Angststörungen

Diese Erkrankung wird durch eine deutliche andauernde und übertriebene Angst gekennzeichnet, beobachtet zu werden oder durch andere Personen negativ in sozialen Situationen beurteilt zu werden. Sie ist mit körperlichen und kognitiven Symptomen verbunden. Die Situationen werden vermieden oder unter intensiver Angst und Unwohlsein ertragen. Typisch für solche Situationen sind Sprechen in der Öffentlichkeit, Sprechen mit Unbekannten oder der kritischen Beurteilung durch andere Menschen ausgesetzt zu sein.

Gehört oft zu einer Panikstörung dazu und tritt häufig dann auf, wenn ein Entkommen aus einem Ort oder einer Situation nicht möglich wäre oder beim Anfluten einer Panikattacke keine medizinische Hilfe zur Verfügung stehen würde.

Eine übertriebene Angst vor einzelnen Objekten oder Situationen (Fliegen, Höhen, Tiere, Anblick von Blut, etc.)

Die Hauptmerkmale der generalisierten Angststörung sind übergrosse Befürchtungen und stete Sorgen. Die Patienten leiden an körperlichen Angstsymptomen sowie unter Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Muskelverspannungen, Schlafstörungen und leichter Ermüdbarkeit. Die Patienten neigen z.B. zu Sorgen, dass ein Verwandter ernsthaft krank werden oder einen Unfall haben könnte.

Die medikamentöse Behandlung sollte nur als Adjuvans einer multimodalen Therapie eingesetzt werden und nur wenn eine mittelschwere bis schwere Beeinträchtigung des Patienten besteht. Die Therapie dauert 6 bis 12 Monate über ein Abklingen der Symptomatik hinaus an (bei einer Panikstörung sogar 2 Jahre). Es werden Antidepressiva bevorzugt, da sie nicht abhängig machen. Die angstlösende Wirkung ist nicht abhängig von den antidepressiven Effekten. Die Patienten müssen über den verzögerten Wirkungseintritt informiert werden. Alle medikamentösen Therapien müssen ausgeschlichen werden.

SSRI sind am besten untersucht und gut wirksam. Bei Behandlungseinleitung müssen potentielle Nebenwirkungen berücksichtigt werden. So können in den ersten Tagen oder Wochen Unruhe, Nervosität, gastro-intestinale Beschwerden (Diarrhoe, Nausea), Zunahme der Angstsymptomatik oder Schlaflosigkeit die Compliance negativ beeinflussen. Wichtig zu beachten sind auch die erhöhte Gefahr von gastro-intestinalen Blutungen (besonders mit entsprechender Polymedikation) und die sexuelle Dysfunktion. Diese primär serotonerge Überstimulation kann durch eine niedrige Startdosis mit gegebenenfalls sehr langsamer Aufdosierung vermieden werden. Eingesetzt werden Seropram (Citalopram), Cipralex (Escitalopram), Deroxat (Paroxetin) und Zoloft (Sertralin).

Für Efexor (Venlafaxin) konnte eine Wirksamkeit bei generalisierten Angststörungen, sozialen Phobien und bei Panikstörungen gezeigt werden. Bei Cymbalta (Duloxetin) bei der generalisierten Angststörung. Vorallem zu Beginn treten Übelkeit, Unruhe oder Schlaflosigkeit auf.

TZA sind gut wirksam. Insgesamt ist die Häufi gkeit von Nebenwirkungen bei den TZA jedoch grösser als bei moderneren Antidepressiva wie den SSRI oder SSNRI. Daher sollten Letztere zuerst eingesetzt werden. Eine Sonderform ist das TZA Opipramol. In der Schweiz ist Opipramol zur Behandlung von «Verstimmungszuständen mit Angst, Unruhe, Spannung, Schlafstörungen und Depressivität» zugelassen. TZA sind bei sozialen Phobien nicht hinreichend untersucht.

