Behandlung nach Zielgruppen

• Jugendliche haben starke Bottom-Up Prozesse, reagieren stärker auf kurzfristige Belohnungen, frontal gesteuerte Prozesse entwickeln sich später - starker Motor, schwache Bremsen
• Nicht-lineare Hirnentwicklung als Risikophase; während Jugend viel Plastizität im Hirn (= Fähigkeit Gehirn neuronale Strukturen in Abhängigkeit ihrer Aktivität umzubauen/zu ändern), wird unterteilt in:
  • Funktionale Plastizität = Änderung Freisetzung & Modulation Transmitter --> Effizienz d synaptischen Übertragung 
  • Strukturelle Plastizität = Änderung Anzahl & Organisation d Synapsen --> Anatomie 

• Indikationsstellung & Planung Interventionen
• Aufbau vertrauensvolle Beziehung 
• Erfassung Ressourcen & Kompetenzen
• Erhebung Diagnose 
• Problem- und Verhaltensanalyse 
• Erfassung v Störungskonzepten, Therapieerwartungen (auch von Eltern), Therapiezielen
• Klärung therapeutischer Auftrag
• Aufbau Änderungsmotivation 

• Eltern & Kind häufig Perspektivendivergenzen, aber das auch normal denn...
  • Kontextdivergenzen: Eltern sehen Kinder in anderen Kontexten (nicht Schule)
  • Sichtbarkeit v Symptomen: internalisierend vs externalisierend; externalisierend oft stärkere Gewichtung (Eltern leiden mehr)
  • Urteilstendenzen: Kinder untertreiben wegen sozialer Erwünschtheit (Dissimulation), Eltern übertreiben/betonen Therapiebedarf (Simulation)

• Entwicklungsorientierte Diagnostik
• Exploration - erst störungsübergreifend, dann störungsspezifisch 
• Unstrukturierte Interviews zur Anamnese & Exploration
  • Prinzipien: Beziehungsaufbau, Empathie; Transparenz, Orientierung & Sicherheit; klares, flexibles Gespräch- und Spielangebot; altersgemäßer Umgang; Authentizität
• Strukturierte Interviews - standardisierte Interviewverfahren 
  • Helfen Urteilsfehler & Verzerrungstendenzen zu vermeiden 

• Achse 1: Klinisch-psychiatrisches Syndrom
  • Spezifische Phobien, tiefgreifende Entwicklungsstörungen etc
• Achse 2: umschriebene Entwicklungsstörungen
  • LRS
• Achse 3: Intelligenzniveau
• Achse 4: Körperliche Symptomatik
• Achse 5: assoziierte abnorme psychosoziale Umstände
  • Z.B. abweichende Elternsituation
• Achse 6: Globalbeurteilung d psychosozialen Funktionsniveaus
  • Skala von 0-8, 8 ist schwerste Beeinträchtigung 

• Stationäre Jugendhilfe
• Jugendamt
• Psychologisches Gutachten (Familiengericht)
• Soziale Träger
• Wissenschaft/Akademische Laufbahn 
• Kinder - und Jugendhilfe (SGB vIII)
• Ambulantes Setting

SGB VIII

• Kassensitz
  • Kassensitzzulassung durch Zulassungsausschuss
• Privatpraxis
• MVZ
• Gemeinsamer Bundesausschuss legt Richtlinien fest
• Kassenärztliche Vereinigung legt Verteilungsmaßstab fest - Krankenkassen zahlen - Vertragsärzte rechnen ab nach EBM
  • EBM = einheitlicher Bewertungsmaßstab
    • Wird erstellt vom Bewertungsausschuss
    • Achtung: gilt nur für gesetzliche KK! Für private KK gilt GOP

• Bis zu 10 Sprechstunden, bis zu 8 Gruppentherapien, bis zu 24 Akutbehandlungen Antragsfrei
• Probatorik 2-6x verpflichtend für KZT & LZT
• KZT: bei allen Verfahren bis zu 12, antragspflichtig
• LZT: im 1. Schritt immer gutachtenpflichtig, bei Erweiterung (2. Schritt) entscheidet KK
  • AP: 1) K bis zu 70, J bis zu 90 2) K bis zu 150, J bis zu 180
  • ST: 1) bis zu 36 2) bis zu 48
  • TP: 1) K bis zu 70, J bis zu 90 2) K bis zu 150, J bis zu 180
  • VT: 1) bis zu 60 2) bis zu 80

• TP& AP: 1) bis zu 60 2) bis zu 90

• Grün = Evidenz aus Metaanalyse von min. 3 kontrolliert-randomisierten Studien; soll
• Gelb = Evidenz aus zumindest einer methodisch guten quasiexperimentellen Studie; sollte 
• Rot = Evidenz durch Experten; kann 

• DGPS
• AWMF
• NICE

• S3 = beste
• KPP = Klinischer Konsenspunkt (wieviele Experten haben zugestimmt)
• AWMF Schema: 
  • Zwei Pfeile nach oben ist Empfehlungsgrad A, starke Empfehlung 
  • Ein Pfeil nach oben ist Empfehlungsgrad B, Empfehlung
  • Pfeil nach links & rechts ist Empfehlungsgrad 0, Empfehlung offen 

