohem Risiko zusätzlich zusätzlich je 7.5mg/kg 8h und 16h nach dem Eingriff.

1. Entzündung der Herzinnenhaut, besonders an den Herzklappen; führt unbehandelt fast immer zum Tode; behandelt weist die "klassische" Endokarditis (E. lenta, durch Streptokokken verursacht) immer noch eine Letalität von 5-10%, die durch aggressive Staphylokokken hervorgerufene Endokarditis bis zu 75% auf. Für die bakterielle Endokarditis wird eine Inzidenz von 20 - 60 Fällen/1 Mio. Einwohnern angegeben.

Voraussetzung für eine Entstehung der E. ist ein Eindringen von Keimen in die Blutbahn (Bakteriämie). Von den Zähnen und dem Zahnfleisch ausgehende Erkrankungen (infizierte Zahnwurzeln, Zahnfleischentzündungen) sind Risikofaktoren. Bei Vorliegen einer Enodokarditis werden zahnärztlich-chirurgische Eingriffe aus forensischen Gründen unter hohem Antibiotikaschutz durchgeführt ("Endokarditisprophylaxe").

Allerdigs findet hierbei in jüngerer Zeit ein Umdenkungsprozess statt. In UK SIEHT MAN DAS ANDERS! ERGÄNZEN!

2. Das Endokarditis-Risiko wird in 3 Gruppen eingeteilt:

A. HOHES RISIKO: z.B. beim Tragen von künstlichen Herzklappen, nach überstandener E., zyanotischer und angeborene Herzfehler, Gefäßendprothesen (= Implantation von künstlichen Gefäßverbindungen (auch Transplantate aus menschlichem Gewebe)

B. ERHÖHTES RISIKO: z.B. bei angeborenen Herzklappenfehlern und Herzmissbildungen, alle erworbenen rheumatischen und nichtrheumatischen Herzklappenfehler, nach Herztransplantation

C. NCHT GESICHERTES BZW. OHNE RISIKO: Herzschrittmachern, Bypassoperation, operierte Herzfehler ohne Restbefund.

HEMMUNG DER ZELLWANDSYNTHESE

β-Lactame mit den Untergruppen: 

Peniciline

Cephalosporine, Generationen 1 bis 3

Carbapeneme

Monobaktame

ß-Laktamase-Inhibitoren (Clavulansäure, Sulbactam, Tazobactam)

Glykopeptide ((Vancomycin, Teicoplanin)

Polypeptide (Polymyxine, Bacitracin, Tyrothricin)

Andere: (Fosfomycin, Fosmidomycin)

HEMMUNG DER PROTEINBIOSYNTHESE

Lincosamide sind Alternativpräparate bei Penicillinunverträglichkeit! (Clindamycin)

Makrolide sind Alternativpräparate bei Penicillinunverträglichkeit! (Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin. Erythromycin wird nicht mehr verwendet.)

Tetracycline werden in der ZHK systemisch (!) kaum noch verwendet: Doxycyclin (!), Minocyclin, Tetracyclin, Oxytetracyclin

Aminoglycoside (Gentamicin, Tobramycin, Neomycin, Streptomycin und andere)

Andere: Chloramphenicol, Fusidinsäure, Ketolide, Lipopeptide (Daptomycin), Streptogramine (Dalfopristin, Quinupristin), Oxazolidinone (Linezolid), Glycylcycline (Tigecyclin)

STÖRUNG DER DNA-STRUKTUR / FUNKTION ("GYRASEHEMMER")

Fluorchinolone, Generationen 1 bis 4 (in der ZHK ohne Bedeutung)

Nitroimidazole (Metronidazol: Arilin®, Clont®. Tinidazol)

Aminocumarine (Novobiocin, Clorobiocin, Coumermycin)

STÖRUNG DER FOLSÄURESYNTHESE

Sulfonamide (Sulfamethoxazol, Sulfasalazin, Sulfadiazin, Sulfadoxin)

Diaminopyrimidine (Pyrimethamin + ein Sulfonamid, Trimethoprim + Sulfamethoxazol: Cotrimoxazol)

HEMMER DER BAKTERIELLEN RNA-POLYMERASE ("ANSMYCINE" = "RIFAMYCINE")

Rifampicin (!), Geldanamycin, Maytansin.

