letzte Karten

• Konstruktivismus
• Kybernetik 1. und 2. Ordnung
• Autopoiese

bio-soziale Theorie und das neurobehaviorale Entstehungsmodell (Nonvalidierung)

• Validierung als wesentliche akzeptanzbasierte Strategie
• Commitmentstrategien
• Fertigkeitentrainings

Selbstverletzungen und Borderline-Symptomatik (Leitlinie)

• Verbreitungsgrad
• Nur etwa 60% sprechen erfolgreich auf die Behandlung an
• Soziale Integration

Maladaptive Schemata (Modi)

• Therapiebeziehung mit «limited reparenting»
• Emotions- und erfahrungsorientierte Methoden z.B. Stuhlarbeit, Imaginationsübungen
• Kognitive Interventionen z.B. Erstellen Pro-und-Kontra-Listen
• Verhaltenstherapeutische Methodenz.B. Rollenspiele, Hausaufgaben

inzwischen sehr verbreitet, Frage der Konstruktvalidität, Persönlichkeitsstörungen, komplexen chronischen Problemen , störungsübergreifender Ansatz 

• Kontextualismus
• Bezugsrahmentheorie
• Modell der psychischen Flexibilität

Chronischen Schmerzen, 

Forschungsbedarf besteht u.a. in empirischen Untersuchung des Modells der psychischen Flexibilität und der einzelnen Prozesse als Wirkmechanismen

• Triebtheorie
• Stufenmodell der psychosozialen Entwicklung
• OPD Achsen

• Konfrontation, Klärung & Deutung
• Technische Neutralität
• Freie Assoziation

• Heidelberger-PS Modell
• Allgemeines Diathese-Stress-Modell
• Interaktionsstörungen
• Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Störungsmodell (MIIM)

2 Jahre

6 Monate

• Mehrere Metaanalysen zeigen grosse Effekte für die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
• KVT ist reinen kognitiven Verfahren oder sozialen Kompetenztrainings überlegen
• Einzeltherapie scheint der Gruppentherapie überlegen
• Wirkt langfristig besser als Pharmakotherapie (z.B. SSRIs)
• Strukturierte psychodynamische Ansätze können auch wirksam sein
• KVT gilt als ’First-line treatment’ (Therapie der Wahl)
• Internetbasierte KVT auch wirksam!

• KVT am besten erforscht
• häufigste Vergleiche (treatment as usual mit KVT am häufigsten)
• In Resultate, wie wirksam Therapien sind, gehen nicht nur direkte Vergleiche ein,sondern schätzen, wie der Vergleich zwischen nicht untersuchten Ansätzen ausfallen müsste
• verhaltensbezogene Interventionen (wie Exposition) haben die beste Wirksamkeit
• BT = behavioral therapy ist die wirksamste Intervention (auch wirksamer als KVT!)
• Therapie der Wahl
• 3W = Dritte Welle Ansätze (z.B. mindfulness)

• wirksam (grosse Effekte im Vergleich zu Wartelisten)
• KVT für GAS reduziert nicht nur Ängste, sondern auch Depressivität
• Auch gute Erfolge bei älteren Menschen
• Kaum Vergleiche mit anderen Interventionen bzw. aktiven Kontrollgruppen
• Nur wenige Studien mit Langzeit-Katamnesen
  • Weitere Forschung ist nötig

• Mehrere Meta-Analysen: KVT ausgesprochen wirksam (Effektstärken > 1;)
• Exposition mit Reaktionsverhinderung gehört zu den wirksamsten Interventionen im Bereich psychischer Störungen
• Aber: In der Routinepraxis...
  • häufige komplexe Störungsbilder mit hohen Komorbiditäten
  • ungünstige Effekte einer schweren Depression auf Therapieresponse

Integrative Modell der Pathogenese und Aufrechterhaltung

6 Monate

• Wirksamkeit für verschiedene somatoforme / funktionelle Störungen gut belegt
• geringere Effektstärken als bei «klassischen» Störungen (z.B. Depression, Angst)

