Akute peripher-arterielle Verschlusskrankheit

• Embolie (40%)
  • kardiale Embolien (85% von diesen 40%)
    • bei Vorhofflimmern (60% von diesen 40%)
    • bei Status nach Infarkt bei einem linksventrikulären Thrombus (20% von diesen 40%)
    • bei Klappenvitien (5% von diesen 40%)
  • Arterio-arterielle-Embolie (15% von diesen 40%)
    • Embolie aus Artheriosklerotischem Plaque
    • Embolisation aus Thrombus aus einem Aneurysma
  • Paradoxe Embolisation bei offenem Foramen ovale und TVT (selten)
• In situ Thrombose (50%)
  • Es liegt bereits eine chronische PAVK vor, durch eine Instabilität des Plaques kommt es zur Plaquruptur und dadurch zur verschliessenden Thrombusbildung.
  • Thrombose aufgrund eines bereits vorhandenen Stents
  • Thrombose in einem Aneurysma, die das Aneurysma (z.B. Popliteal) kommplet verschliesst.
• Andere Ursachen (10%) --> nicht im Detail kennen!!
  • Trauma
  • iatrogen
  • Vaskulitis
  • Dissektion
  • Artritis mit Thrombosierung
  • Hyperkoagulabilität (z.B. bei einem Malignom)
  • Compartment Syndrom
  • zystische Adventitia Degeneration (Entrapment)

Systemisch: Gefärdung des Patienten --> 5Ps des akuten Verschlusses

• Gibt es Anzeichen für eine relative Ischämie (Notfall innerhalb von 12-24h zu behandeln = Urgent)?
  • Pain (Schmerzen)
  • Pallor (Blässe)
  • Pulsless (Pulslosigkeit)
• Gibt es Anzeichen für eine absolute Ischämie (Sofortige Behandlung nötig = Emergency)
  • Paraesthesia (Sensibilitätsstörungen)
  • Paralysis (eingeschränkte oder aufgehobene Motorik)

Ursachen des akuten Verschlusses?

• Vorerkrankungen (gibt es eine mögliche Emboliequelle, gibt es die Möglichkeit einer Thrombose z.B auf basis einer chronischen PAVK)

Differentialdiagnosen Ausschliessen:

• Bandscheibenvorfall: Dermatom begrenzte Sensibilitätsuasfälle?
• Bandscheibenvorfall: Myotom begrenzte motorische Ausfälle?

lokal: Vorerkrankungen

• Hat der Patient eine Herzpathologie?
• Hatte der Patient eine TIA oder ein Stroke (Hirnschlag)?
• Hatte oder hat der Patient bereits eine PAVK (chronisch oder akut)?
• Gibt es bereits einen Stent oder eine vergangene Dillatation?
• Hat der Patient Anstrengungsdyspnoe?
• Hat der Patient Claudicatio intermittens?
• Hat der Patient andere Probleme mit den Gefässen?
• Hat der Patient Probleme mit den Venen?

lokal: Ischämische Gefärdung der Extremität:

• Schmerzanamnese
• Sensibilitätsstörungen?
• Motorische Ausfälle?

Systemanamnese:

• Gibt es zur Zeit im Leben des Patienten Stress?
• Hat der Patient in letzter Zeit Gewicht verloren?
• Hat der Patient in letzter Zeit Leistungseinbrüche?
• kardiovaskuläre Risikofaktoren?

• Alter
• Allgemeinzustand
• Blutdruck
• Puls --> Bei unregelmässigem Puls besteht der Verdacht auf Vorhofflimmer, welches Ursache einer Emblie sein könnte.

Farbbeurteilung der Füsse im Seitenvergleich --> der von der akuten PAVK betroffene Fuss ist blasser.

Auf Läsionen achten --> Läsionen sprechen für einen Sauerstoffmangel (sowohl als Folge einer akuten als auch einer chronisch PAVK auf welcher eine akute PAVK entstehen kann).

Auf periphere Embolisationen achten --> Durch kleine Embolien des Verschlusses gibt es sichtbare Embolien am Fuss und insbesondere an den Fusssohlen als Zeichen einer Durchblutungsstörung. (gibt es aber auch bei chronischer PAVK (ich selber würde sogar sagen eher bei chronoscher PAVK))

Temperatur im Seitenvergleich --> die Füsse der betroffenen Extremität ist kälter als der der gesunden.

Temperaturvergleich im Verlauf der Extremität --> oberhalb der Stenose ist die Extremität wärmer als nach der Stenose, man spürt eine Kältestufe.

Auf Varikosen achten

Pulse der oberen Extremität, A. carotis, der Aorte, A. renalis, A. mesenterica sup./inf. und der unteren Extremität.

Sensibilität seitenvergleichen prüfen --> Ein Dermatomausfall spricht eher für einen Bandscheibenvorfall. Löst die Ischämie hingegen einen Ausfall der Nerven aus, muss sofort gehandelt werden (In diesem Fall ist nicht ein Dermatom sonder ein Nervenversorgungsgebiet betroffen).

Auskultation der Gefässe (A. carotis, Aorta abdominalis, A.renalis und Gefässe von der Aorta bis zur A.poplitea in kleinen Schritten) --> Geräusche tretten bei Stenosen aufgrund von Turbulenzen auf.

Herzauskultation

Motorik seitenvergleichend prüfen --> Indikation dieser Untersuchung analog der Sensibilitätsprüfung.

Tests:

Fuss hochheben lassen (ähnlich Ratschow) --> von PAVK betroffener Fuss blasst ab.

