3PM07 Onkologische Pflege

Eine Weichteilgeschwulst

Der Patient und alle ihn Betreuenden müssen über das Ziel der Behandlung (d.h. kurative oder palliative Absicht), ihren Ablauf und die möglichen Nebenwirkungen informiert, beraten und geschult sein und im Sinne eines Shared Decision Making in Entscheidungsprozesse miteinbezogen werden.

Die Pflegenden nehmen in diesem kontinuierlichen Prozess der Informationsvermittlung, Beratung, Begleitung und Entscheidungsfindung eine wichtige und dankbare Aufgabe wahr. 

Der Begriff gezielte Krebstherapie (engl. targeted therapy) bezeichnet, in Abgrenzung zur klassischen Chemotherapie mit Zytostatika, die Behandlung von Krebserkrankungen mit verschiedenen neuartigen Arzneistoffen, die bestimmte biologische und zytologische Eigenarten des Krebsgewebes ausnutzen.

Wegen der „gezielten“ Wirkung auf Moleküle und Steuerungsvorgänge der Zellteilung oder Apoptose werden diese Zytostatika auch als zielgerichtete Therapien oder Targeted Thera- pies bezeichnet. 

Die Apoptose (altgriechisch ἀπόπτωσις apóptosis, von ἀποπίπτειν apopíptein ‚abfallen‘) ist eine Form des programmierten Zelltods. Es ist ein „Suizidprogramm“ einzelner biologischer Zellen.

1. Hemmung der intrazellulären Signalübermittlung

2. Monoklonale Antikörper 

Immunmodulierende Substanzen machen, dass Immunzellen  (T-Zellen und natürliche Killerzellen, die ihrerseits die Tumorzellen angreifen) aktiviert werden.

„Monoklonale Antikörper sind in Zellkulturen biotechnologisch hergestellte Immunglobuline (Antikörper), die nur mit einem einzigen, definierten Antigen reagieren.“ 

Kroner beschreibt weiter, dass viele Krebszellen auf ihrer Oberfläche charakteristische Pro- teine, die als Antigene zu betrachten sind, zeigen. (ebd.) Diese Antigene sind allerdings meist nicht tumorspezifisch, d.h. sie finden sich nicht ausschliesslich auf Tumorzellen, son- dern auch auf normalen Zellen. Eine Antikörpertherapie, so Kroner weiter, kommt deshalb v.a. dann in Frage, wenn die Tumorzellen das Antigen in viel höherer Konzentration als die normalen Zellen aufweisen. (ebd.) 

Es können bis jetzt 2 Gruppen von Antigenen unterschieden werden, gegen die therapeu- tisch wirksame Antikörper entwickelt wurden: (Kroner, 2011, S. 148)

1. Antikörper gegen sog. CD-Antigene4: durch die Bindung eines therapeutisch eingesetzten

   Antikörpers an ein CD-Antigen wird die Zelle so markiert, dass sie vom Immunsystem als fremd erkannt und zerstört wird.
   Beispiel: Antikörper Rituximab, der gegen CD20 gerichtet ist zur Behandlung von bösartigen Er- krankungen der B-Lymphozyten (malignes Lymphom).

2. Antikörper gegen Rezeptoren von Wachstumsfaktoren: in Zellen von verschiedenen ma- lignen Tumoren können die Gene zur Bildung von Rezeptoren für den Wachstumsfaktor (bspw. Her-2-Rezeptoren) als Folge von Mutationen überaktiviert sein. Diese Genüberak- tivität führt dazu, dass die Tumorzellen zu viele Rezeptoren (mehrere Hundertausend pro Zelle) für den Wachstumsfaktor bilden und deshalb ihre Zellteilung zu stark stimuliert wird. Durch die Bindung des Antikörpers an den Rezeptor wird dieser blockiert, sodass die für die Zelle lebenswichtigen Signale nicht in das Zellinnere weitergeleitet werden können. Zusätzlich aktiviert die Bindung des Antikörpers auch die immunologische Abwehr. Beispiel: Antikörper Trastuzumab, der in der Behandlung des Mammakarzinoms eingesetzt wird, wenn eine starke Vermehrung des Her2-Rezeptors vorliegt.

Antikörper stammen entweder von Mausimmunglobulinen (murine Antikörper, Endsilbe -omab), von gentechnisch veränderten, den menschlichen Antikörpern angenäherten Mausimmunglobulinen (chimäre Antikörper, Endsilbe -ximab) oder humanisierte Antikörper (Endsilbe –zumab). (ebd.) 