PENICILLINE

β-Lactamase-sensitive ("instabile") Penicilline: Benzylpenicillin (Penicillin G), Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V), Propicillin, Azidocillin, und weitere

β-Lactamase-resistente ("stabile") Penicilline ("Isoxazolylpenicilline"): Flucloxacillin, Dicloxacillin, Cloxacillin, Oxacillin, Methicillin

Breitbandpenicilline (!):

1. Aminopenicilline: Amoxicillin, Ampicillin, Bacampicillin, Pivampicillin, Sultamicillin (ein ProDrug mit ß-Laktamase-Inhibitor)

2. Acylaminopenicilline: Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin

3. Carboxypenicilline: Carbenicillin, Ticarcillin

β-LAKTAMASE-INHIBITOREN

Clavulansäure in Kombination mit Amoxicillin (Augmentan®)

Sulbactam in Kombination Ampicillin (Unacid® PD: Sultamicillin)

Tazobactam in Kombination mit Piperacillin (Tazobac®, nur schwach wirksam)

ORALE CEPAHLOSPORINE

Oralecephalosporine ohne erhöhte β-Lactamase-Stabilität (= Gen. I): Cefadroxil, Cefalexin

Oralcephalosporine mit erhöhter β-Lactamase-Stabilität (= Gen. II): Cefaclor, Cefuroxim als Cefuroximaxetil (ProDrug), Loracarbef

Breitensprektrum Oralcephalosporine mit erhöhter β-Lactamase-Stabilität (= Gen. III): Cefixim, Cefpodoxim als Cefpodoximproxetil (ProDrug), Ceftibuten

PARENTERALE CEPHALOSPORINE (in der ZHK ohne Bedeutung)

CARBAPENEME

Imipenem in Kombination mit Cilastatin (Verlangsamung der Verstoffwechselung), Ertapenem, Meropenem, Doripenem und Tebipenem

MONOBAKTAME

Aztreonam

1. Wirkweise: Die β-Lactam-Antibiotika sind eine Gruppe von Antibiotika/antibakteriellen Antiinfektiva, die alle in ihrer Strukturformel einen viergliedrigen Lactam-Ring aufweisen. Sie wirken alle (!) bakterizid. Unterschiede in der Wirksamkeit begründen sich vor allem durch differente Affinität und Penetrationsfähigkeit.

2. Unwirksamkeit: Alle β-Lactam-Antibiotika sind unwirksam gegen Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen.

Daneben existieren auch bei manchen anderen Bakterien erworbene Resistenzen, die auf einer β-Lactamase beruhen.

3. Nebenwirkungen / Risiken: β-Lactam-Antibiotika sind in der Regel für den Menschen gut verträglich, was auf den Wirkungsmechanismus zurückzuführen ist. Sie greifen in die Zellwandsynthese (Mureinsynthese) von sich teilenden Bakterien ein. Dieser Stoffwechselvorgang kommt beim Menschen nicht vor. Jedoch existieren inzwischen viele Allergien gegen Penicillin und verwandte Substanzen, die von leichten Hautreaktionen bis zum anaphylaktischen Schock in allen Schweregraden reichen können. Auch muss mit Kreuzallergien zwischen den einzelnen β-Lactam-Antibiotika gerechnet werden.

