Augenbewegungsstörungen - endokrine Orbitopathie

Hyperthyreose = medizinischer Fachausdruck für eine Überfunktion der Schilddrüse.

Hypothyreose = medizinischer Fachausdruck für Unterfunktion der Schilddrüse 

beide Formen können mit Myathenia Gravis gekoppelt sein

Euthyreose = Normalzustand Schilddrüse

• Frauen 4-5x häufiger als männer
• familiär gehäuft, ohne bestimmten Erbgangnachweis
• Westliche Industriegesellschaften 2-3% der Gesamtbevölkerung
• Ausbruch der Krankheit zwischen 30 und 50 Jahre
• 1/3 der Betroffenen jünger als 35, selten Kinder
• Verlauf und Schweregrad sehr variabel

• zu Beginn oft asymptomatisch - schleichend
• ztw. anfallsartiger Ausbruch mit akuten Symptomen
• Symptome der Schilddrüsenüberfunktion
  • Schlaflosigkeit
  • Duchfall
  • Zittern
  • Gewichtsverlust trotz Heisshunger
  • Nervosität, Rastlosigkeit, Angespanntheit
  • Herzrasen mit pulssynchronem Pochen oder Rauschen in den Ohren
  • Vermehrtes Schwitzen
  • Muskelschwäche, -schmerzen
  • hoher Blutdruck
  • Störung der Mesntruationszyklen (unregelmässig, verstärkt, Ausbleiben)
    • Sexuelles Bedürfnis kann trotz allgemeiner Schwäche vermehrt sein
  • Alle Sinneswahrnehmungen intensiver, auch Gefühle -> Stimmungsschwankungen
    • psychische Störungen können entsehen
  • Manchmal Symptome der Schilddrüsenunterfunktion
  • Patienten gewöhnen sich an milde Symptome -> führen diese auf besondere Lebensumstände zurück
  • Falls Krankheit nicht erkannt wird -> Schilddrüsenüberfunktion durch massiv erhöhten Hormonspiegel im Blut -> lebensbedrohlicher Zustand mit Hormonvergiftung (thyreotoxische Krise)
  • Symptome, die auf Wirkung der Antikörper im Körper zurückzuführen sind

Besonderheit bei M. Basedow

• Mitbeteiligung der Augen -> Ursache: wird ebenfalls Produktion von ANtikörper gegen Antigene der Augenmuskeln, Gewebe der Orbita vermutet
• es besteht ein enger Zusammenhang zur Schilddrüsenhormonmenge im Blut
• ztw. auch gekoppelt mit anderen Autoimmunerkrankungen -> wichtig diese zu suchen bzw. auszuschliessen

• genaue Ätiologie nicht bekannt
• Entzündungskaskade ist ein positiver Rückkopplungszyklus

• tränende und / oder brennende Augen
• vermehrte Photophobie
• Exophthalmus
• trockene Augen mit Fremdkörpergefühl
• Druckgefühl hunter Bilbus, evtl. Zunahme bei Auf-/Seitblick
• geschwollene und/oder gerötete Lider, Retraktion, seltener Lidschlag, inkompletter Lidschluss
• Beschwerden der Halswirbelsäule
• Augenrötung, Bindehaut-, Hornhautentzündung, Hornhautgeschwüre
• Augenmuskelprobleme -> Diplopie

seltener

• Schädigung Sehnerv
  • Visusminderung
  • Veränderung des Farbsehens

Exophthalmus

• Orbitatumore
• Entzündungen
  • Pseudotumor orbitae
  • Tolosa-Hunt-Syndrom
  • orbitale Myositis
  • Orbitaphlegmone
  • Mukormykose der Orbita
• Vaskulär bedingter Exophthalmus
  • Orbitavarizen
  • arteriuvenöse Fistel
  • Sinus-Cavernosus-Thrombose
  • Orbitähämatom
• Sonstige Ursachen
  • Mukozelen
  • kraniofaziale Dysplasien
  • Hypertelorismus
  • Osteopathien
  • Meningenzephalozelen
  • Histozystosis X
  • Paresen
• Paresen
  • Bei Hebungseinschränkung beidseits: Parinaud-Syndrom 
  • Abduzensparese bei Myopathie des M. rectus medialis, Duane syndrom, Okulomotoriusparese
  • Myasthenia Gravis: kann kombiniert auftreten

hat selbstlimitierenden Verlauf, da kein orbitales Lymphgewebe vorhanden ist

1. Anfängliche Phase: ein steiler Anstieg der Krankheitsschwere, der sechs Monate bis 5 Jahre dauert (im Durchschnitt 2 Jahre)
2. Entzündliche Phase: aktive EO-Dauer
3. stabile, inaktive Phase: die EO stabilisiert sich und bildet sich nach 18 Monaten Aktivität zurück

