Anämie

Def. Anämie:

• Hb <121g/l bei Frauen bzw. <131g/l bei Männern
• Hk <0.36 bei Frauen bzw. <0,40 bei Männern

Wichtig: Bei einer Anämie liegt eine Verminderung der Gesamt-Eryhthrozytenmasse vor! Allerdings ist dies einfacher anhandder Hämoglobinkonzentration bzw. des Hämatokritszu messen (Photometrische Messung).

Merke: Es gilt jeweils zu unterscheiden zwischen echten bzw. absolute Anämie und einer relativen Anämie (sog. Pseudoanämie), wobei bei letzterer die EC-Masse bzw. der absolute Hb-Gehalt eigentlich normal das Plasmavolumen jedoch vergrössert ist!

NCI CTCAE Kriterien:

Leichte Anämie / Grad 1

• Beschwerden bei grösserer Anstrengung
• Hb > 100g/l

Mittelschwere Anämie / Grad 2

• Milde Beschwerden in Ruhe
• Hb 80-100g/l

Schwere Anämie / Grad 3

• Ausgeprägte Symptome in Ruhe
• Hb <80g/l

Lebensbedrhliche Anämie / Grad 4 bei Hb <60g/l

Wichtig: Der laborchemische Schweregrad einer Anämie ist relativ, die Symptomatik hängt stark von den Begleiterkrankungen des Patienten ab, sowie vom zeitlichen Verlauf (akut vs. chronisch) ab! zeitliche Verlauf.

Morphologische Einteilung:

MCV = mittleres Erythrozytenvolumen (Direktmessung)

• Mikrozytär
• Normozytär
• Makrozytär

MCH = mittlerer eryhtrozytärer Hämoglobingehalt = Hb /Ec-Zahl

• Hypochrom
• Normochrom
• Hyperchrom

Pathophysiologische Einteilung:

Regeneration (im peripheren Blut gemessen):

• Hyporegeneratorisch = Retikulozyten vermindert oder inadäquat gesteigert
• Regeneratorisch = Retikulozytenzahl adäquat gesteigert

Wichtig: Kann anhand der absoluten Retikulozytenzahl gemessen werden oder anhand des Retikulozytenindex RI (RI<3% = hyporegeneratorisch) und des Retikulozytenproduktionsindex RPI  (RPI<2 = hyporegeneratorisch) abgeschätzt werden!

• RI = Reti (%) * Ist-Hk (%) / Soll-Hkt (% norm. 45)
• RPI = Reti (%) * Ist-Hkt (%) / Soll-Hkt (% norm. 45) / Retikulozyten-Überlebenszeit
• Retikulozyten-Überlebenszeit je nach Hkt (bei 35% -1,5, bei 25% - 2.0 und bei 15% -2,5)

Merke: Bei der Retikulozytenzahl muss immer daran gedacht werden, was in der normalen Situation zu erwarten wäre! D.h. bei einer leichten Anämie sollte die Reti-Zahl an der oberen Normgrenze sein, bei einer schweren Anämie (Hb 50) sollte die Reti-Zahl normalerweise bei 200-250G/l liegen! Anders gesagt, muss beachtet werden, dass die Normwerte (auf dem Laborblatt) für eine Situation ohne Anämie gerechnet sind und bei einer Anämie bei normaler Regeneration die Reti-Zahl entsprechend über dem Normwert liegen sollten!

Proliferation (im Knochenmark gemessen):

• Hypoproliferativ
• Hyperproliferativ

Wichtig: Bei einer (insbesonderen längerandauernden) Anämie, sollte physiologischerweise die Erythropoiese gesteigert werden, um den Mangel zu beheben. Anhand einer Knochenmarkspunktion (Normoblasten) kann dies überprüft werden!

Epi.: Häufigste Anämieform (50% Bevölkerung in Entwicklungsländern)

Morphologie und Pathophysiologie:

• Mikrozytär und Hypochrom
• Hyporegenerativ (und hypoproliferativ)

Merke: Im Ggs. zu den Thalassämien ist eine Eisenmangelanämie mehr hypochrom als mikrozytär!als hypochrom!

Symptome des Eisenmangels (nebst Allgemeinsymptomen der Anämie):

• Müdigkeit
• Leistungsfähigkeit und Kraft vermindert
• Haarausfall
• Restless leg Syndrom
• Psychische / kognitive Störungen
• Epitheliale Störungen (brüchige Nägel, Hohlnäge, Mundwikelrhagaden, Atrophe Glossitis, Plummer Vinson-Syndrom)
• Pica (abnorme Essgelüste)

Wichtig: Epitheliale Störungen und Pica gehören zu Spätsymptomen und werden heute kaum noch beobachtet!