Psychodynamische Kurzzeittherapie

• effektiv mit kleinen bis grossen Effektstärken im Kontrollgruppenvergleich (TAU, Minimalbehandlung, Warteliste)
• deskriptiver Vergleich: mindestens so gut wie andere Bona-Fide-Therapien (z.B. KVT)

KVT

• effektiv mit kleinen/mittleren Effektstärken im Kontrollgruppenvergleich 
• nachhaltige Verringerung somatischer, depressiver / Angstsymptome, körperlicher Funktionsfähigkeit (nicht Arztbesuche)
• wsch. besser in Gruppensetting sowie mit affektiven und sozialen Strategien
• Effektstärken abhängig v. Outcome (z.B. Symptomschwere < funkt. Beeinträchtigung)

• ICD-11: Schweregrad wird nicht nach den verschiedenen Bereichen unterteilt, sondern generell vergeben
• Trait-Domänen des ICD-11 sind teilweise vergleichbar mit denen des DSM-5
• Nur Borderline-PS kann im ICD-11 als einzige spezifische PS diagnostiziert werden

• Eine globale Bestimmung des Schweregrads gibt Aufschluss über die Prognose, das Risiko und die Intensität der Behandlung.
• Eine globale Einstufung des Schweregrads ist einfach und in ressourcenarmen Umgebungen handhabbar, und sie verhindert die Vergabe von (zu) vielen Diagnosen.
• Die Möglichkeit, Zusammensetzungen von 3 Schweregraden und 5 zusätzlichen Trait-Domänen darzustellen, erlaubt es dem Kliniker, 93 Varianten einer Persönlichkeitsstörung zu beschreiben.
• Trait-Domänen sind empirisch ermittelte "Bausteine" der Persönlichkeitspathologie.
• Die Klassifizierung des Schweregrads und der Trait-Domänen ermöglicht es, dass sich künftige Behandlungsstudien sowohl auf allgemeine Funktionsfähigkeit des Menschen als auch auf homogene Phänotypen (d.h. Trait-Domänen) konzentrieren können.
• Kontinuität mit empirischen Taxonomien eines globalen p-Faktors, des Big-5-Modells und des alternativen DSM-5-Modells für Persönlichkeitsstörungen (AMPD).

• Eine globale Bestimmung des Schweregrads ohne Berücksichtigung der Typologie kann vage und ungenau sein und ist daher nicht sehr informativ.
• Eine globale Klassifizierung des Schweregrads ist möglicherweise zu minimalistisch und zu wenig differenziert für die klinische Praxis.
• Eine Vielzahl von verschiedenen Zusammensetzungen der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung können für die klinische Praxis und die Kommunikation zu komplex sein.
• Viele Kliniker sind mit den Trait-Domänen nicht vertraut - und es ist nicht einfach, sie in die klinische Praxis zu übertragen.
• Keine Übereinstimmung mehr mit etablierten Forschungsergebnissen und klinischen Empfehlungen für Persönlichkeitsstörungen (mit Ausnahme von Borderline).
• Diskontinuität mit bekannten, gut etablierten und historisch wichtigen Persönlichkeitsstörungstypen (ausser Borderline)