Die anxiolytische Wirkung tritt sofort ein. Im Gegensatz zu den Antidepressiva führen die Benzodiazepine zu Beginn der Behandlung nicht zu Unruhe und Nervosität. Wegen der Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung erfordert die Behandlung mit Benzodiazepinen eine adäquate Nutzen-Risiko-Abwägung, und die Anwendung wird in der Regel auf eine kurzdauernde regelmässige Gabe begrenzt. Benzodiazepine können über einige Tage bis maximal 3–4 Wochen gegeben werden, um die Wirklatenz der Antidepressiva in den ersten Wochen nach Beginn der Medikation zu überbrücken oder um eine initial durch SSRI/TZA ausgelöste oder verstärkte Ängstlichkeit/Nervosität zu reduzieren. Im Einzelfall können Benzodiazepine in der Bedarfsbehandlung kurzfristiger phobischer Problemsituationen verwendet werden (z.B. bei Flugreisen).

Betablocker können im Einzelfall bei nicht-generalisierten sozialen Phobien kurzfristig wirksam sein – d.h. bei ausgestanzter Symptomatk im Rahmen von Vorträgen oder anderen öffentlichen Darbietungen (Künstler, v.a. Musiker, Prüfungen usw.) –, um vegetative Symptome wie Schwitzen, Erröten, Tremor u.a. zu unterdrücken. Sie werden 30–60 Minuten vor dem spezifischen Ereignis eingenommen (z.B. Propranolol 10–60 mg, off-label). Diese Ergebnisse können nicht auf Patienten mit generalisierter sozialer Phobie übertragen werden.

Erste Wahl sind SSRI (Seropram (Citalopram), Cipralex (Escitalopram), Deroxat (Paroxetin), Zoloft (Sertralin)) oder SSNRI Efexor (Venlafaxin). Trizyklische Antidepressiva sind zwar gleich wirksam, aber werden weniger gut vertragen. Auch Benzos werden eingesetzt, aber nur kurz oder als Aufwärmer in der Startphase einer TZA.

Hier werden SSRI (Seropram (Citalopram), Cipralex (Escitalopram), Deroxat (Paroxetin), Zoloft (Sertralin)) und Efexor (Venlafaxin) eingesetzt. Benzodiazepine werden eigentlich nicht eingesetzt. Als zweite Wahl wäre dann Moclobemid.

Medikamente haben hier nicht wirklich etwas verloren, viel wichtiger ist die kognitive Verhaltenstherapie.

Efexor (Venlafaxin) und Deroxetin (Paroxetin) werden als Medikamente der ersten Wahl empfohlen, da hier Langzeitstudien vorliegen. In ihrer Wirksamkeit gut belegt sind auch Cymbalta (Duloxetin) sowie Cipralex (Escitalopram) und Zoloft (Sertralin). Lyrica (Pregabalin) ist eine neue Therapieoption bei Patienten mit generalisierter Angststörung. Das TZA Tofranil (Imipramin) ist bei generalisierter Angststörung wirksam, wegen des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils jedoch Mittel der zweiten Wahl. In therapieresistenten Fällen können Benzodiazepine wie Alprazolam verwendet werden. Benzodiazepine können in der Akutbehandlung mit Antidepressiva kombiniert werden, um die Wirklatenz der Antidepressiva zu überbrücken.

Es müssen folgende Faktoren beachtet werden: Erhöhte Sensibilität im Hinblick auf anticholinerge Eigenschaften (z.B. bei TZA oder bestimmten SSRI, z.B. Deroxetin (Paroxetin)), extrapyramidale Symptome, erhöhtes Risiko für orthostatische Hypotonie und EKG-Veränderungen und mögliche paradoxe Reaktionen auf Benzodiazepine. Daher ist die Behandlung mit TZA oder Benzodiazepinen weniger günstig, während SSRI, SNRI, Buspiron und Moclobemid sicher erscheinen.

SSRI und TZA sind sicherer als andere, zeigen aber auch eine gewisse erhöhte Inzidenz von leichten Anomalien und Frühgeburten.

SSRI und TZA gehen in die Muttermilch über, werden aber beim Kind nur in geringer Konzentration im Plasma gefunden. Bei längerer Therapie ist unter Umständen ein Abstillen notwendig.