Ursachen des Eisenmangels:

• Blutverlust (sichtbar und okkult)
  • Trauma, Operation
  • Hämatemesis
  • Meläna
  • Hämaturie
  • Geburt
  • GI Blutung (Tumor, Ulzera, IBD, M. Osler)
  • Repetitive Blutentnahme / Blutspende
  • Menometrorrhagie
  • Hämodialyse
  • Pulmonale Hämosiderose (Goodpasture)
• Verminderte Zufuhr / Resorption
  • Sprue
  • Achlorhydrie (atrophische Gastritis, H. pylori Gastritis, PPI, Antazida)
  • Nutritiv (reiner Veganer, Tannin, Phytate)
• Gesteigerter Bedarf / Verbrauch
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Wachstumsphasen (Pubertät)
  • Erythropoietin-Therapie

Eisenstoffwechsel ist fast ein geschlossener Kreislauf, wobei nur je ca. 1-2mg/d enteral aufgenommen werden muss oder verloren geht (Blutverlust, Haare, Haut und Epithelzellen, Stuhl und Urin) und die grosse Mehrheit des Eisens im Körper rezirkuliert (20mg/d). Ein Mechanismus zur aktiven Eisenausscheidung ist nicht vorhanden!

Über Hepcidin wird das für die Zirkulation zur Verfügung stehende Eisen reguliert. Hepcidin inhibiert Ferroportin und verunmöglicht dadurch Austritt von Eisen aus Enterozyten, Makrophagen.

• Bei hohem Eisenbedarf (Anämie, Hypoxie, Mangel etc.) wird Hepcidin runterreguliert
• Bei geringem Eisenbedarf (Entzündung etc.) wird Hepcidin hochreguliert

Im Blut wird Eisen gebunden an Transferrin transportiert und bindet zur Aufnahme an den löslichen Transferrin-Rezeptor. In Hepatozyten und Makrophagen liegt Eisen an Ferritin gebunden vor.

Serum-Ferritin = Speichereisen in Hepatozyten und Makrophagen

• Akutphasenprotein aus der Leber
• Serum-Ferritin erhöht bei Tumor, Entzündung, Lebererkrankung etc.
• Serum-Ferritin erniedrigt bei Eisenmangel (<12mg/l = leere Eisenspeicher=
• Starke circadiane Schwankungen
• Bei Frauen im gebährfähigken Alter sind Serumferritinwerte tiefer als bei gleichaltrigen Männern (nach Menopause erfolgt Anstieg)

Transferrin = Trägerprotein für Eisen im Serum

• Transferrin bei Eisenmangel, SS, Ovulation erhöht (hoher Eisenbedarf)
• Transferrin bei Entzündung erniedrigt (geringer Eisenbedarf)
• Transferrin-Sättigung <15% diagnostisch für Eisenmangel
• Eisen und Transferrin verhalten sich bei Entzündung gegenläufig
• Transferrin-Sättigung ist weniger Entzündugnsabhängig als Ferritin

Löslicher Transferrinrezeptor = Bindungsprotein v.a. auf Normoblasten

• Hochregulation bei Eisenmangel (Anteil im Serum wiederspiegelt den Anteil auf Zelloberfläche)
• Erhöht bei gesteigerter Erythropoiese (Hämolyse, Thalassämie, MDS)
• Nicht durch Entzündungen beeinflusst

Zinc-Protoporphyrin ZPP = Speicherprotein für Eisen in erythropoietischen Zellen

• Bei Eisenmangel wird Zink statt Eisen eingebaut
• Erhöht bei eisendefizienter Erythropoiese (Eisenmangel, Anemia of chronic disorder)
• Gute Abgrenzung bei Thalassämie
• Erhöht bei schwerer Bleiintoxikation

Merke: Im Alltag immer Ferritin + CRP (weil Akutphasenprotein) + ALT (weil in Leber produziert) bestimmen. In komplizierteren Situationen kann zusätzlich Transferrinsättigung (immer nüchtern) oder der lösliche Transferrinrezeptor bestimmt werden!

