2GM08 - Pflegemanagement - Fehlermeldesysteme, Kommunikationssysteme der Pflege

1. Der Patient/Die Patientin
2. Fehlerverursacher/Fehlerverursacherin

• Schuld
• Versagen
• Einsamkeit
• Scham
• Reue
• Wut
• Inkompetenz
• Sebstzweifel
• Unsicherheit
• Frustration
• Isolation

1. Fehler beim Richten von Medikamenten
2. Verabreichung an den falschen Pat.
3. Falsche Dosierung aufgrund Rechenfehler
4. Schlechte LEsbarkeit von Verordnungen
5. Mangelnde/fehlende Info's über Medikamente bei/nach Austritt
6. Übertragungsfehler
7. Mangelnde/fehlende Dokumentation von Ergebnissen/Anwendungen/Zeitpunkt der Behandlung 
8. Verabreichung vergessen
9. Probleme bei der Einhaltung der Händedesinfektion
10. Ungenügende/fehlende Kommunikation des aktuellen Standes und der noch ausstehenden Tätigkeit (Übergabe/Rapport)

• Kurze Auszeit von klinischer Tätigkeit, sich sammeln
• Möglichkeit des Gesprächs mit Kollegen
• Bestätigung der fachlichen Kompetenz
• Bestätigung der (klinischen) Entscheidungen
• Bekräftigung des Selbstwertgefühls.

• Höherer Arbeitsanfall
• Zu wenig Personal
• Verwechslung der Medikamente (b/d Verpackung)

• nicht Beschuldigen/Fehler als Fehler wahrnehmen --> nicht schönreden
• Analyse der Ursachen
• Standart erarbeiten evtl. ändern
• neuer Standard einführen, Kontrolle der Einführung und Resultat evaluieren.

• Sanktionsverzicht
• Achtung vor Fehlereingeständnissen
• Wertschätzung im Kollegenkreis
• Anonymität der Fehlermeldungen
• Offenheit für Fehler
• Systemische Betrachtung
• Das Bewusstsein, dass dauernd Fehler gemacht werden.

• Ausgeprägte Hierarchie
• Angst zu versagen
• Das Empfinden eines Fehlers als persönliche Schwäche
• Der Anspruch perfekt zu sein
• Angst vor Haftung
• Illusion, gut ausgebildete Kräfte machen keine Fehler
• Furcht vor Kollegen
• Angst vor Sanktionen

• Medikamente selber richten & verabreichen
• Pat. in Behandlungsprozess miteinbeziehen
•  

• Bewahrung vor weiterem Schaden, Ausmass möglicher Folgen einschätzen
• Beobachten/Überwachen von Pat.
• Informeren von:
  • Arzt
  • Berufsbildnerin
  • Patient (Nur Zwischenfälle welche Tatsächlich Auswirkung auf Pat. haben können)
• Wann: So rasch als möglich, inner 24h
• Wie: Mitfühlend und ehrlich
• Was: Nur Fakten, bedauern ausdrücken, Aufzeigen was in der Institution aus dem Fehler gelernt wird
• Wo: In ruhiger, privater Atmosphäre
• Wer: Verantwortliche Person oder eine andere Person aus dem Behandlungsteam
• Zwischenfall in Pflegedok. dokumentieren
• Reflexion
• CIRS Ausfüllen.

Ein CIRS (Critical Incident Reporting System) im Gesundheitswesen ist die Sammlung und Analyse der strukturiert berichteten Fehler, Risikokonstellationen und unerwünschten Ergebnisse durch professionelle Beteiligte in der Pat.-Versorgung. Es dient der empirischen Fundierung des organisationsinternen Risikomanagements zum Zweck der Planung, Umsetzung und Evaluation von Strategien der Fehler- und Schadensvermeidung und kann so als Instrument mittelbar zur Erhöhung der Pat.-Sicherheit beitragen.

• Vertrauen
• Anonymität
• Freiwilligkeit
• Motivation
• Einfachheit des Systems
• Kritisches Hinterfragen der Gründe geringerer Critical Incident Meldungen

• Missbrauch als Führungsinstrument
• nicht ernst nehmen von Meldungen
• keine Kommunikation über die Meldungen
• keine Massnahmen, keine Verbesserungen
• Vertrauensmissbrauch

• CIRS Erfassung
• Sichten durch CIRS - Verantwortliche
• Gruppieren von Fehlermeldungen
• Definieren von Schwerpunktthemen
• Planen von Massnahmen
• Kommunizieren von geplanten Massnahmen in den Teams
• Umsetzung der Massnahmen durch die Mitarbeitenden
• Evaluation der eingeleiteten Massnahmen
• Evtl. weiterleiten an das CIRS - Netwerk --> CIRRNET

• Pflegevisite zur Unterstützung der Patientenpartizipation
• Pflegevisite als Rapport bzw. Dienstübergabe mit dem Patienten
• Pflegevisite als Führungsinstrument der Pflegedienstleitung
• Pflegevisite als Instrument der Qualitätsentwicklung, -verbesserung oder -kontrolle.

Die Pflegevisite ist ein regelmässiger Besuch bei und ein Gespräch mit dem Patienten über seinen Pflegeprozesse und verfolgt das Ziel der Patientenpartizipation. (Partizipation = Teilhaben)

• Empfindsames, einfühlendes Verstehen-Wollen
• Die Respektvolle Annahme, dass die Klientin die hinlängliche Fähigkeit hat, konstruktiv mit all jenen Aspekten ihres Lebens fertig zu werden, die ihr zu Bewusstsein gelange
• Echtheit & Kongruenz der Beratungsperson