Anästhesiologie & Notfallmedizin

• zentral
  • Gehirn (Nebenwirkungen)
  • Spinal / Epidural
• peripher
  • Plexusanästhesie
  • Nervenblockade 

American Society of Anesthesiologists (ASA) 

• ASA 1) Normal, gesund, (auch psychisch), zw. 1-70 Jahren
• ASA 2) Alter < 1 > 70, kontrollierte Erkrankung
• ASA 3) Schwere syst. Erkrankung
• ASA 4) Lebensbedrohlich, nicht immer durch OP korrigierbar
• ASA 5) Terminaler Patient, welcher wahrscheinlich mit und ohne OP die nächsten 24h nicht überlebt
• ASA 6) Organspender 

Im Notfall wird die Risikostufe um 1 Stufe gehoebn und ein E hinzugefügt. 

Nicht nur für Apnoerisiko sondern auch für Intubation wichtig. 

Für Intubation schwierig. Sollte folgende Werte haben. 

Kinn-Schildknorpel > 6.5 cm

Kinn-Jugulum > 13.5 cm 

Kinder < 6 Monaten: 4 Stunden fest + Muttermilch, 2 Stunden Wasser, Tee, faserfreier Saft

Kinder > 6 Monaten: 6 Stunden fest + Muttermilch, 3 Stunden Wasser, Tee, faserfreier Saft

Erwachsene: Leichtes Essen 6 Stunden, Klare Flüssigkeiten 2 Stunden

• Gastrointestinale Stimulantien (Metoclopramid)
• Magensäure-Sekretionsblocker (H2-Inhibitoren, PPI)
• Antacida (Na-citrat, Bicarbonat)
• Anticholinergika (Atropin, Scopolamin, Glycopyrrolat)
• Kombi

In Praxis wird allerdings nur die Nahrungskarenz durchgeführt. Die anderen zeigten weniger Effekte. 

Bei Narkoseeinleitung wird der O2 Gehalt in der Lunge von 25 auf 100% angehoben. Dadurch haben wir eine gewisse Sauerstoffreserve 

• Postoperative Schmerzen: Ateminsuffizienz, verminderte Herzoxygenierung, Gerinnungsaktivierung, Verminderte Darmtätigkeit bis hin zum post-op Ileus
• Chronische Schmerzen: Invalidisierung, Depression, Soziale Konflikte, Kosten 

Die gängige 1-10 Skala ist relativ schlecht. Oft haben Patienten mühe sich einzuschätzen oder neigen bewusst dazu sich schmerzhafter einzuschätzen. Visuelle Skalen mit Gesichtern oder einer Linie (Visuelle Analog-Skala) sind besser geeignet. 

Früher dachte man eine Schmerzbehandlung erschwere die Diagnostik für den Chirurgen - das ist Blödsin. Es soll nicht zugewartet werden sondern mit einer ädequaten Schmerzbehandlung gestartet werden. 

2-5 mg alle 5-10 Minuten i.v. (intramuskulär ist resporption individuell sehr verschieden!). Das Problem beim Morphium ist, dass seine Halbwertszeit gerne überschätzt wird. Ärzte fürchten sich (teilweise zu viel) vor den Nebenwirkungen wie Atemdepression , Nausea, Erbrechen und der Abhängigkeit. 

Generell werden rund 50% der Patienten im Notfallsetting nicht ädequat therapiert, respektive die Schmerzen zu wenig stark gelindert. Dies führt zu einer allgemein schlechterren Betreuung des Patienten. Um einen Schmerz korrekt zu erfassen soll der Schmerz sowohl in Ruhe als auch bei Belastung quantifiziert werden . 

Der Arzt / Die Pflege kann die Anzahl möglicher Applikationen pro Stunde limitieren und eine Sperr-Intervallrate festlegen. Der Patient selber hat aber prinzipiell die Möglichkeit sich einen Analgesie-Bolus dann zu geben, wenn er ihn nötig hat. Dies hat natürlich den Vorteil, dass die Patienten nicht eine Atemdepression bekommen (Sedierung tritt viel früher ein), allerdings erfordert dies, dass der Patient kognitiv in der Lage ist die Maschine zu bedienen. 

Indiziert ist die PCA bei starken posttraumatischen Schmerzen, postoperativen Schmerzen oder Tumorschmerzen. Bei unkooperativen Patienten und Kindern unter 5 Jahren ist die PCA kontraindiziert. 

Segmentale Therapie, kann auch via Pumpe gesteuert werden. Dabei wird über eine Hohlnadel ein Katheter in den Periduralraum eingeführt und Medikamente (Lokalanästhetika, Opioide, Alpha-2-Agonisten) eingeführt. Dies führt zu einer direkten Wirkung an den umspülten Nerven mit starker Analgesie und einer sensorischen, motorischen und autonomen Nervenblockade. Die Ausbreitung kann durch die Lage und Infusionsrate des Katheters kontrolliert werden. 