Serum-Ferritin = Speichereisen in Hepatozyten und Makrophagen

• Akutphasenprotein aus der Leber
• Serum-Ferritin erhöht bei Tumor, Entzündung, Lebererkrankung etc.
• Serum-Ferritin erniedrigt bei Eisenmangel (<12mg/l = leere Eisenspeicher=
• Starke circadiane Schwankungen
• Bei Frauen im gebährfähigken Alter sind Serumferritinwerte tiefer als bei gleichaltrigen Männern (nach Menopause erfolgt Anstieg)

Transferrin = Trägerprotein für Eisen im Serum

• Transferrin bei Eisenmangel, SS, Ovulation erhöht (hoher Eisenbedarf)
• Transferrin bei Entzündung erniedrigt (geringer Eisenbedarf)
• Transferrin-Sättigung <15% diagnostisch für Eisenmangel
• Eisen und Transferrin verhalten sich bei Entzündung gegenläufig
• Transferrin-Sättigung ist weniger Entzündugnsabhängig als Ferritin

Löslicher Transferrinrezeptor = Bindungsprotein v.a. auf Normoblasten

• Hochregulation bei Eisenmangel (Anteil im Serum wiederspiegelt den Anteil auf Zelloberfläche)
• Erhöht bei gesteigerter Erythropoiese (Hämolyse, Thalassämie, MDS)
• Nicht durch Entzündungen beeinflusst

Zinc-Protoporphyrin ZPP = Speicherprotein für Eisen in erythropoietischen Zellen

• Bei Eisenmangel wird Zink statt Eisen eingebaut
• Erhöht bei eisendefizienter Erythropoiese (Eisenmangel, Anemia of chronic disorder)
• Gute Abgrenzung bei Thalassämie
• Erhöht bei schwerer Bleiintoxikation

Merke: Im Alltag immer Ferritin + CRP (weil Akutphasenprotein) + ALT (weil in Leber produziert) bestimmen. In komplizierteren Situationen kann zusätzlich Transferrinsättigung (immer nüchtern) oder der lösliche Transferrinrezeptor bestimmt werden!

Ganzoni-Formel: Eisen iv (mg) = Hb-Mangel (g/l) x KG (kg) x 0,24 + Speichereisen (mg)

Alternative Forme: Eisen iv (mg) = Hb-Mangel x Blutvolumen x 3,4 x Speichereisen

• Hb-Manel (g/l) = Soll-Hb - Ist-Hb
• Blutvolumen = KG (kg) / 13
• 1g Hb = 3,4mg Eisen
• Speichereisen bei Mann 800-1500mg, bei Frau 500-800mg

Morphologie und Pathophysiologie:

• Mikrozytär und Hypochrom (DD Eisenmangelanämie)
• Hyperregeneratorisch (und hyperproliferativ)

Merke: Im Ggs. zum Eisenmangel sind Thalassämien mehr mirkozytär als hypochrom!

Epi.: Nach der Eisenmangelanämie im Alltag einer der häufigsten Anämieformen!

Auslöser der Begleitanämie / ACD sind Erkrankungen, welche eine chronische Entzündungsreaktion mit Schädigung des Gewebes hervorrufen:

• Maligne Erkrankungen
• Herzinsuffizienz
• COPD
• IBD
• Rheumatologische Erkrankungen
• Chronische Infekte (HIV)
• Alter

Merke: Eine Entzündung muss nicht mit einem erhöhten CRP einhergehen!

Morphologie und Pathophysiologie:

• Normozytär, Normochrom
• Hyporegenerativ (und hypoproliferativ) = Quantitative Produktionsstörung

Wichtig: Eine schwere Begleitanämie / ACD kann auch mit einer mikrozytären, hypochromen Morphologie einhergehen!

Laborbefunde:

• Transferrinsättigung ist normal, aber sowohl Eisen wie Transferrin sind vermindert
• Serum-Ferritin ist stark erhöht
• Löslicher Transferrinrezeptor ist normal

Pathophysiologie: Entzündungsreaktion führt zu Hochregulation von Hepcidin, dadurch wird Ferroportin blockiert und Eisen gelangt nicht aus Enterozyten und Makrophagen in Zirkulation, was schliesslich zu Eisenverteilungsstörung und Eisen-defizitären Eryhtopoiese führt! Daher führt eine Begleitanämie/ACD im Verlauf ggf. auch zu einem mikrozytär, hypochromen Blutbild! Weitere Faktoren sind ein relativer Erythropoietin-Mangel (Produktion in Niere reduziert), ein ungenügendes Ansprechen des KM auf Erythropoietin und ein vermindertes Erythrozytenüberleben!

• Eisen wird nicht aus Enterozyten und Makrophagen abgegeben
• Erythropoiese im Knochenmark ist vermindert