Krankheit geht nie zum Ausgangszustand zurück

ca. 80% der Fälle von Schilddrüsenerkrankungen erfordern konservative Behandlung mit befeuchtenden Augentropfen

ca. 5% benötigen systemische Kortikosteroide oder Immunmodulation

bei ca. 20% wird chirurgischer Eingriff vorgenommen

Langfristige und strenge Überwachung auf Krankheitskomplikationen sind unerlässlich

• ethnische Zugehörigkeit: 
  • afro-amerikanische Bevölkerung weist höchstes Risiko auf, gefolgt von weisser und asiatischer Zugehörigkeit
• Alter: 
  • bei Frauen von 40 - 44 Jahreund 60 - 64
  • bei Männern von 45 - 49 Jahren und 65 - 69 Jahren
  • bei älteren ist Krankheit schwerer und Wahrscheinlichkeit einer restriktiven Myopathe und Optikusneuropathie höher
• Geschlecht
  • Frauen mehr betroffen, bei Männern sind mehr die Augen betroffen und Ergebnisse schlechtet
• Symstematische Assoziationen: 
• Autoimmunerkrankungen wie perniziöse Anämie, systemischer Lupus erythematodes, M. Addison, Vitiligo, Zöliakie und rheumatoide Arthritis 
• Umweltfaktoren
  • Rauchen
• Dysthyreoter Status:
  • zum Zeitpunkt der Diagnose sind 90% der Fälle hyperthyreot, 6% euthyreot, 3% haben eine Hashimoto Thyreoiditis und 1% sind hypothyreot
• Radioaktive Jodtherapie führt in 24% der Fälle zu einer Exazerbation
• Stress: psychischer Stress kann EO duch Rebound-Immunhyperaktivität nach längerer kortikosteroidbedingter Immunsuppression verschlimmern
• Schwangerschaft: in 30% der EO-Fälle kommt es in der Zeit nach Geburt zu Neuautreten oder Verschlimmerung der EO
• Andere
  • Trauma

• dysthyreote Opikusneuropathie: kompressiv oder ischämisch
• Optikusatrophie
• Expositionskeratopathie und Keratomalazie
• Offenwinkelglaukom
• Restriktive Augenbewegungsstörung und Diplopie
• Anhaltende Proptosis, Lidretraktion, inspektorische Verunstaltung
• Orbitale venöse Stase und venöse Verschlüsse

• Lidzeichen
• Trockenheit
• übermässiges Tränen
• Rötung
• Photophobie
• Schmerzen hinter den Augen
• Unschärfe und Diplopie
• häufig asymmetrisch
• Mitbeteiligung der Augenlider ist häufigstes Zeichen der EO und tritt in 74% der Fälle auf

• lateral flare
  • veränderte Kontur des Oberlids, entsteht duch Vernarbung zwischen Tränendrüsenfaszie und Levatoraponeurose
• Lid lag
  • bei Abblick hinkt Bewegung des Oberlids hinterher
• Lagophthalmus
  • unvollständiger Lidschluss ist klassisches Zeichen
• Unterlidretraktion
• Oberlidretraktion aufgrund folgender Mechanismen
  • Vergrösserung und Fibrose des Levatormuskels, der von Immunskaskade betroffen ist
  • Vernarbung zwischen Levatoraponeurose und umgebenden Weichteilgewebe
  • Überaktivität des Levatormuskels als Gegengewicht zum ipsilateralen straffen M. rectus inferior
  • Erhöhte sympathische Stimulation des Müllermuskels

