Sozialrecht I

§ 7 Abs. 1 SGB VII - Versicherungsfälle sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten

Der Versicherungsfall muss einen Zusammenhang zur versicherten Tätigkeit = Berufstätigkeit aufweisen.

(Theorie der wesentlichen Bedingung)

Echte Unfallversicherung bedeutet, dass ein Vorsorgeverhältnis begründet wird und Beiträge entrichtet werden.

Von unechter Unfallversicherung wird hingegen gesprochen bei der Absicherung der Personen, die anlässlich eines im öffentlichen Interesse liegenden Handelns einen Schaden erleiden.
Sie zeichnet sich also dadurch aus, dass nicht an die durch Beiträge erwirkte Vorsorge, sondern an die Übernahme der Verantwortung für eine im allgemeinen Interesse liegende Tätigkeit angeknüpft wird – wenn auch die öffentliche Hand die anfallenden Kosten durch Beiträge deckt, die aber mehr Ausgleichs- als Vorsorgecharakter besitzen. 

Kausalität → Theorie der wesentlichen Bedingung

1. Handelt es sich um eine versicherte Tätigkeit gem. § 8 Abs. 1 S. 1 SGB VII ?
2. Hat die versicherte Tätigkeit den Unfall bewirkt oder mindestens wesentlich mitbewirkt?
3. Hat der Unfall zum Gesundheitsschaden (oder Tod) geführt?
4. Sind die weiteren (länger andauernden) Unfallfolgen auf diesen Gesundheitsschaden zurückzuführen?

Es liegt kein versicherter Wegeunfall gem. § 8 Abs. 2  SGB VII vor, wenn:

• nicht der direkte Weg
• Unterbrechung des Wegs von mehr als 2 Stunden
• Tätigkeit in eigenwirtschaftlichem Interesse ist mehrheitlich ursächlich, nicht die versicherte Tätigkeit

§ 9 SGB VII i.V.m. BKV - Die Krankheit muss als Berufskrankheit anerkannt sein ( = Kranheit muss auf der offiziellen Liste durch Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheit bezeichnet worden sein) 

Zeit- und ortsnah Folge leisten kann gemäß § 1 Abs. 1 EAO, wer

• Mitteilungen des Arbeitsamtes persönlich zur Kenntnis nehmen (Nr. 1)
• das Arbeitsamt aufsuchen (Nr. 2)
• mit Arbeitgebern o.ä. in Verbindung treten und bei Bedarf persönlich zusammentreffen (Nr. 3)
• eine vorgeschlagene Arbeit annehmen oder an einer Maßnahme teilnehmen (Nr. 4)

kann. 

• Verfügbarkeitsbedingung gemäß § 138 Abs. 5 Nr. 2 SGB III in § 1 Abs. 1 EAO, die  ggf. bei B. Zeitraum ab (Datum des ersten Tags der Arbeitslosigkeit) | II. Leistungsanspruch | 1. Arbeitslosigkeit | c. Verfügbarkeit zum Einsatz kommen kann
• Über Ausnahmen entscheidet die Arbeitsagentur gemäß § 1 Abs. 2 EAO nach Maßgabe des § 2 EAO (kann-Regelung) für den Aufenthalt innerhalb des zeit- und ortsnahen Bereichs. 
• Voraussetzungen: rechtzeitige Mitteilung über die Anschrift für die Dauer der Abwesenheit (Nr. 1), weiterhin zeit- und ortsnah Folge leisten zu können (Nr. 2) und Aufenthalt im Nahbereich des Arbeitsamts (Nr. 3).
• Werden die Voraussetzungen des § 2 EAO bei einem Aufenthalt außerhalb des zeit- und ortsnahen Bereichs nicht erfüllt, steht dies der Verfügbarkeit bis zu drei Wochen im Kalenderjahr nicht entgegen. Die vorige Zustimmung des Arbeitsamts ist aber erforderlich (§ 3 Abs. 1 EAO).
• Gemäß § 3 Abs. 2 EAO ist § 3 Abs. 1 EAO auch anzuwenden bei: Maßnahmen der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation, bei Ausübung einer ehrenamtlichen Tätigkeit und bei öffentlichem Interesse 

Ja, die Frist kann verlängert werden, allerdings nur um höchstens drei Tage (§ 3 Abs. 3 EAO). 

Aber: nur in Fällen außergewöhnlicher Härten, z.B. aufgrund unvorhersehbarer Ereignisse. Diese müssen für die arbeitslose Person unvermeidbar gewesen sein. 

• zum Beratungsangebot siehe § 29 SGB III
• Berufsberatung, z.B. zur Berufswahl oder zur Ausbildungs- und Arbeitsstellensuche gemäß § 30 SGB III
• Berufsorientierung, z.B. zur Vorbereitung auf die Berufswahl gemäß § 33 SGB III
• Ausbildungs- und Arbeitsvermittlung nach § 35 SGB III
• Berufliche Weiterbildung gemäß § 81 ff. SGB III

Liste nicht abschließend.