Teils schweren akuten Infusionsreaktionen

• Monoklonale Antikörper:  

• Hemmstoffe der intrazellulären Signalübermittlung (Tyrosinkinasehemmer): 

• Hemmstoffe der Angiogenese:  

• Immunmodulierende Substanzen:  

• Proteasom-Hemmer:  

Proteasom ist ein Enzym, das in allen Zellen mit einem Zellkern (Eukaryoten) gefunden wird, und zwar sowohl im Zellkern wie auch im Zytoplasma. Proteasom spielt im Proteinabbau eine zentrale Rolle. Proteasomen sind die zentralen Enzyme des nicht-lysosomalen Proteinabbaus in Zellen höherer Organismen. Sie spielen eine Rolle beim Abbau von falsch gefalteten und von kurzlebigen Proteinen. 

Tumore können gefässbildende Faktoren5 produzieren. (Kroner, 2011, S. 149) Sie fördern so ihre eigene Ausbreitung durch Stimulation der Neubildung von Gefässen in ihrer unmittelba- ren Umgebung (Angiogenese).
Die Angiogenese kann durch 2 Gruppen von tumorwirksamen Medikamenten beeinflusst werden: (Kroner, 2011, S. 151)

1. Monoklonale Antikörper, die gegen VEGF oder seinen Rezeptor VEGFR gerichtet sind (bspw. Bevacizumab)

2. Hemmstoffe, die intrazellulär die Signalübermittlung des VEGFR hemmen (z.B. So- rafenib, Sunitinib). 

Im Gegensatz zu den „klassischen“ Zytostatika zeigt sich die toxische Wirkung nicht an Gewebe mit einer hohen Zellerneurungsrate, sondern an Geweben, die das „Zielmolekül“ in relativ hoher Konzentration aufweisen. 

Unterschiede zwischen Tumor- und normalen Zellen in der Regel quantitativer Natur (vielzahl) sind: auch normale Zellen besitzen Rezeptoren für Wachstumsfaktoren und sind auf Signalübermittlung sowie Blutversorgung angewiesen. (Kroner, 2011, S. 145) Tumorzellen reagieren auf medikamentöse Eingriffe in Steuerungsvorgänge jedoch teilweise empfindlicher als normale Zellen. Die „gezielten Therapien“ sind deshalb keineswegs frei von uner- wünschten Wirkungen.  

• Das Zielmolekül des monoklonalen Antikörpers Trastuzumab (Herceptin) findet sich auch auf oder in den Zellen des Herzmuskels. Die Behandlung mit diesen Medikamenten kann deshalb zu Herzinsuffizienz führen.

• Hautzellen sind auf intakte Signalwege für epitheliale Wachstumsfaktoren angewiesen. Verschiedene „gezielte Therapien“ führen deshalb zu belastenden, teils akneähnlichen Hautveränderungen.

• Der monoklonale Antikörper Alemtuzumab ist gegen das Antigen CD52 gerichtet, das einerseits auf den Zellen der chronisch lymphatischen Leukämie aber auch auf normalen T- und B- Lymphozyten zu finden ist. Die Behandlung mit Alemtuzumab führt zu einer starken Lympho- penie und dadurch zu einer eindrücklichen über Monate anhaltenden Immunschwäche. Es muss deshalb gleichzeitig eine medikamentöse Prohpylaxe gegen bakterielle und virale Infek- te durchgeführt werden. 

• Es sollte eine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt werden.

Patient muss in folgenden Punkten geschult werden: (siehe Bild)

Als Zytokine werden Proteine bezeichnet, die zur Zellteilung, zur Synthese verschiedener Zellprodukte oder auch zum Absterben der Zelle führen können. 

Zytokine wirken i.Allg. lokal, d.h. an Zellen in ihrer unmittelbaren Nachbarschaft und können sich dadurch mit ihren Produkten auch selber beeinflussen. 

NW:

• Grippesymptome (Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Fieber, Schüttelfrost). Diese Symptome können meist durch Paracetamol so weit gemildert werden, dass die Behandlung weitergeführt werden kann.

• Zentralvervöse Nebenwirkungen, die sich meist erst nach einer Therapiedauer von mehreren Wochen bis Monaten manifestieren (Müdigkeit, Depressionen, Konzentrationsschwäche, Gedächtnisstörungen).

• Auch immunologische Störungen, wie Lupus erythematodes, Hypothyreosen, werden nach längerer Anwendung beschrieben. 

Zytokine haben, so Kroner, ihre Bedeutung für die Tumortherapie v.a. auch durch die Ein- führung der modernen Hemmstoffe der intrazellulären Signalübermittlung deutlich verloren. 

1. Interferone (Hemmung der Signalübermittlung)

2. Interleukine

3. Wachstumsfaktoren der Blutbildung

4. Tumornekrosefaktoren 

Interferone wurden allerdings in der Therapie dieser Tumoren zu einem grossen Teil durch die wesentlich besser verträglichen und wirksameren Hemstoffe der Sig- nalübermittlung ersetzt. 

