12. Kombination Pharmakotherapie und Psychotherapie

• additiver Effekt der Pharmako- und Psychotherapie

• Bei schwergradigen Psychosen, Depression, Angst- und Zwangsstörungen macht Pharmakotherapie den Zugang zu Psychotherapie erst möglich

• Bei sequentiellem Vorgehen werden nach der initialen Behandlung mit einem Verfahren die bestehenden Symptome mit dem zweiten Verfahren additiv behandelt

• bei schwer ausgeprägten Angst-/Zwangserkrankungen kann Psychopharmakotherapie den Erfolg der Psychotherapie verbessern

• Kombinationstherapie bei schwer kranken/therapierefraktären Patienten oft überlegen

• Erhöhte Symptomreduktion und Verbesserung auf Funktionsebene
  --> höhere Remissions- und niedrigere Rückfallrate

• Verbesserung der Restsymptomatik nach akuter Pharmakotherapie
  --> Reduktion der pathologischen Mechanismen eines Rückfalls

• Bestimmte Beschwerden gezielter therapierbar als mit Pharmakotherapie
  --> z.B., Hoffnungslosigkeit, Selbstunsicherheit, Schuldgedanken, ...

• Unterstützt Verhaltensveränderungen hin zu Gesundheitsförderung 

• schnelle Symptomreduktion durch Medikament verringert Leidensdruck
  --> verringert Motivation des Patienten, Psychotherapie weiterzuführen

• durch Gabe eines Medikamentes: sowohl beim Patienten als auch beim Therapeuten passive Veränderungserwartung anstatt aktive Veränderungsbereitschaft gefördert
  (Selbstwirksamkeitsüberzeugungen)

• Patient kann sich durch Gabe eines Medikamentes „entwertet“/„abgeschoben“ fühlen, wenn er Besserung seiner Störung alleine durch die VT erwartet

• Pharmakotherapie als additive Behandlung im Rahmen eines mehrdimensionalen Störungs- und Behandlungskonzeptes

• aktive Rolle des Patienten in der Therapie betonen
  --> passive Veränderungserwartung vorbeugen

• Psychopharmaka können Zugang zur Psychotherapie erleichtern 

• ein mehrdimensionales Krankheitsmodell und ein davon abgeleitetes mehrdimensionales Therapiekonzept mit Berücksichtigung der neurobiologischen Ebene neben der psychischen und sozialen Ebene verbessert die Krankheitsakzeptanz 

• die Kombination ist der Einzelbehandlung i.d.R. überlegen

• Nonresponder auf Psychotherapie oder Pharmakotherapie können mit Kombinationstherapie erfolgreicher behandelt werden

• „Negative Effekte einer Psychotherapie auf eine gleichzeitig durchgeführte Pharmakotherapie müssen dann angenommen werden, wenn Patient und Therapeut der Meinung sind, dass lediglich Psychotherapie helfe und Pharmakotherapie schade“

• Verhängnisvoll z.B. bei Schizophrenie, bipolarer Störung, wahnhafter Depression

2 mögliche Konstellationen:

1. ärztliche Psychotherapeuten, die in Psychopharmakotherapie ausgebildet und erfahren sind, können beide Therapien in einer Hand haben
2. Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie mit verschiedenen Behandlern
   --> häufiges klinisches Phänomen

• mögliche Interaktionen sowie spezielle Formen der Kooperation zwischen Psychotherapeut und Pharmakotherapeut müssen berücksichtigt werden 

• Engmaschige Zusammenarbeit zwischen Pharmako- und Psychotherapeuten wichtig

• Regelmäßige Rückmeldung über den Therapieerfolg, damit Pharmakotherapie angepasst werden kann

• Kenntnis des Psychotherapeuten von verwendeten Psychopharmaka, da mögliche Effekte auf den Psychotherapieeffekt (z.B. bei Benzodiazepinen)

• Kein Absetzen eines Teils der Therapie ohne Absprache mit Ko-Therapeuten

--> KOMMUNIKATION!