Die Allgemeine Anspruchsgrundlage findet sich in § 3 Abs. 2 SGB III.

Bei Leistungen der aktiven Arbeitsförderung handelt es sich um Ermessensleistungen mit den in § 3 Abs. 3 SGB III genannten Ausnahmen.

Einer arbeitslosen Person sind gemäß § 140 Abs. 1 SGB III alle Beschäftigungen zumutbar, die ihrer Arbeitsfähigkeit entsprechen. Einschränkungen bestehen nur, wenn allgemeine oder personenbezogene Gründe entgegenstehen.

Allgemeine Unzumutbarkeit: Eine Beschäftigung ist nicht zumutbar, wenn sie gegen gesetzliche, tarifliche oder betriebliche Bestimmungen über Arbeitsbedingungen oder den Arbeitsschutz verstößt (§ 140 Abs. 2 SGB III).

Personenbezogene Unzumutbarkeit: Eine Beschäftigung ist nicht zumutbar, wenn das Arbeitsentgelt erheblich niedriger ist als das Bemessungsentgelt für das Arbeitslosengeld (§ 140 Abs. 3 SGB III).

Auch Pendelzeiten gehören ggf. in die Kategorie der personenbezogenen Unzumutbarkeit: sie sind dann unverhältnismäßig, wenn sie mehr als 2,5 Stunden bei einer Arbeitszeit über sechs Stunden oder mehr als zwei Stunden bei einer Arbeitszeit von sechs oder weniger Stunden betragen.
Ein Umzug zur Aufnahme einer Beschäftigung ist vom vierten Monat der Arbeitslosigkeit an in der Regel zumutbar, außer es steht ein wichtiger Grund entgegen, z.B. familiäre Bindungen (§ 140 Abs. 4 SGB III).

Achtung: Falls ein erheblich niedrigeres Arbeitsentgelt zur Sprache kommt, dringend ins Gesetz schauen. Hier eine stark verkürzte Darstellung.

Übt eine Person währenddessen eine Erwerbstätigkeit im Sinne des § 138 Abs. 3 SGB III aus, ist das daraus erzielte Einkommen im Kalendermonat der Ausübung anzurechnen. Gemäß § 155 Abs. 1 SGB III bleiben 165,00€ anrechnungsfrei (Freibetrag).

D.h., es erfolgt eine Minderung des Arbeitslosengeldanspruchs durch die Anrechnung von Nebeneinkommen.

Bei Eintritt von Sperrzeiten mit einer Dauer von insgesamt 21 Wochen gemäß § 161 Abs. 1 Nr. 2 SGB III. 

Hierbei werden auch Sperrzeiten berücksichtigt, die im Zeitraum von zwölf Monaten vor der Entstehung des aktuellen Anspruchs eingetreten sind.

Außerdem: Bei der Entstehung eines neuen Anspruchs (§ 161 Abs. 1 Nr. 1 SGB III).

I. Versicherter Personenkreis GUV gem. §§ 2 - 6 SGB VII

II. Arbeitsunfall gem. § 8 SGB VII

• Unfall § 8 Abs. 1 S. 2 SGBVII
  • Zeitlich begrenztes Ereignis
  • Gesundheitsschaden ( oder Tod)
• während der Ausübung einer versicherten Tätigkeit § 8 Abs. 1 S. 1 SGB VII 
• Kausalität - Theorie der rechtlich wesentlichen Bedingung (Anwendung der Leitfragen)

• Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch soll Pflichtverletzungen eines Sozialleistungsträgers ausgleichen, insbesondere wenn diese aus den Verpflichtungen zur Aufklärung, Beratung und Auskunft entstehen (§§ 13, 14, 15 SGB I).
• Zwischen der Pflichtverletzung und dem Nachteil des Betroffenen muss Kausalität bestehen. 
• Der durch das pflichtwidrige Verwaltungshandeln eingetretene Nachteil muss durch eine zulässige Amtshandlung beseitigt werden können (= Naturalrestitution). Dem Gesetzeszweck darf dabei nicht widersprochen werden. 

• Der sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ist verschuldensunabhängig und kann durch Naturalrestitution (§ 249 Abs. 1 BGB) erfüllt werden. Er greift nicht zwischen verschiedenen Leistungsträgern, außer diese arbeiten im Sinne einer Funktionseinheit zusammen. 
• Die Amtshaftung nach Art. 34 GG i.V.m. § 839 BGB ist verschuldensabhängig und auf Schadensersatz ausgerichtet. 

Nach § 45 Abs. 1 SGB I verjähren Ansprüche auf Sozialleistungen vier Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres ihrer Entstehung. Gehemmt wird die Verjährung durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs (§ 45 Abs. 3 SGB I).