Ein grosser Vorteil ist. dass sowohl das Atemzentrum als auch der Darm (Ileus bei Opioiden) weniger betroffen ist. Allerdings ist die Therapie invasiv und kann zum Epiduralhämatom oder Abszess führen. Es ist durch die Pumpapplikation eine Anforderung an Technik, Operateur und letztendlich auch an den Patienten selber. 

Indiziert ist die PDA bei: Postoperativen, Posttraumatischen, Ischämischen und anderen starken akuten Schmerzen oder chronischen Schmerzen - hier vorallem Tumorschmerzen.

Kontraindiziert ist sie bei Gerinnungsstörungen, instabiler Kreislaufsituation, bewusstlosen Patienten, sowie Patienten mit neurologischen Erkrankungen (MS, ALS, Spinalkanalstenosen, akute Rückenmarkverletzungen).  

1. Paracetamol, Metamizol und/oder NSAR
2. Schwache Opioide, evtl. mit Stufe 1
3. Starke Opioide evtl. mit Stufe 1

Man kann die Therapie eventuell durch Co-Analgetika & Adjuvantien ergänzen: 

• Co-Analgetika: Antidepressiva, Anti-Epileptika
• Adjuvantien: Med. Therapie der NW (Zum Beispiel PPI bei Aspiringabe) 

Indiziert bei ungenügendem Behandlungserfolg im Bereich der klassischen Schmerztherapie, oder wenn Nebenwirkungen stören, persistieren oder per se nicht behandelbar sind. Ist der Schmerz auf einen Nerv oder einen Plexus beschränkt ist dies eine weitere Indikation. 

Es gibt folgende Methoden:

• Rückenmarksnahe Verfahren und Nervenblockade
  • Blockade mittels Lokalanästhetika oder Opioiden auf Rückenmarksebene. Verabreichung zentral, wie auch Peripher in der Regel via Pumpe. 
• Neurolysen 
  • Zerstörung der Nervenstruktur: Injektion Neurolytischer Substanzen wie Alkohol oder Phenol. Wird im Bereich des ANS (Plexus Coeliacus (Oberbauch), Plexus hypogastricus (Becken), Ganglion impar (perinealer SZ) oder beim Grenzstrang (Ischämie-SZ) angewandt. Auch Peripher und sehr selten spinal möglich. 

• Bei Malignen-Prozessen
• Nicht-Malignen-Prozessen (z.B. Calcaneodynie (Fersensporn), Endokrine Orbitopathie, Arthrose-Sz, Gynäkomastie).

Strahlungstherapie wirkt sowohl symptomatisch durch Hemmung der Entzündunsgreaktion wie auch spezifisch auf den zu Grundelegenden Prozess. Ca. 60 Patienten werden in der Insel jeden Tag mit einer analgetischen Strahlentherapie behandelt. In 80-90% geht sie einher mit einer Schmerzlindeurng.  

Definiert als Schmerz ohne fortschreitende Gewebeschädigung. Es liegt aber eine Schädigung, Erkrankung oder Funktionsstörung im Bereich des Nervensystems vor. Die Symptomatik tritt Verzögert zum Schaden am Nerv auf. Der Schmerz ist assoziiert mit Sensibilitätsstörungen im Areal und spricht praktisch nicht auf traditionelle Schmerztherapie an. Es gibt einen Dauerschmerz charakterisiert von "eisigen" Schmerzeinschüssen und abnormen unangenehmen Schmerzempfindungen (Dysästhesien). Die Qualität des Schmerzes wird oft als brennend, elektrisierend oder stechend beschrieben. 
Die ädequate Reaktion auf leichte Reize im Bereich ist oft übermässig gesteigert. (Allodynie). Repetitive Reize werden summiert (Hyperpathie). Die Hyperalgesie-Zone breitet sich über den Ort des ursprünglichen Schadens aus. 

Oft sind Neuropathische Schmerzen eine Teilkomponente - zum Beispiel im Rahmen von Tumorschmerzen. 

3 Wirkungen

1. Elektrische Stimulation der schnellleitenden A-beta-Fasern. Aktivierung der Neuronen in der Substantia gelatinosa und Hemmun der Schmerzimpuls-Weiterleitung 
2. Verhinderung der elektrochemischen Informationsübertragung
3. Führt zum zentralvenösen Einfluss auf die segmentalen Hemmmechanismen über die absteigenden schmerzhemmenden Bahnen. 

Es gibt verschiedene Therapiemöglichkeiten: 

• TENS = Transkutane Elektrische Nervenstimulation über die Haut mit hochfrequenten Impulsen. 
• SCS = Spinal Cord Stimulator: Stimulation auf RM-Ebene, einoperierte Elektroden uni- oder bilateral. Kleine Spannung und Pulsweite führt zu einer akzeptablen Schmerztherapie. 