• Tiefgreifendes Muster charakterisiert von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, Selbstbild, Affekten und Impulsivität (sichtbar durch das Vorhandensein von vielen [sic] der folgenden Kriterien):
  • Heftige Versuche reales oder vorgestelltes Verlassenwerden zu vermeiden
  • Muster instabiler und intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen
  • Identitätsstörung als deutliches und persistierendes instabiles Selbstbild
  • Tendenz, bei starken negativen Emotionen impulsiv zu handeln, führt zu potenziell selbstschädigendem Verhalten
  • Wiederkehrende Episoden von Selbstschädigung
  • Emotionale Instabilität aufgrund von deutlicher Reaktivität der Stimmung
  • Chronische Gefühle der Leere
  • Unangemessener intensiver Ärger oder Schwierigkeiten Ärger zu kontrollieren
  • Vorübergehende dissoziative Zustände oder Psychose-ähnliches Erleben in Situationen mit hoher emotionaler Anspannung
• Andere Manifestationen des Musters, die nicht alle zum gegebenen Zeitpunkt präsent sein müssen:
  • Ein Selbstbild als unzulänglich, schlecht, schuldig, abstoßend und verachtenswert
  • Erleben des Selbst als grundlegend anders und isoliert von anderen Menschen, schmerzliches Gefühl der Entfremdung und tiefe Einsamkeit
  • Hypersensitivität für Zurückweisung, Probleme, angemessen Vertrauen in zwischenmenschlichen Beziehungen aufzubauen bzw. aufrecht zu erhalten,
  • Häufige Fehlinterpretation von sozialen Signalen

• Modifikationen
  • DBT ursprünglich konzipiert als ambulante Behandlung chronisch suizidalen Verhaltens
  • Störungen der Emotionsregulation als transdiagnostischer Mechanismus
  • Modifikationen bezüglich Behandlung anderer oder komorbider Störungen, unterschiedlicher Settings und unterschiedlichen Umfangs:
    • DBT bei komorbider Substanzabhängigkeit (DBT-S)
    • DBT bei PTBS (DBT-PTSD)
    • DBT bei Störungen im Jugendalter (DBT-A)
    • DBT bei Essstörungen, Depressionen, Angststörungen, ADHS
    • DBT im stationären Setting
    • DBT Fertigkeitentraining als alleinstehende Intervention (DBT-ST)
• DBT-A
  • Für Adoleszente
  • Kürzere Behandlungsdauer (16-20 Wochen statt 1 Jahr)
  • Einbezug der Eltern in Einzeltherapie und Fertigkeiten-Trainingsgruppe
  • Reduktion der Anzahl vermittelter Fertigkeiten
  • Vereinfachung der Formulierungen im Manual
  • Für Zielgruppe ansprechendere Gestaltung des Layouts
  • Ergänzung des Programms um das Modul «Walking the Middle Pat

• Viele RCTs und Meta-Analysen zu DBT: Signifikante Effekte bezüglich Selbstverletzungen und Borderline-Symptomatik (Schweregrad), psychosoziales Funktionsniveau, Depression bei Jugendlichen und Erwachsenen
• DBT wird zur Behandlung der BPS in den Leitlinien empfohlen

• Einzeltherapie (i.d.R. über einen Zeitraum von 2 Jahren, 1-2x wöchentlich)individuelle Ziel- und Motivationsarbeit sowie die Durchführung von Problem- und Lösungsanalysen
  • fortwährend die Emotionen fokussiert, wobei zu Beginn der Therapie v. a. die Kontrolle, später das Zulassen und Akzeptieren der Emotionen vorrangig ist
• Fertigkeitentraining (Skillstraining) in Gruppen (1,5-2h, 7-8 Personen, ca. 1 Jahr)
• Telefonberatung (keine Therapie; Alltagstransfer, kurze Kontakte, klar definierte Zeiträume, Krisen):Zur Lösung akuter suizidaler oder parasuizidaler Krisen (Vermitteln von kurzfristig wirksamen Bewältigungsstrategien)
  • Zur Belohnung nach schwierigen Veränderungsschritten („Ich freue mich, wenn Sie mir kurz melden, wenn Sie das geschafft haben“)
  • Zur kurzen Klärung der therapeutischen Beziehung (z.B. Missverständnisse aus Sitzung klären)
• Konsultations- und Supervisionsgruppen zur Unterstützung der Therapeut*innen

• Ziel der Achtsamkeit ist die nicht-bewertende Wahrnehmung sowie das Erreichen vermehrter Kontrolle und Stabilität. Dieses Modul ist die Basis für das gesamte Skills-Training.
• Besinnen auf den Augenblick
• Benennen des Gedankens in diesem Augenblick
• Benennen des Gefühls in diesem Augenblick
• Wahrnehmen ohne zu bewerten
• Distanzierung (Schritt zurück)

