Die aktive Gestaltung der therapeutischen Beziehung

• Bestätigung, Akzeptanz, Wertschätzung verbalisieren 
• (wohlwollende und jenach Patient distanzierte) Anteilnahme ausdrücken 
• angemessene "Ungewöhnlichkeit" zeigen, indem klischeehaften Rollenerwartungen bewusst nicht entsprochen wird 
• auf humorvolle, persönliche Art und Weise reagieren 
• den Patienten Unterschiede wahrnehmen lassen 
• erste (kleine) Veränderungen ermöglichen 
• therapeutische Kompetenz in die Hand des PAtienten legen und ihm damit Selbstwirksamkeit ermöglichen 

• einzelne Sitzungen und therapeutische Prozesse planen, vorbereiten und strukturieren 
• den Patienten über Störungsbild und mögliche therapeutische Maßnahmen gut informieren 
• Methodenkenntnis und Kompetenz im "Maßschneidern" therapeutischer Interventionen unter Beweis stellen 
• Kompetenz in therapeutischer Gesprächsführung: Gedanken der Veränderung früh einführen, Auftragsklärung, Fragen nach Unterschieden und Veränderungen, Problem "verflüssigen", Fragen zur Konkretisierung, offen fragen, einen Sprachgebrauch an Sprache und Bildlichkeit des Patienten ausrichten 

• gut zuhören 
• jeden Versuch in Richtung der gewünschten Veränderung bestätigen 
• in Sprachgebrauch und Struktur der Gedanken des Patienten "eintunen" 
• emotionale "Hot Spots" erkennen und ihnen besondere Aufmerksamkeit schenken 
• Unterschiede ansprechen, ohne sie nivellieren zu wollen 
• im fortschreitenden Verlauf zunehmen in Opposition zum Problemverhalten treten, d.h. konfrontieren, wenn dies im Hinblick auf die vereinbarten Ziele nötig und im Rahmen des etablierten Arbeitsbündnisses möglich ist 
• offen für die Beziehungsklärung sein 
• alle inhaltlichen Entscheidungen explizit dem Patienten überlassen (und ggf. die Konsequenzen gemeinsam reflektieren) 

Auf individuelle Plananalysen bzw. vertikale Verhaltensanalyse -> muss nicht zwingend darauf gestützt sein, sind aber die günstigste Basis

beruht darauf, dass der Therapeut sich zu wichtigen Motiven des Patienten komplementär verhält 

1) Der Patient soll sich unterstützt wissen in seinen bewussten Veränderungszielen: "Goal consensus" als Voraussetzung, dass Patient das Gefühl hat, dass er und Therapeut am selben Strick ziehen 

2) Der Patient soll sich auch unabhängig von der Veränderungsziele als Mensch in der therapeutischen Beziehung gesehen und unterstützt fühlen. Das schließt implizite Motive ein. Potenziell kann der Patient in einer solchen Beziehung auch korrektive Erfahrungen machen, die direkt zu einer positiven Veränderung beitragen. 

3) Die Aufmerksamkeit und die Ressourcen, die Patienten in die Therapiebeziehung investieren, sollen durch Sättigung der dahinter stehenden Motive befreit werden zugunsten eines Einsatzes für die therapeutische Veränderung. 

Man würde im Zuge einer Instruktion zur Progressiven Muskelrelaxation nicht sagen: "Und nun schließen Sie die Augen", wenn man bei diesem PAtienten zuvor ein starkes Kontrollbedürfnis festgestellt hatte. Man würde z.B. sagen: "Suchen Sie einen Punkt an der Decke, auf dem Sie die Augen ruhen lassen können" und (mit etwas Abstand): "Manche Menschen mögen dann auch gerne die Augen schließen." Für die Durchführbarkeit der Intervention und die Therapiebeziehung kann der Unterschied entscheidend sein. 