• Wissenschaftlicher Beirat entscheidet über Anerkennung Verfahren 
  • 12 Mitglieder - 6 von Bundesärztekammer (BÄK) & 6 von Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK)

• Für Anerkennung muss Evidenz bei Affektive Störung, Angststörung, Hyperkinetische Störung & Störung SV nachgewiesen werden
  • ODER bei min. 2 von eben genannten & min. 2 von anderen typischen 

• F50.0 Anorexia Nervosa
• F50.00 Anorexia Nervosa, restriktiver Typus & Anorexia Nervosa, ohne Maßnahmen zur Gewichtsreduktion
• F50.01 Anorexia Nervosa, aktiver Typ & bulimischer Typ & mit Maßnahmen zur Gewichtsreduktion
• F50.1 Atypische Anorexia Nervosa
  • Wenn Gewicht im/über Normalbereich, aber alle anderen Kriterien Anorexie erfüllt
• F50.2 Bulimia Nervosa

• A: Gewichtsverlust (bei Kindern fehlende Gewichtszunahme) was zu Körpergewicht unter 15% des erwarteten führt 
• B: Gewichtsverlust ist selbst herbei geführt 
• C: Selbstwahrnehmung als "zu fett" (Körperschemastörung) mit Angst, zu dick zu werden 
• D: Endokrine Störung, bei Frauen mit Amenorrhoe (Ausnahme: persistieren vaginaler Blutung wenn Hormonsubstitution); bei Männern mit Libido- & Potenzverlust
• E: Kriterien A&B für Bulimia Nervosa werden nicht erfüllt 

• A: Fressattacken (in 3 Monaten min. 2x Woche) 
• B: andauernde Beschäftigung mit/ Gier nach/ Zwang zu essen 
• C: Versuch, Gewichtszunahme entgegen zu steuern durch Erbrechen/Abführmittel/Hungerperioden/Appetitzügler wie Schilddrüsenhormone oder Diuretika
• D: Selbstwahrnehmung als "zu fett" mit Furcht davor, dick zu werden 

• Anorexia Nervosa
  • Restriktiver Typus
  • Binge-eating/Purging- Typus (neu)
• Bulimia Nervosa 
  • Mit Schweregradunterteilung
• Binge Eating Störung (neu)
  • Mit Schweregradeinteilung

• Anorexia Nervosa
  • Mit Signifikanz niedrigem Körpergewicht
  • Mit gefährlich niedrigem Körpergewicht
  • In der Genesung mit normalem Körpergewicht
• Bulimia Nervosa 
• Binge Eating Störung
• Pica
  • Verzehr nicht nahrhafter Substanzen 

• Anhand BMI (unter 5. Altersperzentil) bei KiJu oder raschem Gewichtsverlust
  • Anhand BMI kritisch zu bewerten
• Ansonsten wie ICD-10
• Kriterium endogene Störung im DSM-5 und ICD-11 nicht mehr enthalten, da bei jungen Patienten vor Menarche (Periode) schwer anwendbar & Weil Studien zeigen, dass Krankheitsverlauf bei Patientinnen mit vs ohne Amenorrhö kaum unterschiedlich 

• Leidensdruck, ansonsten wie ICD-10

• BMI nicht auf KiJu übertragbar, deshalb Alters- (und geschlechtsbezogene) BMI-Perzentilkurven
  • Für KiJu Unterschreitung der 10. BMI-Altersperzentile als Untergewicht vorgeschlagen 

• EDE: Eating Disorder Examination 
  • Diagnosekriterien nach DSM-5
  • Für Jugendliche & Erwachsene 
• K-SADS: Kiddies-Schedule for Affective Disorders
  • DSM-basierend
  • 6-18 Jahre 
• SIAB-EX: strukturiertes Interview für anorektische & bulimische Essstörungen
  • 12-65 Jahre 

• EDE-Q: Eating Disorder Examination Questionnaire
  • 8-14 Jahre
• ChEDE: Children Eating Disorder Examination
  • 8-14 Jahre 
  • Selbstberichtsversion EDE für Kinder
• Eating Disorder Inventory II/ EDI-II
  • 13 Jahre +
  • Allgemein zu Essstörungen
• Eating Attitudes Test/ EAT
  • Fragebogen über Einstellung zum Essen
• Contour Drawing Rating Scale/ Körperskalen
  • Ab Jugendalter
• BCAQ: Body Image Checking & Avoidance Questionnaire
  • Ab 16 Jahre 
  • Fragebogen zu Körperbezogenem Vermeidungs-, Kontroll- und Sicherheitsverhalten
• ABos: Anorectic Behaviour Scale
  • Ab 12 Jahre 
  • Fragebögen für Bezugspersonen

