Evaluation und Qualitätssicherung
KPP4 Seminar
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Cartes-fiches
Krisenintervention: 1. Erkennen von Suizidalität
• Wichtigstes Instrument: Exploration!
• Suizidalität muss bei jedem psychisch kranken Patienten abgeklärt werden.
• Suizidalität ist oft ein dynamischer Prozess: regelmäßige Exploration
Krisenintervention: Allgemeine Prinzipien
- Suizidalität ansprechen!
- Rapport herstellen: Aufbau vertrauensvoller Beziehung
- Kein Moralisieren / Bewerten
- Risikoabschätzung
- Setting klären: ambulante Weiterbehandlung oder stationäre Aufnahme
- Einbeziehen von Supervisor
- Einbeziehen von Psychiater (ggf. Medikation)
- Keine Selbstüberschätzung!
- Bei Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung von der gefährlicheren Version ausgehen
- Anpassungen des ambulanten Behandlungsangebots vornehmen (Sitzungsfrequenz erhöhen, Telefonkontakte vereinbaren)
- Private Telefonnummern müssen nicht mitgeteilt werden!
- Absprache von Erreichbarkeiten, Notrufnummern (s. Krisenplan)
- Einbeziehen von Angehörigen (CAVE: Schweigepflicht)
Krisenintervention: Interventionen
- - Ambivalenz fördern
- - Krisen- / Notfallplan erstellen
- - Anti-Suizid-Vertrag / Vereinbarung
- - regelmäßige Kontakte (z.B. telefonisch, persönlich)
- - Evaluation der möglichen Folgen
- - Erarbeitung von Alternativen
- - Aufarbeitung suizidförderlicher Faktoren
- - Behandlung zugrundeliegender Erkrankung
Krisenintervention: Dokumentationspflicht!
Dokumentation der…
- Risikoabschätzung
- Absprachefähigkeit
- Indikationsentscheidung (warum wurde auf stationäre Einweisung verzichtet?)
- Durchgeführte Interventionen (Behandlungsplan)
- Absprachen / weiteres Procedere
- Kontakte zu Mitbehandlern, Angehörigen und Supervisoren (CAVE: Schweigepflicht)
Exploration von Suizidalität: Fragen zur Risikoabschätzung
1. Suizidgedanken offen ansprechen
2. Art und Ausmaß von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten abschätzen:
> Häufigkeit, Dauer, Intensität, Auslöser
> Spezifität der Gedanken und konkrete Planung (u.a. Verfügbarkeit der Mittel)
> Vorbereitungen/ Probehandlungen
> Entschlossenheit/ Distanz zu suizidalen Impulsen (z.B. Skala)
3. Motive und Risikofaktoren verstehen
> Suizidmotiv
> Hoffnungslosigkeit
> Eindruck, eine Last für andere zu sein
> Furchtlosigkeit vor Schmerz, Sterben und Tod
> Agitiertheit, Impulsivität und Selbstkontrolle
4. Suizidgedanken/ Suizidales Verhalten in den vergangenen Wochen abklären
5. Vergangene Suizidversuche explorieren: (Wie oft, welche Methoden, Welche Gründe, Wie ging es Ihnen damit, das Sie überlebt haben?)
6. Protektive Faktoren/ Ressourcen
> Ausnahmen explorieren
> Stärken explizieren (wieso bis heute durchgehalten)
> Protektivfaktoren erfragen (was/ wer hindert Sie)
Dokumentation von Suizidalität:
Was muss rein?
- alle erhobene Befunde
- für die Beurteilung relevante klinische Risikofaktoren und protektive Faktoren
- Überlegungen, die zur Entscheidung geführt haben (Transparenz über Hintergründe der Beurteilung)
- Fremd-/ Aktenanamnestische Angaben
- Rücksprachen mit SV/OÄ/SÄ/ leitende PSY
- Urteilsfähigkeit des Pat. & dessen Entscheidung
- Sicherheitsmaßnahmen (getroffene Maßnahmen bei Nichteinweisung)
- Konkrete Formulierungen
Wann wähle ich welches PT-Verfahren?
