Evaluation und Qualitätssicherung
KPP4 Seminar
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Lernkarten
Von welchen Faktoren ist die klinische Entscheidung abgesehen von der Letilinie abhängig?
Präferenzen, Komorbidität, Kontext, Risiken, Verfügbarkeit
Wie entstehen Leitlinien?
Wissenschaftliche Evidenz: Primärstudien, Systematische Reviews, Meta-Analysen
Evidenzbewertung --> Studienqualität, Konsistenz, Direktheit, Präzision, Klinische Relevanz
Empfehlung berücksichtigt: Evidenzlage + Nutzen und Risiken + Patient*innenpräferenzen + klinische Expertise + Umsetzbarkeit
Leitlinienklassen
Leitlinienklasse Charakteristika
S1 - Handlungsempfehlungen einer Expert*innengruppe ohne formales Konsensverfahren und ohne systematische Evidenzrecherche
S2k - Strukturierte Konsensfindung, aber keine systematische Evidenzrecherche
S2e - Systematische Evidenzrecherche, aber kein formales Konsensverfahren
S3 - Systematische Evidenzrecherche und strukturiertes Konsensverfahren; höchster methodischer Standard
Evidenzgrade
Ia - Systematische Übersichtsarbeiten oder Metaanalysen mehrerer hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) => Höchste Evidenz
Ib - Mindestens eine hochwertige randomisierte kontrollierte Studie (RCT) => Aussagekraft: Sehr hoch
IIa - Mindestens eine gut geplante kontrollierte Studie ohne Randomisierung => Hoch
IIb - Mindestens eine andere Art gut geplanter quasi-experimenteller Studie => Moderat
III - Gut geplante nicht-experimentelle Beobachtungsstudien (z. B. Kohorten-, Fall-, Kontroll- oder Korrelationsstudien) => Niedrig bis moderat
IV - Expertenmeinungen, klinische Erfahrung, Konsensusverfahren oder Berichte von Expertengremien --> Geringste Evidenz
Empfehlungsgrade
Empfehlungsgrad Formulierung
A = soll
B = sollte
0 = kann
KKP = Klinischer Konsenspunkt
neben Evidenzklasse kommen hier weitere Faktoren hinzu (Evidenzlage, Nutzen und Risiken, Patient*innenpräferenzen, klinischer Expertise, Umsetzbarkeit)
Ist leitliniengerechte Versorgung automatisch qualitativ hochwertige Versorgung?
Pro: evidenzbasiert, transparente Entscheidungsgrundlage, reduziert Versorgungsunterschiede, schützt vor unwirksamen Maßnahmen, unterstützt Qualitätsstandards
Con: Patient*innenpräferenzen können abweichen
Komorbiditäten werden oft nur begrenzt abgebildet
individuelle Lebensumstände müssen berücksichtigt werden
Versorgungskontext (z.B. Wartezeiten, Verfügbarkeit) beeinflusst Entscheidungen
klinisches Urteil bleibt erforderlich
Was macht gute Psychotherapie aus? (nach Donabedian)
Strukturqualität • Prozessqualität • Ergebnisqualität
Von Qualitätsmerkmalen zu Qualitätskriterien
z.B.: QS-Verfahren ambulante Psychotherapie, Datengestützte Qualitätssicherung (DeQS-RL)
Zwei Informationsquellen:
• fallbezogene Dokumentation beim Leistungserbringer (APSY)
• Patientenbefragung (PAPSY)
folgende Bereiche:
- Diagnostik, Aufklärung und Information
- Therapieplanung und Zielvereinbarung
- Monitoring des Therapieverlaufs
- Kommunikation mit Beteiligten
- Ergebnisqualität
Beispiele für Qualitätskriterien bei QS-Verfahren ambulanter Psychotherapie
Qualitätskriterien:
APSY:
- • psychische Komorbiditäten erhoben?
- somatische Komorbiditäten erhoben?
- • Suizidalität erhoben?
- • standardisierte Diagnostik durchgeführt?
- • Therapieziele dokumentiert?
- • Zielerreichung überprüft?
- • standardisierte Instrumente im Verlauf eingesetzt?
PAPSY
- Diagnose verständlich erklärt?
- • Therapieziele besprochen?
- • Methoden erläutert?
- • hilfreiche Strategien gelernt?