Es kann für einen Patienten, der sich nicht als schwacher Patient sehen will, durchaus komplementär sein ihm regelmäßig "eins an Bein zu geben" und damit implizit auszudrücken, dass man ihm zutraut, eine Konfrontation auszuhalten. Unsere Forschung zeigt, dass beste Therapieergebnisse oft ein gewisses Maß an Konfrontation voraussetzen. Gute Konfrontationen können komplementär zu Veränderungsplänen von Patienten sein. 

• halte das Problem aufrecht (instrumentelle Funktion) 
• vermeide, missbraucht zu werden 
• kläre Voraussetzungen für tieferes Einlassen auf Therapie

Das Konzept des Motivational Interviewing ist ein Ansatz für die Gesprächsführung, entwickelt von William R. Miller und Stephen Rollnick (1991) und soll Veränderungsmotivation, aber auch Selbstwirksamkeit fördern. Das von Miller und Rollnick formulierte Konzept steht in der Tradition der zum Beispiel von Carl Rogers geprägten non-direktiven und klientenzentrierten Gesprächsführung und der humanistischen Psychologie. 

Die grundlegende Annahme besteht darin, dass sinnvolle Verhaltensänderungen nicht mit Druck, Direktiven oder gar Drohungen herbeigeführt werden können. Aufgabe des Therapeuten ist es vielmehr, ein Klima zu schaffen, das den Patienten in die Lage bringt, sich und seine Umwelt auf Erwünschtes und Unerwünschtes zu erforschen, um so selbst eine Absicht für Veränderung entwickeln zu können. Insofern ist der Therapeut ein Anleiter zum Entdecken eigener Motive und Präferenzen im Leben. Grundlagen für ein produktives Klima sind Empathie, positive Zuwendung, Interesse und Authentizität des Psychotherapeuten. 

Fehlende Motivation für eine aus Therapeutensicht sinnvolle Veränderung ist nie Schwäche, sondern die derzeitige Entscheidung für eine Verhaltensalternative, sie aus Sicht des Patienten in seinen Vorteilen im Augenblick überwiegt. Ein Reden über Vor- und Nachteile sowie über die Machbarkeit verschiedener Verhaltensalternativen kann im konstruktiven Sinne Ambivalnez schaffen und bestenfalls günstig auflösen. -> "Change Talk". Konfrontation ist dabei das Ziel des Gesprächs, solle jedoch nicht der therapeutische Stil sein. Motivierende Gesprächsführung ist ein Tanz mit dem Patienten, kein Kampf. 

• Offene Fragen sollten eingesetzt werden, vor allem bei der Eröffnung des Gesprächs und bei der Thematisierung neuer Aspekte des Problemverhaltens. Offene Fragen zeigen den Therapeuten als interssiertes Gegenüber und vermindern die Gefahr, als suggestiv wahrgenommen zu werden und verringern somit Reaktanz. 
• Aktives Zuhören: Ein Reflektieren und Spiegeln zeigt dem Patienten, dass der Therapeut wirklich Interesse an den Persoektiven des Patienten hat, und gibt dem Therapeuten Gelegenheit zur Vergewsserung, ob er wirklich verstanden hat, was der Patient meint. 
• Zusammenfassungen des Gesagten können Gesagtes verbinden und Ambivalenzen vor Augen führen. Zusammenfassungen können weiterhin ganz allgemein eine Psychotherapiestunde strukturieren, beispielswese am Ende oder auch am Anfang einer neuen Sitzung, um die neue Stunde in Gang zu bringen. 
• Validieren und Verstärken: Der Therapeut respektiert den Patienten und seine Sicht der Dinge. Er verstärkt und anerkennt konstruktive Einstellungen und positive Veränderungen. 
• Der Therapeut nimmt eine neutrale Haltung ein. Mit Erlaubnis des Patienten und auf seine Nachfrage stellt er jedoch Wissen und Information zu Verfügung. 
• Der Therapeut "arbeitet" nicht für den Patienten. Ziel ist es vielmehr, dass der Patient selbst in die ALge kommt, Diskrepanzen zwischen seinem derzeitigen Verhalten und seinen persönlichen Zielen und Werten zu entdecken und zu thematisieren. 