Verhaltenstherapie
Wann wähle ich welches PT-Verfahren?
Analytische Psychotherapie
Wann wähle ich welches PT-Verfahren?
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Wann wähle ich welches PT-Verfahren?
Systemische Therapie
Beispiel für Häufige Entscheidungskonflikte
- hohe Belastung, aber unklare Krankheitswertigkeit
- • klare Diagnose, aber geringe Veränderungsmotivation
- • hohe Motivation, aber aktuell instabile Lebenssituation
- • dringender Wunsch nach ambulanter Therapie, aber stationärer Schutzbedarf
- • psychische Symptome, aber somatische Abklärung noch nicht erfolgt
- • mehrere Behandlungsziele, aber unklarer Fokus
- • Patient*in möchte „einfach reden“, aber es gibt konkrete Risiken
- • Behandlung wäre sinnvoll, aber aktuell nicht verfügbar
Entscheidungsdimensionen
When in doubt...
1. Was steht im Vordergrund?
Leitsymptomatik, Hauptbelastung, aktueller Anlass
2. Wie schwer und wie dringend ist es?
Risiko, Funktionsniveau, Verlauf, Schutzfaktoren
3. Was wurde schon versucht?
Vorbehandlung, Medikamente, Beratung, Selbsthilfe, Ressourcen
4. Welche Versorgung wäre grundsätzlich passend?
ambulant, stationär, psychiatrisch, somatisch, sozial, Beratung, Reha
5. Was ist der nächste sinnvolle Schritt?
nächster fachlich begründbare Schritt im Behandlungsplan
Indikation und Zuweisung als klinische Begründungsaufgabe
- Welche Symptome liegen vor?
- • Wie schwer ist die Beeinträchtigung?
- • Wie dringend ist der Handlungsbedarf?
- • Welche Risiken müssen zuerst adressiert werden?
- • Welches Setting bietet genügend Struktur und Sicherheit?
- • Welche Maßnahme ist jetzt angemessen?
- • Welche Information fehlt noch für eine verantwortbare Entscheidung?
Mini-Audit Verstehen: Was stimmt NICHT
Ausfüllen des Audits: Ablauf
1. Qualitätsanforderung - Was sollte laut Kriterium erfolgen?
2. Informationsgrundlage - Welche Angaben liegen tatsächlich vor?
3. Bewertung - Erfüllt, teilweise erfüllt, nicht erfüllt oder nicht beurteilbar?
4. Qualitätsproblem - Welche konkrete Abweichung besteht?
5. Bedeutung - Warum ist diese Abweichung versorgungsrelevant?
Fragen, die trotz dokumentierter Aufklärung offen bleiben:
Was wurde tatsächlich verstanden?
• Worüber wurde konkret aufgeklärt?
• War die Zustimmung frei und informiert?
• Muss Aufklärung im Verlauf aktualisiert werden?
• Wie wird mit Belastungen und Verschlechterungen umgegangen?
• Wann wird aus einer erwartbaren Belastung ein Qualitätsproblem?
Wichtige, wahre Aussagen über Aufklärung:
Kritische Wendepunkte in der Therapie
Präsuizidales Syndrom nach Ringel
Symptomkomplex, der i.d.R. einem Suizid vorausgeht
Klassische Trias:
1. Einengung der Wahrnehmung und Gedankenwelt, sodass Suizid als einziger Ausweg erscheint
• gedanklich, affektiv, situativ, sozial
2. Suizidphantasien: Denken ist von Gedanken an den Tod beherrscht
• zunächst eher passiv oder entlastend
• später konkreter, drängender oder handlungsnäher
3. Aggressionsumkehr: Aggressionen werden zunehmend gegen die eigene Person anstelle der Umwelt gerichtet
• Selbstabwertung, Selbstbestrafung, Selbstverletzung
Suizidale Entwicklung nach Pöldinger, 3 Phasen
1. Erwägung
- Suizid erscheint als mögliche Option
- häufig noch distanziert oder ambivalent
2. Ambivalenz
- Schwanken zwischen Leben und Sterben
- direkte oder indirekte Suizidankündigungen oder Hilfesuche möglich
- Beziehungssignale und Schutzfaktoren besonders bedeutsam
3. Entschluss
- Entscheidung verfestigt sich
- Vermeintliche Befundbesserung
- Planung, Vorbereitung und Handlungsnähe nehmen zu
Modelle als Strukturierungshilfe: Was fragt Ringel, was fragt Pöldinger?