• Biologische Faktoren 
  • Endokrinologie: bei akutem Untergewicht wenig Leptin, Testosteron evtl protektiv 
  • Geburtsrisiken: geringer Einfluss Frühgeburt & perinatale Komplikationen
  • Hirnveränderungen: Pseudoathropie (reversibel), IQ -10 Punkte
• Entwicklungspsychologische Faktoren
  • Jugendalter (Ersterkrankung häufig Pubertät)
  • Säuglings- und Kleinkindalter: Gastrointestinale Probleme & gestörtes Essverhalten
• Persönlichkeitsfaktoren
  • Hohe Intelligenz, Trennungsangst als Kind, sehr verlässlich
• Familiäre Faktoren
  • Familiärer Kommunikations- und Interaktionsstil: aufrechterhaltend
• Lernprozesse
  • Nahrungsaufnahme unabhängig von Hunger- und Sättigungsgefühl --> Empfindungen werden verlernt
  • Irrationale Denkmuster (Denkfehler)
• Lebensereignisse als auslösende Faktoren
  • Trennung, neue Anforderungen, körperliche Erkrankung etc

• Folgen von Untergewicht beeinträchtigen Einsicht & Motivation
• Symptome häufig Ich-Synton
• häufig Therapieabbruch
• bei Kindern aufgrund des Alters begrenzte Introspektions- und Einsichtsfähigkeit
• Zu Beginn Pubertät schneller in körperlich bedrohlicher Situation --> ggf "Zwangsbehandlung" erwägen 
• Motivation zu Veränderung = bester Prädiktor Therapieergebnisse

• Vorzuziehen bei Bereitschaft & Belastbarkeit
• Aber: nicht chronifizieren & nicht Entschuldigung bieten 

• Medizinische Komplikationen 
• Komorbidität 
• Mehr als 3 Monate keine Gewichtszunahme in ambulanter Behandlung sowie fehlende Kooperation
• Konflikte 
• Bessere Überwachung somatischer Komplikationen (Refeeding-Syndrom = plötzlich ganz viel essen)
• Anorexie: 
  • Kritisches Untergewicht (BMI < 3. BMI-Altersperzentile)
  • Rascher Gewichtsverlust/ keine hinreichende Zunahme 
  • Keine ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Ausgeprägt bulimische Symptomatik/ exzessives Sporttreiben
  • Suizidalität
  • Schwere Komorbiditäten
  • Ausgeprägtes SVV
• Bulimie:
  • Somatische Komplikationen
  • Hohe Frequenz Essanfälle
  • Substanzmissbrauch
  • Rest wie bei Anorexie 

• 1) Gewichtsrehabilitation 
  • Im Zustand d Kachexie kaum therapeutische Maßnahmen möglich
  • Zielgewicht (orientiert an 25. BMI-Altersperzentile) festlegen mit Vertrag über wöchentlich Gewichtszunahme, Verstärkung planen, negative Konsequenzen planen
  • Patient möglichst viel Freiheit in Wahl d Nahrungsmittel geben
• 2) externe Gewichtskontrolle
  • Achtung vor Gewichtsmanipulation, deshalb an geeichter Waage & in Unterwäsche wiegen
• 3) Gewichtskontrolle & Psychotherapie
  • Am besten wird beides vom gleichen Therapeut durchgeführt
• 4) Beziehungsaufbau essentiell
  • Va zu Beginn sollte Patient den Status eines Kranken haben, körperliche Veränderungen aufgrund d Untergewichts sollten aufgezeigt werden ("ist die häufiger kalt als früher?")
• 5) psychotherapeutische Behandlung
  • Schulenunabhängig bewährte therapeutische Methoden & Interventionen (Psychoedukation, Wahrnehmungstraining, Verbesserung d interpeesonellek Wirksamkeit etc.)
• ! Hierarchisches Vorgehen - lebensbedrohliche/Therapie gefährdende Verhaltensweisen haben Vorrang !

• Durchschnittliches Alter bei Störungsbeginn 10-12j
• Erstmanifestation bei 50-80% im KiJu Alter 
• Lebenszeitprävalenz 1-4%
  • Gehört zu häufigsten Störungen bei KiJu

• F42.0 vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
• F42.1 vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale)
• F42.2 Zwangsgedanken & Zwangshandlungen, gemischt 

• A: Zwangsgedanken oder -Handlungen an meisten Tagen über Zeitraum von min 2 Wochen
• B: Merkmale Zwangsgedanken oder -Handlungen:
  • Werden als eigene Gedanken/handlungen von Betroffenen angesehen
  • Wiederholen sich dauernd & werden als unangenehm empfunden, min 1 Gedanke/handlung wird als übertrieben & unsinnig anerkannt 
  • Betroffene versuchen, Widerstand zu leisten - gegenwärtig erfolglos
  • Ausführung Gedanke/Handlung ist für sich genommen nicht angenehm (Unterschied Erleichterung v Spannung & Angst)
• C: Betroffene leiden darunter oder werden in sozialer/individueller Leistungsfähigkeit behindert
• D: Häufigstes Ausschlusskriterium: nicht bedingt durch andere psychische Störung, wie Schizophrenie & Verwandte (F2) oder affektive Störungen (F3)

• Subtypisierung häufig schwer (in DSM nicht vorhanden)
• Jüngere Patienten erfüllen oft Einsichtskriterium nicht, obwohl alle anderen erfüllt sind