2GM07 - Aus- und Übertritt

1. Assessment/Einschätzung
2. Ziele/Massnahmen/Planung
3. Durchführung
4. Evaluation

• Pflegeassessment
  • Entlassungsbedarf einschätzen und prognostizieren
• Pflegediagnose
  • Entlassungsprobleme erkennen und benennen
• Pflegeziele
  • Entlassungsziele abstimmen
• Pflegeplanung/Pflegemassnahmen
  • Entlassung Planen
• Pflegeinterventionen
  • Entlassung koordinieren und kommunizieren
• Pflegeevaluation
  • Entlassungsergebnisse evaluieren

• Pflegediagnosen
• Verweildauer
• Wissens- und Therapiemanagementdefizit des Pat. 
• Medikamente, Behandlungen, Diätvorschriften
• Beschränkungen der körperlichen Aktivitäten
• Komplikationszeichen und Symptome
• Medizinische Nachsorge
• Bedarf an Hilfsmitteln
• Vorhandensein von Hilfe und die entsprechenden kommunalen Einrichtungen und Unterstützungsgruppen. 

Professionelle Pflege fördert und erhält Gesundheit, beugt gesundheitlichen Schäden vor und Unterstützt Menschen in der Behandlung und im Umgang mit Auswirkungen von Krankheiten und deren Therapien. 

• Prozesssteuerung mittels Pflegeprozess
• Bedarf erkennen und evaluieren
• Beraten/informieren/schulen
• Organisation, Koordination und Kommunikation
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kooperation

Bei stationären Behandlungen sollten sich die Zielsetzungen - wenn immer möglich - auf das Setting beziehen, in dem sich der Pat. zukünftig aufhalten wird.

• Mit welchen Problemen wird er dort konfrontiert?
• Welche Fähigkeiten sind gefordert?
• Was wird erwartet?
• Welche Angebote gibt es? 

Geeignetes Instrument um sicher zwischen Patienten zu unterscheiden, die einen poststationären Versorgungsbedarf aufzeigen. 

• Initial Assessment (innert 24h): Identifikation von Pat. die einen erhöhten Versorgungs- und Unterstüzungsbedarf aufweisen
• Differenzial - Assessment (innert 72h): Bei einem Brass-Index Score von >9 Punkten, Ergänzung mittels Barthel Indek (Funktionaler Unabhängigkeitsindex) vornehmen.

Im Fakt wird mit dem Brass Index herausgefunden, ob der zu entlassende Pat. einen erhöhten Bedarf nach der Entlassung hat. 

• Gute Messeigenschaft bei geringen personellen und zeitlichen Ressourcen
• Das vom Expertenstandart Entlassungsmanagement geforderte Initial Assessment ist mit diesem Instrument strukturiert und praktikabel durchführbar. 

• Gesundheits- und Krankheitszustand des Patienten
• Über Aktivitäten und Einschränkungen des Pat. nach dem Austritt
• Über mögliche Komplikationen und den Umgang damit
• Über Behandlungen
• Über Medikamente: Dosierung, Wirkung, Nebenwirkung
• Über Therapien
• Über Hilfsangebote, Transportmöglichkeiten

NUR NACH ZUSTIMMUNG DES PATIENTEN!!

• Zentrales Instrument zur Sicherstellung der Versorgungskontinuität
• Pat. und Angehörigen bei der Bewältigung der zu erwartenden Veränderungen unterstützen
• Die Pflegeberatung sollte im pflegerischen Prozess erfolgen
• Nur möglich, wenn Informationsstand und Prioritäten aus der Sicht des Patienten erfasst werden

Übergang von der Institution (Spital) nach Hause. Wörtlich Übersetzt bedeutet Transition Bruch, Übergang. 

Kein Richtungswechsel: Der Pat. braucht zu Hause keine Hilfe mehr, braucht kaum Dinge zu beachten.

moderater Richtungswechsel: Der Pat. braucht nach dem Aufenthalt nur Anpassungen, wie Haltegriffe oder Rollstuhl - Schanzen" und kann sein Leben dann weitgehend sst. führen.

biographische Zäsur: Der Pat. hat eine so starke Einschränkung z.B. Bruch, dass er in eine Institution muss, da es zu Hause nicht mehr geht. 

anhaltende Instabilität: Sind Pat. mit chronischen Krankheiten, Tumoren, Palliative Pat, welche entlassen werden und keine Verbesserung zu erwarten haben. 

Der Beginn ist beim kritischen Ereignis, welchen den Eintritt ins Spital erfordert, das Ende ist, wenn es Ihnen weitestgehend gut geht. 

Vor dem Beginn sind Risiken bsp. Unfall, Krankheit oder eine Krise welche zum Eintritt führen, Risiken nach der Transition sind verschiedene Anforderungen, Anpassungen oder Alltagsbewältigungen, welche nicht erreicht werden können. 

1. Phase: Orientierung
2. Phase: Routinierung
3. Phase: Krise oder Abwärtsentwicklung. 

• Gesundheit
• Erleben von Pat./Angehörigen
• gesellschaftliche Vorgaben

• Ängste, Sorgen und Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen wahrnehmen und berücksichtigen
• Pflegebedarf im Hinblick auf den Austritt einschätzen und erfassen
• Informations- Beratungs- und Schulungsbedarf von Pat. und Angehörigen erkennen und abdecken
• Interessen und Anliegen von PAtienten und Angehörigen gegenüber anderen Diensten vertreten
• Koordinations- und Kommunikationsaufgaben wahrnehmen. 

Case Management ist ein spezifisches Verfahren zur koordinierten Bearbeitung komplexer Fragestellungen im Sozial-, Gesundheits- und Versicherungsbereich. 

In einem systematisch geführten kooperativen Prozess wird eine auf den individuellen Bedarf abgestimmte Dienstleistung erbracht bzw. unterstütz, um gemeinsam vereinbarte Ziele und Wirkungen mit hoher Qualität effizient zu erreichen. 

Das heisst im Fakt: Case Manager schauen in Zusammenarbeit mit Pat. & Angehörige und durch Info's von Pflegefachpersonen was es nach dem Austritt alles braucht. Er organisiert diese und schaut, dass diese auch miteinander Kommunizieren können. Das Ziel des Case Management's ist also, dass die Qualität für den Patienten steigt.