Verhalten bei Suizidalität in der Ambulanz:
Indikationsprüfung des Settings: wie konkret, dynamisch und handlungsnah sind die Suizidgedanken?
--> Ambulante Weiterbehandlung kann vertretbar sein, aber nicht unstrukturiert oder „wie bisher“.
• Chronische Suizidalität oder wiederholte Selbstverletzung dürfen akute Veränderungen nicht verdecken.
• Suizidprävention umfasst konkrete Maßnahmen: Krisenplan, Mittelreduktion, Unterstützung, Kontaktregeln, engere Anbindung.
--> Bei konkreter Mittelverfügbarkeit, Ambivalenz, Nichterreichbarkeit und fehlender Absprachefähigkeit reicht ambulante Prävention nicht mehr aus.
Notwendige Schutzmaßnahmen können therapeutische Beziehung belasten; entscheidend ist die transparente Nachbesprechung.
• Klinische Entscheidungen unter Unsicherheit müssen begründet, verhältnismäßig, abgesichert und dokumentiert sein.
Wie ermögliche ich eine informierte Entscheidung, ohne zu überfordern oder Erwartungen ungünstig zu beeinflussen?
• Ziele, Ablauf, Erfolgsaussichten
• Risiken, Nebenwirkungen, Alternativen
• Erwartungsmanagement
• Autonomie, Vertrauen, Adhärenz
Was bedeutet gute Psychotherapie?
Informieren (i.S. v. Aufklärung)
Absichern (ggü. Nebenwirkungen & Suizidalität)
Gestalten (d. Beziehung, inkl. Grenzen)
Einordnen (= Diagnostik & zugehörige Rückmeldung)
Entscheiden (--> Indikation, nach Leitlinien)
Prüfen (= Qualitäts-Sicherung)
Abschließen => Integration: bestreben, allen Kriterien gleichzeitig gerecht zu werden
Warum Qualitätssicherung und Evaluation?
• Psychotherapie > als „nur Gespräch“ --> gute PT muss mehr als subj. "hilfreich" sein und Behandlung braucht fachliche Standards
• Qualitätssicherung ist Teil professioneller Verantwortung
Nebenwirkungen und schwierige Entscheidungen
Vorgehen bei Suizidalität
Therapeutische Beziehung und schwierige Situationen
--> entstehen oft durch konkurrierende Anforderungen
Elemente von Diagnostik und Rückmeldung
Beobachtung --> Was ist konkret sichtbar oder berichtbar?
Interpretation --> Wofür könnte das diagnostisch relevant sein? Hypothese --> Welche Störung wäre möglich?
Prüfung --> Welche Kriterien sind erfüllt? Was fehlt?
Rückmeldung --> Wie erkläre ich es verständlich und hilfreich?
Von der Diagnose zur Indikation: Entscheidungsachsen
Behandlungsbedarf; Dringlichkeit und Sicherheit; Versorgungsebene / Setting; Behandlungsfokus und Verfahren; Patient:innenpräferenz und Kontext; Realbedingungen
Leitlinienorientierte Behandlung
Leitlinien = Entscheidungshilfen; Leitlinie bauen bestenfalls auf Evidenz auf und können die Basis für Klinische Entscheidung darstellen, andere wichtige Komponenten: Präferenzen, Komorbidität, Risiken, Kontext, Verfügbarkeit
Qualitätsebenen (Wdhlg.)