1. Beziehungsaufbau 
2. Fokussierung auf die Problemlage 
3. Annäherung an eine Entscheidung und Evokation
4. Planung der Veränderung 

Wie fühlt sich der Patient mit mir im Gespräch? Verstehe ich wirklich, was den Patienten zu mir  bringt? Spürt er Druck oder fühlt er sich durch mich bedroht? Kann ich Empathie für ihn aufbringen? Bin ich echt? Bin ich für den Patienten ein hilfreiches und unterstützendes Gegenüber? 

Habe ich als Therapeut wirklich verstanden, was der Patient in Bezug auf die Problemlage will und nicht will? Bin ich voreingenommen bezüglich Zielen für den Patienten? Fühlt es sich an, als würden wir zusammenarbeiten oder bewegen wir uns in verschiedene Richtungen? 

Was sind die eigenen Ziele des Patienten für eine Verhaltensänderung? Ist die Schwierigkeit eher fehlende Bedeutung einer Veränderung oder ein fehlendes Zutrauen, es zu schaffen? Mache ich zu viel Druck in Richtung einer Entscheidung? Argumentiere ich zu viel? Lasse ich dem Patienten genug Raum, sich selbst zu hinterfragen? 

Was sind die nächsten Schritte hin zu einer Verhaltensänderung? Was kann dem Patienten helfen, seine Ziele zu erreichen? Braucht der Patient Hilfe bei der Erstellung eines Planes für die Umsetzung oder benötigt er mehr Informationen? 

1. Freies Explorieren der derzeitigen motivationalen Lage: "Erzählen Sie", "Welche Aspekte sind für Sie an der jetzigen Situation okay?", "Was macht Sie in der jetzigen Situation unzufrieden?"
2. Entscheidungswaage: Es werden die Motive für ein Beibehalten der alten Verhaltensweisen auf der einen Seite und Motive für eine Verhaltensänderung auf der anderen Seite gesammelt, gewichtet und beide Seiten der Waagschale gegeneinander aufgestellt. So kann Ambivalenz konstruktiv weiterentwickelt oder sogar aufgelöst werden. 
3. Skalen: "Zwischen 0 und 100, für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass es Ihnen in nächster Zeit gelingen wird, an nur noch zwei bis drei Tagen Cannabis zu konsumieren statt täglich, wie bisher?", "Warum sind sie bei 50 Prozent und nicht, sagen wir, bei nur 10 Prozent?", 
4. Extreme: Möglich ist es ebenfalls, Extreme zu erwägen. Hier werden mit dem Patienten sehr positive und negative Ausgänge verschiedener Verhaltensoptionen entwickelt. Dies kann die Sicht auf die Motive zuspitzen. 
5. Ziele und Werte: Eine weitere Technik, ist die Thematisierung von Zielen und Werten im Leben ganz allgemein. 

• Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP): die Arbeit mit dem Kiesler-Kreis sowie das disziplinierte persönliche Einlassen mit interpersonellen Diskriminationsübungen 
• Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT): dialektische Beziehungsgestaltung 
• Schematherapei: Limited Reparenting - begrenzte nachträgliche elterliche Fürsorge 

Patienten, die 

• früher traumatisierende Beziehungserfahrungen erfahren haben, 
• gehäuft interpersonelle Probleme aufweisen, 
• in der direkten Interaktion mit dem Psychotherapeuten schwierig erscheinen sowie 
• auf traditionelle evidenzbasierte Psychotherapien nicht angesprochen haben 

Wissenschaftlich beschriebene Kontrakindikationen für die spezielleren Beziehungsgestaltungstechniken der neueren VT Methoden sind nicht bekannt. Aus klinischer Sicht ist ein vorsichtiger Einsatz geboten bei psychotischen Störungen, manischen Phasen sowie schizoiden und schizotypen Persönlichkeitsstörungen. Bei der Antisozialen PS, welche für CBASP eher als Kontraindikation gilt, erweist sich die Schematherapie in einer ersten Studie als vielversprechend.

