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Das Sammeln, Klassifizieren, Analysieren, Interpretieren und Dokumentieren von Informationen über die Person, den Gesundheitszustand und das Gesundheitsverhalten sowie über das subjektive Erleben von Patienten.

Ist hilfreich um subjektive Phänomene zu präzisieren.

Nur wenn die Details bekannt sind, können subjektive Informationen richtig interpretiert werden.

Provokativ & palliative Umstände

• Was verschlimmert die Schmerzen
• Was schwächt sie
• Spielt Ernährung, Körperhaltung, Medikamente eine Rolle
• Wann ist er das 1. Mal aufgetreten

Qualität & Quantität

• Wie fühlt es sich an
• Hindert es sie an ihren Tätigkeiten

Region & Radiation

• Wo
• Straht es aus

Schwereskala

• 1-10 --> 10 ist der schlimmst mögliche Schmerz

Timing

• Stündlich, täglich, monatlich,
• Wie lange andauernd
• Wann tritt es häufig auf

• Basisassessment
• Fokusassessment
• Interdisziplinäres Assessment
• Notfallassessment
• Screening-Assessment

Daten werden zu allen Organsystemen und funktionellen Fähigkeiten des Patienten erhoben. Wird anhand des jeweiligen Modells strukturiert.

Ziel --> ein möglichst umfassendes Bild vom Patienten zu erhalten 

• ATL, LA, Verhaltensmuster n. Gordon
• RAI, BESA --> bedarfsorientiert
• LEP, Plaisir, NMDS --> aufwandorientiert

Daten werden zu einem spezifischen Problem erhoben.

• Sturzrisikoassessment,
• Schmerzassessment
• Atmung n. Bienstein
• Mini Nutritional Assessment (MNA)
• Mini-Mental-Status , Uhrentest
• Bradenskala, Nortonskala

Beginn bei ersten Patientenbegegnung bis Entlassung. Durch ein kontinuierliches Assessment können auch andere Gesundheitsprobleme entdeckt werden, die durch Hosp. oder Behandlung entstanden sind.

• analog Basisassessment

z.B. gemeinsames ärztliches- pflegerisches Aufnahmegespräch

Es werden unmittelbar notwendige Daten erhoben

• ABCD
• Apgar-Score
• Glasgow-Coma-Scale

Sind zeit- und kostengünstiger Suchtest (Siebtest). Eine kurze Einschätzung, dass sich auf ein bestimmtes Gesundheitsproblem konzentriert. Es können Hinweise auf gesundheitliche Probleme oder Risiken festgestellt.

• Neugeborenenscreening
• Bei Kindern Hörtest
• Peruentilkirve
• Nutritional Risk Screening
• Sucht

Körperliche Untersuchung, dabei werden objektive Daten gesammelt.

Der Umfang dieser Untersuchung ist vom Zustand des Patienten, der klinischen Umgebung sowie den Richtlinien und Vorgaben der Einrichtung abhängig.

• Inspektion --> Haut, Mund, Fingernägel etc.
• Palpation --> Puls, Temperatur, Feuchtigkeit, Turgor etc.
• Perkussion --> Blähungen etc.
• Auskultation --> BD, Darmgeräusche, Herztöne etc.
• Riechen

• Atemsystem
• Herz- Kreislaufsystem
• Neurologisches System
• Hals, Nasen, Ohren und Augen
• Magen- Darmtrakt
• Bewegungsapparat
• Urogenitalsystem
• Hautzustand

• Erscheinungsbild
• kognitive Fähigkeiten
• Kommunikation
• Mobilität

North American nursing Diagnosis Association

Pflegediagnosen stellen eine klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer Familie oder Gemeinde auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse dar.