- • Therapieende vorbereitet?
Wie wird Qualität im Gesundheitswesen verbessert?
Beispiele: • Leitlinien • Qualitätsindikatoren • Qualitätszirkel • Supervision und Intervision • Beschwerdemanagement • Audits • Qualitätsberichte • Zertifizierungsverfahren
Was sind Audits?
= systematische Überprüfung, ob festgelegte Qualitätsanforderungen erfüllt werden
Typischer Ablauf:
- • Qualitätskriterien festlegen
- • Informationen erheben
- • Soll-Ist-Vergleich
- • Qualitätsdefizite identifizieren
- • Verbesserungsmaßnahmen ableiten
Ziel: Nicht Kontrolle einzelner Personen, sondern Verbesserung von Versorgungsqualität
Kodierung des APSY: Fünf Regeln für die Bearbeitung
- Wortlaut genau lesen:∫ Beantworten Sie die tatsächlich gestellte Frage, nicht eine ähnliche klinische Frage.
- Behandlungsphase beachten: Unterscheiden Sie zwischen Anfangsphase, Therapieverlauf und Abschlussphase.
- Filterführung einhalten: Bearbeiten Sie Folgefelder nur, wenn die jeweils angegebene Bedingung erfüllt ist.
- Nur belegte Informationen verwenden: Kodieren Sie nicht, was wahrscheinlich stattgefunden hat, sondern was aus dem Fall eindeutig hervorgeht.
- Kodierung und Bewertung trennen: „Ja“ bedeutet nicht automatisch hohe Gesamtqualität; „nein“ bedeutet nicht automatisch ein therapeutisches Versäumnis. Die qualitätsbezogene Einordnung erfolgt erst unter Berücksichtigung des Kontextes.
Warum muss Psychotherapie evaluiert werden und Qualität gesichert sein?
• Psychotherapie = Behandlung
--> hat Wirkung und potenziell Risiken, hat Verantwortung gegenüber Patient*innen
Warum Qualitätssicherung?
Berufsordnung --> § 16 Qualitätssicherung
(1) Psychotherapeuten sind verantwortlich, dass ihre Berufsausübung aktuellen Qualitätsanforderungen entspricht. Hierzu haben sie angemessene qualitätssichernde Maßnahmen zu ergreifen.
(2) Dies schließt gegebenenfalls entsprechende Maßnahmen für Mitarbeiter ein.
(3) Psychotherapeuten müssen diese Maßnahmen gegenüber der Kammer nachweisen können. (mittels: Dokumentation)
Was bedeutet „gute Psychotherapie“?
wissenschaftlich (Weiterbildungen),
individuell (Patienty-Präferenz),
eigener Kompetenz bewusst sein (Supervision),
umfassende, dokumentierte Diagnostik,
fortlaufende Erfolgs-Überprüfung
Transparenz
Evaluation =
überprüft, ob Therapie wirkt; bewertet Ergebnisse und Verlauf kontinuierlich (--> Adaptivität)
Qualitätssicherung=
sorgt dafür, dass Therapie fachgerecht durchgeführt wird; umfasst Standards, Leitlinien und Verfahren
Qualitätsebenen in der Psychotherapie
Struktur (Rahmenbedingungen); Prozess (was in der Therapie passiert); Ergebnis (Wirkung)
Was gehört zu welcher Ebene?
Was gehört zu welcher Ebene?
Bedeutung des PTV10 für Therapiequalität:
Die PTV10 zeigt uns, was aufgeklärt werden muss. die Qualität der Therapie entscheidet sich daran, wie wir es tun
Nebenwirkungen von Psychotherapie: Welche Aussagen sind FALSCH
Was erschwert die Erforschung von Psychotherapie-Nebenwirkungen?
- Keine einheitliche Begriffsdefinition
- Wenige zuverlässige standarisierte Instrumente zur Erhebung von Nebenwirkungen
- Nebenwirkungen stehen mit eigenem Handeln der Therapeut*innen im Zusammenhang --> Attributionsbias: Je besser die Therapie gewirkt hat, desto mehr hat das Ergebnis mit (einem selbst=) de*r Therapeut*in zu tun, je schlechter desto weniger.
- Wahrnehmungsbias & Interessenskonflikt (Praktiker mit eigener Methode verstrickt)
Was macht eine Nebenwirkung durch Psychotherapie aus?