Injektion in Subarachnoidalraum. Meist Injektion von Morphin, aber Kombination mit anderen Medikamenten wie Baclofen, Clonidin oder Midazolam möglich. Wenn die perorale Dosis zu hoch würde, kann mit einer intrathekalen Applikation ein besseres Behandlungsergebniss mit weniger Schmerzmittel erzielt werden. Komplikationen sind: 

• Medikamentenbezogen
• Pumpenassoziierte Systemfehler
• Infektionen 

• vertebrogen: Schmerz auf Gegend der Wirbelsäule beschränkt ohne Ausstrahlung. Dazu zählt auch das zervikovertebrogene Schmerzsyndrom. 
• spondylogen: Schmerzausstrahlung in: 
  • Okziput / Kopf -> zervikozephales Syndrom
  • Schultergürtel/Arm -> zervikobrachialsyndrom
  • Schmerzen entsprechend betroffenen Myotomen und Sklerotomen
  • Pseudoradiuklär: Spondylogene Sz, welche sich nicht an Dermatome
• radikulär: Schmerzen entsprechend Dermatom, sensible und motorische Ausfälle, fehlende Reflexe. 

Schmerz in Schulter / Arm im Vordergrund, der Nackenschmerz kann teilweise ganz fehlen! Ursache ist meist eine Wurzelkompression beim Austritt aus dem Spinalkanal. (eingeengt durch Osteophyten, Faszettenarthrose, Diskushernie, hypertrophes Lig. Flava). Oft kombinierte Ursachen. 

Die Behandlung erfolgt meist konventionell. Nur bei hochgradigen anhaltenden Paresen oder ungenügender konventioneller Schmerzkontrolle kann eine OP in Betracht gezogen werden. 

Praktisch jedes anatomische Kompartiment kann betroffen sein. Oft handelt es sich aber um eine Kombination und die Identifikation im klinischen Alltag schwierig bis unmöglich. 

Andere Schmerzursachen (Vaskulär, Viszerogen, Peripher-neurologisch, orthopädisch, polymalgisch, rheumatisch, somatoform) müssen ausgeschlossen werden. 

• Ruhe-, Nachtschmerzen, ausgeprägte Morgensteifigkeit, Progression des SZ. 
• Drogen, Tumoranamnese, HIV
• Gewichtsabnahme
• Ädequates Trauma
• Neurol. Symptome und Befunde 
• Weichteilschwellung
• Entzündungszeichen
• Strömungsgeräusche über Gefässen

• Frühere Nackenschmerzepisoden, inädequates SZ-Verhalten, Ausweitung, andere Lokalisationen, Unzufriedenheit, PSM-Background, Glaube SZ-sei gefährlich, Erwartung von Therapieverfahren, Langzeitabstinenz normaler Alltagsaktivitäten. 

Hypersensitive palpable verhärtete Muskelbänder (Knoten). Schmerzhaft, ausstrahlend, bis zur unabhängigkeit vom Ursprungsort mti autonomer Symptomatik. Druck oder Nadel kann eine schmerzhafte lokale Zuckung auslösen. 

Der Überbegriff Myofasziale -Schmerzsyndrom ist fachlich umstritten und hat keine eindeutige Kriterien. 

Therapeutisch könnte man mittels Lokalanästhesie (Neuraltherapie), Akupunktur, manuellen Techniken und Muskeldehnung den Schmerzlindern. Schmerzfreiheit ist schwierig. Man sollte mit Physiotherapie und anderen Medikamenten ergänzen. Bei Verdacht auf eine psychische Komponente kann man auch eine Psychotherapie erwägen. 

25% von Schleuder-Traumata-Patienten können chron. SZ entwickeln. In bis zu 50% sind Facettengelenke beteiligt,  können radiologisch jedohc nicht eindeutig identifiziert werden. Auch die Lokalisation ist nur gering hinweisend. Die Nervenblockade ist die einzige validierte Diagnostik. 

Die Nerven werden sensibel versorgt durch en Ramus Medialis der oberen und unteren Spinalnerven. Dieser ist Zielpunkt der diagnostischen Nervenblockierung. Zur Zeit erfolgt diese unter rad. Kontrolle, in Zukunft eventuell sonographisch. Es wird doppelblind 2 Lokalanästhetika (Bubivacain und Lidocain) injeziert. Wenn nach beiden injektionen Schmerzfrei und Bubivacain länger hält als Lidocain positive Diagnostik und Thermokoagulation des R. Medialis  als Langzeittherapie. 

Weitere Nerven (N. occipitalis major, minor, 3. Occipitalnerv) können so diagnostiziert werden. Des Weiteren kann Steroide injiziert werden. Nicht ungefährlich ist eine transforaminale epidurale injektion. Die kann schon mal tödlich enden und sollte nur von erfahrenen Anästhesisten angewandt werden.