11. Kombinationen, Interaktionen und TDM

1. pharmakodynamisch gleiche Wirkstoffe haben gleicche (un-)erwünschte Wirkungen
   --> Addition der Wirkungen

z.B. drei verschieden Benzodiazepine für verschiedene Indiaktionen

• Chemisch unterschiedliche Wirkstoffe wirken über denselben pharmakologischen Rezeptor
  --> pharmakologische Wirkungen können sich verstärken oder abschwächen

z.B. Parkinsonpatienten bekommt für Symptomatik Dopaminagonist und Dopaminantagonist für Psychosen
-->Aufhebung der gegenseitigen Wirkung: verschlechterung beider Gebiete

• Pharmakologisch unterschiedliche Wirkstoffe, die über unterschiedliche Mechanismen auf diesselbe Körperfunktion wirken
  --> WIrkungen können sich verstärken oder abschwächen

• Wirkstoffe haben völlig unterschiedliche Wirkungemn, die sich aber überlagern und neue ganz anders geartete Beschwerden verursachen

• können während allen "ADME"-Phasen auftreten
• schwieriger vorherzusagen, da pharmakokinetische Prozesse nur selten arzneistoffspezifisch sind
• Erfassbar durch Blutspiegelmessungen (TDM)
• Ein Arzneimittel kann die Aufnahme, Verteilung, den Stoffwechsel oder die Ausscheidung eines anderen Arzneimittels verändern

• Wirkstoffe interagieren auf Ebene der Aufnahme in den Körper

Beispiele:

1. Emulgation (Vermischung) Arzneistoff mit Milch --> verbesserte Aufnahme
2. pH-Verschiebung durch z.B. Antacidum im Magen --> Arzneistoff wird schlechter/besser resorbiert

• Wirkstoffe interagieren auf Ebene der Verteilung im Körper

Beispiel: 
Verdrängung Arzneistoff aus Plasmaproteinbindung durch zweiten Wirkstoff 
--> Konzetration plötzlich erhöht

• Wirkstoffe interargieren auf Ebene der Elimation aus dem Körper
  --> wirkungen können sich verstärken/abschwächen

Beispiel:

- Arzneistoff hemmt/induziert Enzym, zweiter Arzneistoff wird nicht mehr/vermehrt abegbaut
--> konzentration sinkt/steigt

• Blutbildveränderungen
• Anticholinerge Effekte (hemmung der Wirkungen durch ACh)
• serotonerge Effekte (serotonin syndrom--> Lebensgefährlich ohne Intervention (absetzen))
• QT-Zeit-Verlängerung

= Bestimmung der "Blutspiegel" von Arzneistoffen
(blutspiegel in der Psychatrie: in der Regel Plasma-/Serumspiegel)

• Dosisoptimierung
• Adherencekontrolle (wird ein Medikament regelmäßig eingenommen?)
• Kombination von Arzneimitteln mit Interaktionspotential
• Auftreten von Nebenwirkungen
• Vorliegen genetischer Mutation

der Bereich, in dem die bestmögliche Wirkung und das kleinstmöglcihe Risiko für UAWs erwartet wird

Die Konzentration des Pharmaka im ZNS, des Wirkorts, korreliert mit der im Blut. Wenn man also den Blutspiegel misst kann man die klinische Wirkung einschätzen

=Pharmakokinetisches Gleichgewicht

(Erhaltungsdosis entspricht der im Applikationsintervall ausgeschiedenen Wirkstoffmenge) --> konstanter Blutspegel

• Zeitpunkt vor Einnahme der Medikation
• idR Blutabnahme morgens

• es wird selten eingesetzt
• Nonresponse wird als Hinweis auf eine generelle geringe pharmakotherapeutische Behandelbarkeit gedeutet
• Weiterbehandlung mit: Psychotherapie, Wachtherapie, supportive Gespräche, ...

• sinvoll und routinemäßig (nicht nur bei nonresponse)
• Für fast alle Antidepressiva: erkenntnise über Zusammenhang zwischen von therapeutischem Serumspiegel und klinischer Wirksamkeit

• ist bei SSRI unwirksam
• findet nur in Kombination mit der Blutspiegelkontrolle des Antidepressivums statt
• Aufdosierung über die Standarddosierung bei bestimmten AD als wirksamer belegt

• Nach Leitlinie bei Nonresponse nicht Behandlungsstrategie erster Wahl
• ABER es gibt in der Prxis Evidenzen der Wirksamkeit dieser strategie

• nur bestimmte Kombinationen sind effektiv
• laut Leitlinie nicht sinnvoll (aufgrund fehlender Wirkevidenz & verstärkter NW)
• in Praxis: AD werden ohne Evidenz dazu kombiniert

Schizophrenie: 3

Depression: 4

--> Kombination eher die Regel als die Ausnahme

ein Drittel

• Hohe Nonresponse-Raten
  (bei Depressionen liegt die Ansprechrate zwischen 50-70%)
• hohe rezidivquoten
• Krankheitsbildern mit verschiedenen Syndromen 
  (z.B: Depression mit psychotischen Symptomen)
  --> Symptomatik kann nicht durch Monotherapie abgedeckt werden, z.B.:
        Gedrückte Stimmung: AD
        wahnhaftes Schulderleben: AP

Einsatz zweier Arzneistoffe aus der gleichen Kategorie 
(z.B. 2 Antidepressiva)

Einsatz zweier Arzneistoffe aus unterschiedlicher Kategorie mit dem Ziel der Wirkungsverbesserung
(z.B. Antidepressiva und Antipsychotikum)

Augmentation von AD...

1. mit einem Stimmungsstabilisatoren
   --> Vor Allem Lithium!
   --> verbessert den Zustand bei schwerem depressiven verlauf mit/ohne Suizidalität deutlich
2. mit einem Antipsychotika
   --> deutliche Zustandsverbesserung
   --> in DE nur Quetiapin zugelassen (off-label auch Olanzapin, Risperidon wirksam)
3. mit einem Schilddrüsenhormon
   --> bei therapieresistenter Depression von Nutzen
4. mit einem Benzodiazepin
   --> vor allem mit Lorazepam
   --> rasche kontrolle der akuten Symptomatik
   --> ! hohes Abhängigkeitspotential !

mit der steigenden Anzahl von Arzneimittel steigt das Risiko für:

• UAW
• Arzneimittelwechselwirkungen

• können vorhersehbar sein
  - Vermeidbar
  - sinnvol einsetzbar
• können nicht vorhersehbar sein