Ist ein unerwünschter Effekt, der bei oder nach ordnungsgemäß durchgeführter Psychotherapie im Zshg. mit der Therapie auftritt (≠ Kunstfehler) und zu Leiden oder Beeinträchtigung führt
Wie geht man mit dem Risiko von NW einer Psychotherapie um?
Zu Behandlungsbeginn: Abschätzung der evtl. Nebenwirkungen und des therapeutischen Risikos für Patienten
• Schweregradabschätzung: Beurteilung nach Konsequenzen
- Leichte NW
- Mittelgradige NW
- Schwere NW
- Sehr schwere NW
- Extrem schwere NW
Wie Häufig treten Nebenwirkungen von Psychotherapie auf?
3-15% aller behandelten Fälle: Verschlechterung nach Behandlung • neben Symptomebene auch Veränderungen in anderen Lebens-/ Funktionsbereichen --> Prävalenz: 15-94% • 5-20% der Pat.: UE Ergebnisse, bei ca. 5% anhaltend negative Effekte
Was zählt zu möglichen negativen Effekten von Psychotherapie?
Was zählt zu möglichen negativen Effekten von Psychotherapie?
Was zählt zu möglichen negativen Effekten von Psychotherapie?
Welche Rolle haben NW in der Behandlung?
Nebenwirkungen sind Teil des Behandlungsgeschehens, aber nicht Teil des intendierten Wirkmechanismus
Therapiefehler/ Formfehler
= negative Effekte, die durch vermeidbares, nicht fachgerechtes therapeutisches Handeln entstehen --> entsteht durch fehlerhafte Durchführung der Therapie
Beispiele: Therapiefehler/ Formfehler
Verstöße gegen professionelle Pflichten:
Nebenwirkungen von Psychotherapie: Mögliche Belastungen auf Therapeut*innenseite
- • Burn-out
- • Sekundäre Traumatisierung
- • Stalking (Krammer et al., 2007: 38,5% von 117 Psychotherapien)
- • Beeinträchtigte Lebensqualität, Gesundheit, Suizidalität
- • Belastungen des Privatlebens
- • Reputationsverlust (Öffentliches Bild von Psychotherapeut*innen)
welche Aussagen stimmen?
SAD PERSONS (bei Risikofaktoren Suizide) steht für:
S ex (männlich)
A ge (jünger als 20, älter als 45)
D epressed Mood
P revious Suicide Attempt
E thanol Abuse
R ational Thinking Loss
S ocial Support Lacking
O rganised Plan for Suicide
N o Spouse
S ickness
Das Kontinuum von Suizidalität:
Todesgedanken
--> Gedanken an den eigenen Tod --> Passiver Todeswunsch --> Suizidgedanken
--> Konkrete Suizidvorstellungen --> Suizididee --> Suizidplan --> Suizidvorbereitung
--> Abgebrochener Suizidversuch
Aber: suizidale Krisen können sich in sehr unterschiedlichem Tempo entwickeln!
Präsuizidales Syndrom nach Ringel
= Symptomkomplex, der i.d.R. einem Suizid vorausgeht:
- Einengung der Wahrnehmung und Gedankenwelt, sodass Suizid als einziger Ausweg erscheint
- Suizidphantasien: Denken ist von Gedanken an den Tod beherrscht
- Aggressionsumkehr: Aggressionen werden zunehmend gegen die eigene Person anstelle der Umwelt gerichtet
Stadien der präsuizidalen Entwicklung nach Pöldinger
Erwägung: Rückzug, gedankliche Einengung, Suizidphantasien
Ambivalenz: Kontaktaufnahme, (direkte oder indirekte) Suizidankündigung, Suizidvorbereitung
Entschluss: „Ruhe vor dem Sturm“, vermeintliche Befundbesserung, Erleichterung (HOCHRISIKOZEICHEN)
Hinweise auf Todesabsicht
- Isolation / Heimlichkeit
- Vorbereitung harter Suizidmethoden
- Testament / Abschiedsbrief
- Regeln von finanziellen Angelegenheiten
- Kontaktaufnahme zu Personen
- Beichte
- Wahl eines Zeitpunkts mit geringer Entdeckenswahrscheinlichkeit
- Keine Alarmierung potentieller Helfer nach Handlung