• Beschäftigte nach § 25 SGB III
• Sonstige Versicherungspflichtige nach § 26 SGB III 
  z. B. auch während des Bezugs von Krankengeld (SGB V) oder Verletztengeld (SGB VII)
• Versicherungsfreie Beschäftigte nach  § 27 SGB III
  z. B. Beamt:innen, in einer geringfügigen Beschäftigung (§ 8 SGB IV)
• Sonstige versicherungsfreie Personen nach § 28 SGB III
  z. B. Rentner:innen
• Versicherungspflichtverhältnis auf Antrag nach § 28a SGB III
  z. B. bei Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit

• bei anderen Sozialleistungen nach § 156 SGB III
  z. B. Krankengeld (SGB V), Verletztengeld (SGB VII), Rente wegen Erwerbsminderung (SGB VI) 
• bei Anspruch auf Arbeitsentgelt nach § 157 Abs. 1 SGB III
• bei Anspruch auf Urlaubsabgeltung nach  § 157 Abs. 2 SGB III
• bei Entlassungsentschädigung (Abfindung) nach § 158 SGB III
  nur wenn die maßgebliche Kündigungsfrist nicht eingehalten worden ist
• bei Sperrzeiten nach § 159 SGB III

• Versicherungswidriges Verhalten durch die Arbeitnehmer:innen ohne wichtigen Grund führt zum Ruhen des Anspruchs für die Dauer einer Sperrzeit. Die Dauer variiert nach dem Auslöser (§ 159 Abs. 1 SGB III). 
• Die Sperrzeit beginnt mit dem Tag nach dem Ereignis, das die Sperrzeit begründet. 
• Mögliche Auslöser könnten sein:
  • Arbeitsaufgabe oder Arbeitsablehnung
  • Unzureichende Eigenbemühungen
  • Ablehnung oder Abbruch einer Eingliederungsmaßnahme oder eines Integrationskurses
  • Meldeversäumnisse oder verspätete Arbeitslosmeldung 

1. Bei Arbeitslosigkeit  - gem. § 136 Abs. 1 Nr. 1 SGB III

2. Bei beruflicher Weiterbildung - gem. § 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB III

Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V

Die Leistungen müssen...

1. ausreichend
2. zweckmäßig
3. wirtschaftlich

sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten

Gebraucht werden könnte ein Verweis auf das Wirtschaftslichkeitsgebot im Gutachten unter X. Zeitraum der Krankheit | III. Leistungsanspruch.

Rechtsfolge einer Sperrzeit ist eine Minderung der Anspruchsdauer gemäß § 148 SGB III.

Das heißt: Hat jemand vorher Anspruch auf 540 Tage Arbeitslosengeld, führt eine Sperrzeit von sieben Tagen wegen einer verspäteten Arbeitssuchendmeldung zu einer Minderung des Anspruchs auf 533 Tage (vgl. § 159 Abs. 1 Nr. 9 SGB III i.V.m. § 159 Abs. 6 SGB III).

• Meldung ist Anspruchsvoraussetzung für Arbeitslosengeld (nach § 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB III)
• Meldung muss im Fachportal elektronisch oder persönlich bei der Agentur für Arbeit erfolgen (§ 141 Abs. 1 SGB III)
  • auch dann, wenn die Arbeitslosigkeit noch nicht eingetreten ist, aber innerhalb der nächsten drei Monate zu erwarten ist.
  • eine Meldung erlischt bei Arbeitsaufnahme oder einer mehr als sechswöchigen Unterbrechung der Arbeitslosigkeit (§ 141 Abs. 2 SGB III).
• Meldung muss spätestens drei Monate vor Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses erfolgen (§ 38 Abs. 1 S. 1 SGB III)
  • Drei Tage, wenn zwischen der Beendigung und der Kenntnisnahme weniger als drei Monate liegen (§ 38 Abs. 1 S. 2 SGB III). Dies gilt auch, wenn ein Klageverfahren ansteht oder die Fortsetzung der Beschäftigung in Aussicht gestellt wird (§ 38 Abs. 1 S. 3 SGB III).

Ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der Behandlungsbedürftigkeit und / oder
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

Arbeitsunfähig ist, wer die bisher ausgeübte Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung des Zustandes ausüben kann.

Achtung: Es wird auf die zuletzt konkret ausgeübte Tätigkeit abgestellt oder auf die Tätigkeitsbereiche, auf
die sich die Vermittlung bei Bezug von Arbeitslosengeld bezieht.

Sachleistungsprinzip § 2 II SGB V

Durch das Sachleistungsprinzip erhalten die GKV-Versicherten medizinische Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, d.h. ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen.

Die Leistungserbringer rechnen nicht mit den Patientinnen und Patienten ab, sondern mit den Krankenkassen beziehungsweise Kassenärztlichen Vereinigungen.

Der Vorteil des Sachleistungsprinzips liegt darin, dass die Arzt-Patient-Beziehung nicht durch Geld- bzw. Zahlungsflüsse beeinflusst wird. 

Zwischen Versicherten und Leistungserbringern ist regelmäßig kein Vertrag vorhanden;

es sind jedoch Sorgfaltspflichten nach den Vorschriften des BGB einzuhalten gem. § 76 Abs. 4 SGB V