-Monoklonale Antikörper(aktive Proteine, die sich gegen ein einzelnes Epitop richten)

- Hemmstoff der Intrazellulären Signalübermittlung ( Tyrosinkinasehemmer)

- Hemmstoffe der Angiogenese(Entstehung neuer Blutgefäße)

-Immunmodulierende Substanzen

-Protease-Hemmer (Moleküle, welche Proteine spaltende Enzyme,  hemmen und damit den Abbau von Proteinen verhindern können)

Medikamente, die vorwiegend direkt Vorgänge im Zellkern beeinflussen 

Medikamente, die vorwiegend die Signalübermittlung in der Zelle hemmen oder über immunologische Prozesse wirken 

Tumorwachstum wird über hormonelle Mechanismen gehemmt. 

Körpereigene Wirkstoffe, die auf noch grösstenteils unbekannten Wegen auf das Tumorwachstum einwirken. 

Medikamente, die die Tumorzellen zu normalen Zellen ausreifen lassen.

• Therapie mit kurativer Absicht. 

• Therapie mit palliativer Absicht. 

• symptomatische Therapie 

- Gesetzesrahmen

-Richtlinien der Fachgesellschaften

- Interdisziplinäres Entscheidungsverfahren

- Shaned Declsion Marking mit den Betroffenen

• kommt es zudem zu teils schweren akuten Infusionsreaktionen 

Es kommt zum Teil zu:

• Gesichtsrötung

• Wärmegefühl

• Atemnot (Bronchospasmus, Stridor)

• Unruhe

• Schüttelfrost

• Übelkeit

• Fieber

• Kopfschmerzen

• Ödeme (Gesichts, Zunge, Nasenschleimhaut)

• Tachykardie / Blutdruckabfall

• Juckreiz, Urtikaria

  Die Symptome können einzeln oder kombiniert und mit unterschiedlichem Schweregrad auftreten. Die ersten Symptome werden in der Regel innerhalb von 5-120 min. nach Beginn der Infusion beobachtet, selten auch später (bis zu 24 Std. nach Therapiebeginn). 

Die Toxizität neuerer Zytostatika zeigt sich nicht an Geweben mit einer hohen Zellerneuerungsrate, sondern an Geweben, die – wie die Tumorzellen – das «Zielmolekül» in relativ hoher Konzentration aufweisen.

Bspw.

• Zielmoleküle des monoklonalen Antikörpers Trastuzumab (Herceptin) befinden sich auch in den Zellen des Herzmuskels. Die Behandlung kann deshalb zu Herzinsuffizienz führen.

• Alemtuzumab (gegen das Antigen CD52 gerichtet) zur Behandlung der chronisch lymphatischen Leukämie bspw. wirkt auch auf normale T- und B-Lymphozyten → zu einer starken Lymphopenie und damit zu einer eindrücklichen mehrere Monate anhaltenden Immunschwäche. 

Durch diese Therapie wird der hormonell bedingte Wachstumsreiz ausgeschaltet und der weitere Wachstum und Metastasenbildung des Tumors verhindert, oder zumindest verlangsamt.

Die Antihormontherapie in Verbindung mit einer OP erhöht die Heilungschance

In der Behandlung von endokrinen Tumoren, die selbst Hormone produzieren und an die Umgebung abgeben, spielen antihormonelle Medikamente dagegen eine andere Rolle: Sie dienen dazu, Beschwerden zu lindern, die auf die krankhaft ausgeschütteten Hormone zurückzuführen sind. 

Körpereigene Wirkstoffe, die auf noch grösstenteils unbekannten Wegen auf das Tumorwachstum einwirken

• Interferone ( Proteine oder Glykoproteine, die eine immunstimulierende, vor allem antivirale und antitumorale Wirkung entfalten)

• Interleukine (Gruppe von Botenstoffen (Zytokine), die von körpereigenen Abwehrzellen (Leukozyten und Makrophagen) sezerniert werden und der Regulation des Immunsystems dienen.)

• Wachstumsfaktoren der Blutbildung

• Tumornekrosefaktoren 

Zytokine haben ihre Bedeutung für die Tumortherapie v.a. auch durch die Einführung der modernen Hemmstoffe der intrazellulären Signalübermittlung deutlich verloren.  

• Der Therapieplan ist die Planung der gesamten therapeutischen Massnahmen im onkologischen Bereich.

• Das Ziel ist die für den spezifischen Tumor wirksamste Therapie zu entwickeln und unter Berücksichtigung der Ausgangslage des Patienten.

• Der Therapieplan kann dann umgesetzt werden, wenn der Patient ihn kennt und damit einverstanden ist.

• Der Therapieplan wird immer im interdisziplinären Team erstellt 

• Die Therapiephasen sind abhängig von der Wahl der Methode und den Medikamenten.