Strukturqualität (Rahmen, Qualifikation, Ressourcen)
Prozessqualität (Aufklärung, Diagnostik, Planung, Verlauf, Kommunikation)
Ergebnisqualität (Veränderung, Zielerreichung, Nebenwirkungen, Patient:innenperspektive)
„Gute“ Psychotherapeutische Versorgung bedeutet…
- nicht nur wirksam, sondern indiziert und patient*innenorientiert
- nicht risikofrei, sondern risikobewusst und sicher
- nicht regelgeleitet allein, sondern fachlich begründet
- nicht einmal entschieden, sondern fortlaufend überprüft
- nicht nur durchgeführt, sondern nachvollziehbar und reflektiert
„Gute“ Psychotherapeutische Versorgung bedeutet…
Professionelle Entscheidungslogik: Was muss ich prüfen, bevor ich eine klinische Entscheidung treffe?
1 Was weiß ich tatsächlich?
2 Was ist meine Interpretation?
3 Was fehlt mir noch?
4 Welche Optionen bestehen?
5 Welche Nutzen und Risiken haben sie?
6 Was ist fachlich zu empfehlen?
7 Wie wird gemeinsam entschieden?
8 Wie überprüfe und dokumentiere ich das?
Definition Psychiatrie und Psychotherapie
Das Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie umfasst
- Vorbeugung, Erkennung, (somatotherapeutische, psychotherap., sozialpsychiatr.) Behandlung und Rehabilitation von
- psychischen Erkrankungen/ Störungen, psychosomatischen/ somato-psychischen Wechselwirkungen, toxischen Schädigungen
- unter Berücksichtigung ihrer psychosozialen Anteile, psychosomatischen Bezüge und forensischen Aspekte.
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Definition
umfasst die
- Erkennung, psychosomatisch-medizinische und psychotherapeutische Behandlung, Prävention und Rehabilitation von
- Krankheiten und Leidenszuständen
- an deren Verursachung und Chronifizierung: psychosoziale, psycho-somatische und somato-psychische Faktoren einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen
maßgeblich beteiligt sind.
Krankenhausbehandlung umfasst...
im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit
für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere
- ärztliche Behandlung
- Krankenpflege
- Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln
- Unterkunft und Verpflegung;
- akutstationäre Behandlung: im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.“
(SGB V).
Finanzierung: Krankenkassen
Einweisung in die Klinik erfolgt durch...
... niedergelassenen Arzt (Einweisungsschein), Ambulanzen an Kliniken oder den Notarzt.
Die Entscheidung über eine vollstationäre Behandlung trifft letztlich der behandelnde Krankenhausarzt.
Vertragspsychotherapeutys: bei notwendiger stationärer Behandlung aufgrund psychischer Erkrankungen und Störungen
Zuvor müssen alle alternativen ambulanten Behandlungsangebote geprüft werden.
• In bestimmten Fällen mit gesonderter Abstimmung mit Ärztin -->
Indikationen nach Paragraf 26 PT-RL: z.B. depressive Episoden, Angststörungen oder nichtorganische Schlafstörungen.
Indikationen neuropsychologischen Therapie: z.B. organisches amnestisches Syndrom oder organische emotional labile (asthenische) Störung.
Für alle übrigen Indikationen in Kapitel V „Psychische und Verhaltensstörungen“ der ICD- 10 --> mit dem behandelnden Arzt abstimmen, um mögliche somatische Ursachen ärztlich abzuklären.
Indikationen als Entscheidungsgrundlage zur Krankenhauseinweisung:
selbstgefährdendes Verhalten; suizidale Krisen; Vernachlässigung eigener Belange;
Fremdgefährdung;
akute, schwere Krankheitssymptome; Fehlende Krankheitseinsicht verknüpft mit gravierender Symptomatik;
Ungünstige Krankheitsverläufe; Therapieresistenz;
psychische und somatische Komorbidität;
Notwendigkeit von aufwändiger und komplexer Diagnostik und/oder Therapie