4. Resistenzmechanismen: Während der Anwendung von β-Lactam-Präparaten entwickeln sich zwar nur selten und langsam Resistenzen gegen dieselben, jedoch stellen sie inzwischen ein ernsthaftes Problem dar. Hierbei sind drei Resistenzmechanismen zu unterscheiden:

A. unempfindliche Penicillin-Bindeproteine

B. Membranveränderungen

C. Bildung von β-Lactamasen: hierbei bilden die Bakterien Enzyme, die den β-Lactam-Ring der Antibiotika öffnen und diese damit inaktivieren. Die genetische Information hierfür wird chromosomal oder plasmidal vererbt. Je nach ihrer Wirkung werden die β-Lactamasen als Penicillinasen oder Cephalosporinasen bezeichnet.

Um β-Lactamase-stabile Penicilline zu erhalten werden voluminöse Gruppen in das Penicillinmolekül eingeführt, die die β-Lactamase sterisch behindern. Ebenfalls möglich ist die Anwendung von β-Lactamase-Hemmstoffen, wie Clavulansäure (+ Amoxicillin), Sulbactam (+ Ampicillin) oder Tazobactam (+ Piperacillin).

1. Sulfonamide (chemisch genauer Sulfanilamide) sind eine Gruppe synthetischer chemischer Verbindungen, die aufgrund ihrer antimikrobiellen Wirkung als Antibiotika eingesetzt werden.

2. Ihre Wirkung beruht darauf, dass sie die Bakterien an der Herstellung von Folsäure hindern, die für die Herstellung von Nukleotiden, den Grundbausteinen der Erbsubstanz, nötig ist. Bakterien werden dadurch nicht direkt getötet, sondern an der Vermehrung gehindert, da sie ihre Erbinformation nicht kopieren können.

1. Ansamycine (= Rifamycine) sind Makrolid-Antibiotika, die anstelle der Lactongruppe eine Lactamgruppe enthalten, also cyclische Amide darstellen.

2. Rifamycin (!), Geldanamycin und Maytansin.

1. Präparat: Amoxi-saar® 1000 mg oder 500 mg Tabletten. 1 Tbl. enth. 500 mg oder 1000 mg  Amoxicillin.

2. Dosierung: Erw., Jugendl. u. Kinder. >40 kg: 3 x 1000 mg täglich, Steig. auf bis zu 6 g mögl.; Kdr. bis 40 kg: 40-90 mg pro kg, in 2-3 ED (2 ED nur im höheren Dos.-bereich), tgl. Höchstdos. 3 g.

1. Präparat: Augmentan Filmtabletten 875/125 mg, N1: 10 Filmtbl., N2: 20 Filmtbl. Enthält 875 mg Amoxicillin, 125 Clavulansäure.

2. Dosierung: 2-mal tgl. 875 mg/125 mg, erhöhte Dosis: 3-mal tgl. 875 mg/125 mg (insbes. b. Infekt. wie Otitis media, Sinusitis, Infekt. d. unteren Atemwege u. Harnwegsinfekt.): . Kinder < 40 kg: 25 mg/3,6 mg/kg/Tag bis 45 mg/6,4 mg/kg/Tag aufgeteilt in 2 TD; bis zu 70 mg/10 mg/kg/Tag aufgeteilt in 2 TD können b. einigen Infekt. wie Otitis media, Sinusitis u. Infekt. d. unteren Atemwege in Erwäg. gezogen werden.

1. Wirkstoff: Sultamicillin ist ein Prodrug-Antibiotikum, in dem das β-Lactam-Antibiotikum Ampicillin als bakterizid wirksamer Bestandteil und Sulbactam als Inhibitor der β-Lactamase chemisch durch eine Esterbindung gekoppelt sind. Durch diese Bindung erhöht sich die Aufnahme über den Darm (orale Bioverfügbarkeit) gegenüber der Kombination beider Substanzen als freie Moleküle. Nach erfolgter Resorption wird die Bindung hydrolytisch gespalten.

Sultamicillin ist ein Breitband-Antibiotikum. Es entfaltet seine Wirkung auch auf β-Lactamase-Bildner (u. a. Staphylococcus aureus) und anaerobe Bakterien. Anwendungsgebiete sind vor allem Harn- und Atemwegsinfekte durch ampicillinempfindliche Bakterien, aber auch die Gonorrhoe.