• Augenlid-Tränenfilm-Hornhaut: die Grenzfläche ist nach einer entzündlichen Schädigung der Bindehautschleimhäute destabilisiert
•  Entzündung der Tränendrüse: verändert das Proteinprofil des Tränenfilms und verringert die Tränensekretionsrate
• Anhaltender Lagophthalmus stört die Augenoberfläche, erhöht die Tränenproduktionsrate und steigert die Osmolarität der Tränen
• Symptome eines trockenen Auges und Tränenfluss treten bei 13 bis 20 % der Patienten auf
• Eine oberflächliche limbische Keratokonjunktivitis wird bei 0,9 % der Patienten beobachtet
• Anhaltendes trockenes Auge mit Expositionskeratopathie: 1 bis 8 % der Fälle
• Hornhautulzeration, Perforation, Endophthalmitis - in sehr schweren Fällen

• Hypertrophie des Orbitalfetts und der EOM innerhalb der knöchernen Orbita: erhöht den intraorbitalen Druck
• Heraustreten des Bulbus nach vorne: Exophthalmus / Proptosis
• Verengung der Vena ophthalmica superior (SOV) durch das vergrösserte EOM: venöse Stase bei EO
• Venöse Stauung: Rötung und Schwellung der Augenlider, Chemosis, Karunkelödem
• Erhöhung des episkleralen Venendrucks: erhöhter Augeninnendruck (IOD), Offenwinkelglaukom
• Venöse und lymphatische Stauung in der Augenhöhle: verlängert die Halbwertszeit entzündlicher Zytokine und verursacht einen Teufelskreis der Entzündung
• Spontane Fraktur der medialen oder inferioren Wand der Augenhöhle: eine echte, knöcherne «Autodekompression» 

• Entzündungen des EOM bei aktiver EO
• Infiltration: Ansammlung von Hyaluronat und epät einsetzende Fibrose
• I'M SLO -> häufigst betroffener Muskel - rect. Inferior, rect Medialis, rect. Superior, rect. Lateralis, dann Obliquui
• restriktives Schielen und Verlust des binokularen Einzelsehens
• Diplopie bei 6 - 18% bei Erstkons. 
• Fluktuation der Diplopie mit Verschlechterung am Morgen

• verminderte Sehschärfe
• verändertes Farbsehen
• verminderte Kontrasempfindlichkeit
• Verengung der Gesichtsfelder duch
  • Komprimierende Optikusneuropathie
  • Dehnung des Sehnervs
  • Ischämische Optikusneuropathie
  • Vergrösserung der Vena ophthalmica superior

• Drickgefühl hinter dem Auge evtl. mit Zunahme bei Blick nach oben und zur Seite
• Kopfschmerzen, Beschwerden der HWS

rasche Wiederherstellung des euthyreoten Status ist unerlässlich

• bei freiliegeder Hornhaut und Symptomen auf Oberfläche -> Befeuchtung durch Tropfen, Gels und Salben
• Selenpräparate verbessern Lebensqualität, verringern Entzündungen und verzögern Fortschreiten der EO
• Botox oder transkonjunktivale Injektion bei Lidretraktion
•  

frühzeitige Immunsuppresion ist unerlässlich!

• Kortikosteroide => Mittel der Wahl
• Immundmodulatoren => Mittel der zweiten Wahl, wenn Steroidunverträglichkeit
• Immunbiologische Mittel =>Rituximab

• wenn Lagophthalmus, Sicca und Expositionskeratopathie -> Befeuchtung
• angemessene chirurgische Behandlung führt zu guten kosmetischen Ergebnissen bei verbeleibender Proptosis, Strabismus, Lidretraktion und erheblichem Lagophthalmus

Hochdosiertes, systemisches Kortikosteroid über 3 Tage

orbitale Strahlentherapie ist zweite Behandlungslinie, wobei Notwendigkeit einer chirurgischen orbitalen Dekompression geringer ist

OP wenn konservative oder maximal medizinische Behandlung nicht anspricht

chirurgische Ansätze sind sehr individuell

leider wenig Massnahmen

• wichtig: Verzicht auf Zigaretten - > rauchen Verschlechtert die EO oder kann sie auslösen und behindert Therapieerfolg
• Tropfen und Gels bei trockenen Augen
• Getönte Brille oder Sonnenbrille bei Photophobie
• Hochlagerung des Kopfes in der Nacht bei geschwollenen Augenlidern und hervortretenden Augen
• Östrogen- und Progesteronhaltige Medikamente