Einzelne Patienten mit großen Misstrauen, ausgeprägten Ängsten vor Beziehungen und interpersoneller Nähe können mit Vermeidung- bis hin zum Therapieabbruch reagieren. Allerdings gehen insgesamt alle drei Therapiemethoden grundsätzlich mit vergleichsweise niedrigen Abbruchraten einher. Zusätzlich können abgesehen von kurzfristigen Verschlechterungen der Symptomatik Probleme in der Therapeut-Patient Beziehung wie Konflikte, jedoch auch Abhängigkeit oder Verliebtheit entstehen. 

Dass eigene Gefühle und Reaktionen als Konsequenz für das Verhalten des Patienten eingesetzt werden. Anschließend wir durch interpersonelle Diskriminationsübungen die Reaktion des Therapeuten verglichen mit Reaktionen der prägenden Bezugspersonen in ähnlichen Situationen. 

1. Therapeuten können ihren Patienten nur dann vermitteln, wie dies emit anderen Menschen empathisch umgehen, wenn sie selbst bereit sind, persönliche Gefühle und Reaktionen preiszugeben (Modelllernen, Empathietraining). 
2. Wenn sich Therapeuten so persönlich und menschlich zeigen, können die Patienten Diskriminationskriterien entdecken, um die aktuelle therapeutische Beziehung mit früheren dysfunktionalen Beziehungen zu vergleichen und zu unterscheiden. 
3. Schließlich kann feindselig wirkenden Patienten vor allem die persönliche Reaktion der Therapeuten helfen zu erkennen, dass ihr feindseliges oder destruktives Verhalten bei anderen Mitmenschen verletzende Auswirkungen hat. 

• Diszipliniert: Therapeuten werden angehalten, sich vor dem persönlichen Einlassen genau zu überlegen, welches Ziel bzw. welche heilsame Beziehungserfahrung sie verfolgen. 
• Persönlich: Therapeuten sind bereit, Patienten eine persönliche, authentische, offene, gefühlsmäßige Reakton mitzuteilen, sie sollen also als "menschliche Wesen" reagieren. 
• Einlassen: Die Therapeuten sind grundsätzlich bereit, sich auf den Patienten derart persönlich einzulassen. Die Voraussetzung dafür sollte immer sein, dass sie den Patienten grundsätzlich mögen, da sie aufgrund der ihnen bekannten frühen Beziehungserfahrungen (Prägungen) auch schwierige Verhaltensweisen einordnen und verstehen können. 

Die Beziehungsgestaltung in der DBT ist ungewöhnlich intensiv und verbindlich. Sie ist herzlich, authentisch und freundlich. Die DBT bewegt sich zwischen zwei sich auf den ersten Blick widersprechenden therapeutischen Strategien: zum einen akzeptierende und zum anderen veränderungsorientierte Strategien. Zum Beziehungsaufbau kommen v.a. Validierungs- und reziproke Kommunikationsstrategien zum Einsatz. Diese werden ausbalanciert z.B. durch provokante Kommunikationsstrategien und Kontingenzmanagement. Kernmerkmal der dialektischen Beziehungsgestaltung ist die Vorstellung, dass Patient und Therapeut sich auf einer Wippe befinden ("Playing Jazz"). Die therapeutische Beziehung gibt es nicht bedingungslos! Verhaltenstheoretisch betrachtet belohnt der Therapeut fortwährend funktionales Verhalten über die Beziehung, "bestraft" dysfunktionales Verhalten, in dem er sich zurückzieht, in dem der Kontakt kürzer und unangenehmer wird. Der Therapeut ist ein authentisches, menschliches Gegenüber, das Grenzen hat und überfordert werden kann. Insofern fungiert der Therapeut durch die Wahrnehmung und Verbalisierung seiner Grenzen auch als Modell des So-Mensch-Seins. Dies macht er dem Patienten immer dann deutlich, sollte eine solche Situation eintreten. Ohne Umschweife, direkt und offen. 

• genau eruieren worin das Problem des Patienten genau besteht 
• Validieren der Motive, die zu dem Verhalten führen
• den Patienten in schwierigen Situationen stets makroanalytisch betrachten bzw. die Pläne oder Schemata hinter dem heutigen Verhalten sehen