Rekapilarisationseit --> bei einer akuten PAVK ist die Rekapillarisationszeit verzögert.

Bestimmung des Arm-Bein-Indexes --> Bei einer PAVK (ob chronisch oder akut) ist ein erhöhter Arm-Bein-Index zu finden.

Bandscheibenvorfall!

Der kräftige Puls der Aorta kann Ausdruck eines Aorten Aneurysmas sein.

Die Stase im Aneurysma kann die Bildung eines Throbmus iniziiren.

Von diesem Thrombus können sich Stücke lösen, welche in einer der Extreitäten eine Embolie verursachen, welcher zur akuten PAVK führen.

--> Diese Theorie gilt natürlich auch für die Hinweise auf ander Aneurysmen, wie das häufige Popliteal-Aneurysma.

Die Belastung erhöht den Blutfluss und damit werden vorhandene Geräusche verstärkt und die Sensitivität der Untersuchung steigt.

Bei einer akuten PAVK spielen Geräusche weniger eine Rolle, weil es, wenn gar kein Blut mehr durch kommt auch kein Geräusch mehr gibt. Deshalb wird bei schlimmen akuten Schmerzen bei Verdacht auf eine akute PAVK auf eine Belastung auch verzichtet.

Beim Verdacht auf eine chronische PAVK ist die Auskultation der Gefässe nach Belastung wichtig für die Diagnostik und sollte durchgeführt werden.

Man schickt den Patienten zu einem Angiologen oder in ein grösseres Spital mit einer Angiologie.

Weitere Diagnostik beim Angiologen:

• Doppler
• Duplex
• Oszillographie

Rutherford-Klassifikation:

Kategorie I: lebensfähig

• Keine Sensibilitätsverluste
• Keine Muskelschwäche
• --> nicht unmittelbare Gefährdung der Extremität

Kategorie II: gefährdet

Kategorie IIa: gering gefährdet

• Sensibilitätsverlust minimal etwas in den Zehen
• keine Muskelschwäche
• --> Extremität bei sofortiger Intervention rettbar

Katerogie IIb: unmittelbar gefährdet

• Ruheschmerz
• Sensibilitätsausfälle ausgedehnter als die Zehen
• geringe bis mittelmässige Muskeschwäche
• --> Extremität rettbar, bei sofortiger Revaskularisation

Kategorie III: irreversibel

• kompletter Sensibilitätsverlust (Anästhesie) der Extremität
• Paralyse (Rigor) der Extremität
• --> unvermeidbare Nervenschäden, meistens ist eine Amputation nötig.

• Zentralisation bei systemischem Schock
• Akute Nervenkompression (wie bei einem Bandscheibenvorfall)
• Phlegmasia coerulea dolens --> TVT mit eingeschränkter Funktion der Arterie (selten)

Analog der chronischen PAVK:

• Arm-Bein-Index
• Oszillographie
• Duplexsonographie

Weitere invasive Diagnostik:

• CT-Angiographie oder
• MR-Angiograpie oder
• DSA (Digitale Subtraktionsangiographie) --> ev. kombiniert mit therapeutischer Intervention.

• Untere Extremität (50%)
  • Aortenbifurkation (10%)
  • Iliacalbifurkation (10%)
  • Femorobifurkation (20%)
  • Unterschenkeltrifurkation (10%)
  • --> Meistens bleiben die Embolie an einer Bifurkation hängen!!
• Zerebral (20%)
• Obere Extremität (15%)
• Mesenterial (10%)
• Renal (5%)

Bei einer akuten PAVK der oberen Extremitäten ist die Ursachen in den meisten Fällen eine Embolie. (Im Gegensatz zu akuter PAVK der unteren Extremität, bei der die in situ Thrombose mit 50% häufiger ist als die Embolie mit 40%).

• Der Embolus kann bei dieser Bifurkation hängen bleiben und dort eine Embolie verursachen.
• Der Embolus kann bei dieser Bifurkation hängen bleiben und dort durch weitere Thrombozctenaggregation sog. aufthrombosieren und sich bis in den nächst höheren Seitenast dieser Arterie (zu der die Bifurkation gehört) ausbreiten und auch diesen embolisieren.
• Der Emblus kann sich durch die Bifurkation in 2 Emboli aufspalten und in beiden auf diese Bifurkation folgende Stromgebiete eine Embolie verursachen.

• Vitalfunktionen überprüfen (Verlauf!!)
• Sensorik überprüfen (Verlauf!!)
• 5000 Einheiten (IU) Heparin i.v. verabreichen
• Extremität tief lagern, um eine möglichst gute Durchblutung zu erreichen

Es folgt eine Lumeneröffnende Massnahme. Dazu kommt in Frage ...

• Katheterlyse
• Thrombus/Embolus Aspiration
• Angio-Jet
• Entfernung des Thrombus/Embolus per Rotarex
• Thromb-/Embolektomie

1. Bei nicht behandeln oder zuspäter Intervention führt eine akute PAVK zu einer Amputation oder sogar zum Tod.

• Je Proximaler der Verschluss desto eherkommt es zum Tode
• Je höher das Alter desto höher die Mortalität bei PAVK

2. Die PAVK kommt immer aus einer anderen Erkrankung entweder gibt es eine Emboliequelle oder eine Arthoresklerose ... was im Endeffekt eine Systemerkrankung ist und weitere Pathologien mit sich zieht. 

6h --> 15% Mortalität, 4% Amputation

6-12h --> 40% Mortalität, 27% Amputation

12-48h --> 48% Mortalität, 52% Amputation

--> Je schneller die Intervention, desto besser!!