• Interaktionsmöglichkeiten zwischen Medikation und PT können besser erkannt werden

• NW können besser von Krankheitssymptomen abgegrenzt werden

• Vorbehalte gegenüber PT oder Pharmakotherapie können besser aufgegriffen und geklärt werden 

• klarere Verantwortungszuschreibung z.B. bei Suizidalität

• Zeitersparnis für den Patienten, ökonomische Gesichtspunkte

• fehlende Spezialisierung 

• verschiedenen Sichtweisen unterschiedlicher Behandler können sich auch positiv ergänzen 

• Besprechung der Medikation „stört“ psychotherapeutischen Prozess

• bei hohem schweregrad der Krankheit ist die Kombination sehr wirksam

• Vorteil der Psychopharmakotherapie: raschere Symptomreduktion 

• Vorteil der Psychotherapie: möglicherweise die Langzeitwirkung
  --> nach Absetzen der Medikation kommt es bei vielen Erkrankungen zu einem Wiederauftreten der Symptome, verhaltenstherapeutisch behandelten Patienten haben ggf. schon trainierte Lösungsstrategien im Erkennen und Umgang mit Symptomen

• klinische Erfahrungen
• Einzelfallbeobachtungen
• Pragmatismus

• bei isolierten Phobien: alleinige VT ausreichend
  --> Psychopharmaka bei schweren Fällen

• Kombinationstherapie 
  (Entscheidungsfaktoren: Schwere & Funktionsbeeinträchtigung)

• Kognitive Verhaltenstherapie primär empfohlen
• Pharmakotherapie als Monotherapie möglich

leichtgradig: 

• mit PT beginnen & bei therapieresistenz medikamentöse Therapie

mittelgradig/schwer:

• medikamentöse Therapie kann auch als 1. Schritt eingeleitet werden
• Kombination spätestens bei schwerem schweregrad

• Vor dem 8 LJ nur Psychotherapie

• Psychotherapie ist immer klar vorzuziehen

• Medikation v.a. bei schwerer Ausprägung oder Non-response

• keine signifikaten unterschiede zwischen KVT & Antidepressiva

• Antidepressiva zeigen häufig frühere Effekte auf vegetative Symptome wie Schlaf & Appetitstörungen
  --> treten bei der VT, wenn auch verzögert ein

• bei schwerer Depression & chronisch Depressiven ist die Kombination überlegen

•  Langzeittherapie: Kombinationstherapie senkt Rückfallquoten signifikant

primär Pharmakotherapie

• zunächst durch Medikamentgabe die akute Manie so schnell wie möglich behandeln
• wenn möglich zusätzliche Psychotherapie

1. Beratung, Aufklärung, Einwilligung
2. primär Pharmakotherapie
3. Kombination ist aber sehr wichtig & hilfreich

• Psychotherapie gewinnt an Stellenwert in späteren Phasen der Erkrankung

• auch Lithium

• in Akutphase: Pharmakotherapie

• PT als add-on Anwendung: Schwerpunkte sind Psychoedukation, Symptomreduktion, Arbeit mit Angehörigen, Soziale Fähigkeiten

• Empfehlung altersabhängig <6 Jahren PT sowie bei leichtem Schweregrad

• Pharmakotherapie effektiv bei Hauptsymptomen Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivität

• PT effektiv bei Störung des Sozialverhaltens

• In mittel/schweren Fällen beides

• Komorbiditäten relevant

• Pharmakotherapie bei Erwachsene fester Bestandteil

• Akute psychotische/manische Symptomatik, Erregungszuständen, Delirien, schwere Depression mit akuter Suizidalität bedürfen pharmakotherapeutischer Intervention

• Schweregrad immer Leitfaden der Therapieart

• PT in diesen Phasen adjuvant, je nach Zustand des Pat.

• Angsterkrankungen, Zwangserkrankungen, Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen können primär mit PT behandelt werden, bei nicht-Ansprechen wird ggf. Wechsel oder zusätzlich Pharmakotherapie empfohlen

• Im KJP Bereich bei Kindern unter 8 Jahren Psychotherapie

• Schweregrad, Funktionsbeeinträchtigung, Komorbiditäten aber auch die Präferenz des Pat. sind für das Vorgehen wichtig

• Wenn Pharmako- und Psychotherapie bei unterschiedlichen Behandlern: engmaschige Abstimmung empfohlen, um das beste Vorgehen für den Patienten zu erarbeiten.