Die Plasmahalbwertszeit beträgt ca. eine Stunde. Ampicillin und Sulbactam werden unverändert renal ausgeschieden. Als Nebenwirkungen wurden hauptsächlich Diarrhoen beschrieben, allergische Reaktionen sind möglich.

2. Einsatzbereich: Apikale Parodontitiden, Dentitio Difficilis, dentogene Abszesse mit Ausbreitungstendenz, akute Sialadentitis, verschmutzte Wunden, Aktinomykose, Akute und chronische Osteomyelitis.

3. Präparat: Unacid® PD ("ProDrug") oral, N1: 10 x 375 mg, N2: 20 x 375 mg.

4. Dosierung: 2 x 375 (bis 750 mg)

1. Präparat: Sobelin, N2: 30 Hartkapseln je 300 mg.

2. Dosierung: 3 - 4 x 300 mg (= 0,9 g - 1,2 g / Tag)

1. Antibiotika bringen die Darmflora und damit die Darmfunktionen aus dem Gleichgewicht. Die Anzahl nützlicher Bakterien wird verringert, während sich potentiell krankheitserregende Keime im Darm vermehren. Oft sind Darmbeschwerden wie Durchfall, Blähungen, Völlegefühl, Verstopfung und Bauchschmerzen die Folge. Zusätzlich ist bei einer gestörten Darmflora auch das darmgebundene Immunsystem geschwächt, wodurch das Risiko für Infektionen zunimmt.

2. Omniflora N enthält körpereigenen milchsäureproduzierenden Bakterien (Lactobacillus gasseri und Bifidobakterium longum). Diese sind auch nach dem Überwinden des sauren Magentraktes noch lebens- und vermehrungsfähig und gelangen in ausreichender Konzentration in den Darm. Dort siedeln sie sich an und stellen das natürliche bakterielle Gleichgewicht der Darmflora wieder her. Die zwei zwei verschiedene, körpereigene Bakterienstämme Wirkung sowohl im Dünn- als auch im Dickdarm entfalten.

3. Erwachsene nehmen 3-mal täglich 1-2 Hartkapseln ein. Nach dem Abklingen der Beschwerden bzw. zur Stärkung der Darmflora wird eine Erhaltungsdosis von 1 Hartkapsel täglich empfohlen. Kinder ab dem vollendeten 1. Lebensjahr erhalten 1-2mal täglich 1 Hartkapsel.

4. Art und Dauer der Anwendung: Omniflora® N sollte unzerkaut mit etwas Flüssigkeit zu den Mahlzeiten eingenommen werden. Bei Kindern kann die Hartkapsel geöffnet in Brei oder ein Getränk eingerührt werden.

Von den etwa 500 verschiedenen Bakterienspezies, die in der Mundhöhle vorkommen können, sind nur wenige parodontalpathogen (krankheitserregend im Sinne einer Parodontitis). Diese werden auch als Hauptleitkeime bezeichnet und bilden sogenannte Cluster (Haufen), welche in ihrer Vergesellschaftung spezifisch sind. Sie sind obligat (immer) oder fakultativ (nach Bedarf) anaerobe, gramnegative, schwarzpigmentierte Bakterienarten.

Zu den Parodontitis-Markerkeimen zählen insbesondere:

Actinobacillus actinomycetemcomitans (neu: Aggregatibacter actinomycetemcomitans)

Porphyromonas gingivalis

Eikenella corrodens

Prevotella intermedia

Fusobakterium nukleatum

Campylobakter rectus

Bacteroides forsythus (neu: Tannerella forsythia)

Treponema denticola

Peptostreprokokkus micros

Eubacterium sp. und Spirochäten

nach Flemmig & Karch: DGZMK-Stellungnahme, Juni 1998.

Ergänzung nach Jervøe-Storm et al. (ZMK 3/2000): bei Penicillinunverträglichkeit.