• Ziel: Krisen und Hochstressphasen bewältigen und ihnen vorbeugen
• Inhalte:•Die eigene Anspannung einschätzen lernen
• Frühwarnzeichen erkennen
• Kurzfristig wirksame Stresstoleranzskills (bei hoher Anspannung)
• Langfristig wirksame Stresstoleranzskills (bei mittlerer oder niedrigerer Anspannung)
• Notfallkoffer

• Konflikt = gegensätzliche Positionen von Motiven, Wünschen etc.
• 8 Kernkonflikte, die von 4 Charakteristiken definiert werden
  • Repetitive (dys)funktionale motivationale Muster
  • Kern- und Leitaffekte
  • (Typische) auslösende Situation
  • Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamik

• 5 Dimensionen:
  • Wahrnehmung
  • Steuerung
  • Abwehr
  • Kommunikation
  • Bindung

• Behandlung u.a. von Boderline Persönlichkeitsstörung
• Theoretischer Hintergrund: Objektbeziehungstheorie
• Ziel: Ganzheitliches Bild schaffen zwischen Selbst und Anderen/Objekten, Reifung Persönlichkeit
• Technische Neutralität hier: Alle Anteile der Persönlichkeit werden gleichermassen beleuchtet
• Übertragung im Hier und Jetzt
• Behandlungsdauer: 2 – 3 Jahre, 2 Stunden pro Woche
• Vergleich: Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT, Linehan): Kürzer, symptomorientierter

• Triangulation
  • dysfunktionale Beziehungen innerhalb einer Dreierkonstellation unter (hierarchisch) Ungleichen gegen eine*n Dritte*n; Bsp.: Mutter verbündet sich mit Tochter gegen Vater
• Doppelbindung
  • Botschaften richten sich mit widersprechenden Handlungsaufforderungen auf unterschiedlichen Kommunikationsebenen (z.B. verbal-nonverbal, Inhalt-Beziehung) an das Gegenüber
• Delegation
  • Auftrag eines Elternteils an das Kind
• Kollusion
  • die Dispositionen von Partner*innen passen wie Schlüssel und Schloss zusammen
    • Pare finden sich, wo der eine die Bedürfnisse des anderen sehr gut erfüllen kann (z.B. Partner A unterstützt gerne, Partner B braucht sehr viel Unterstützung)

• Kritik („criticism“)
  • häufig in Du-Sätzen, zynische Bemerkungen
• Verachtung („contempt“)
  • persönliche Abwertung, lächerlich machen
• Abwehr („defensivness“)
  • rechtfertigen, Verantwortung zurückweisen, Gegenkritik
• Abblocken, mauern („stonewalling“)
  • dicht machen, Kommunikation verweigern, Partner*in ignorieren
    • Oft Endphase einer Beziehung ohne Input / Austausch

• Joining als positive affektive Rahmung (gute, beständige Beziehung zu Beginn)
  • Jede*n ansprechen, jede Sichtweise ist gleichwertig
  • Auch unmotivierte Personen dazu holen
  • Infos zur eigenen Tätigkeit à Gesprächsführung
• Kontext berücksichtigen
  • „Was wäre gutes Ergebnis des Gesprächs für alle Familienmitglieder?“
  • Zeitlicher Kontext
  • Vorerfahrung bei System und Helfer
  • Aktuelles Helfersystem
  • Überweisungskontext
  • Institutioneller Kontext
  • Bedeutung der persönlichen Merkmale Therapeut*in
    • z.B. spielt Geschlecht der Therapeutin eine Rolle?
• Auftrag abklären
  • Erwartungen/Aufträge der einzelnen Familienmitglieder: Auftrag abholen

• Adaptabilität (rigide-strukturiert-flexibel-chaotisch)
• Kohäsion (verstrickt-verbunden-getrennt-losgelöst)
• Grenzen zw. Subsystemen: Koalitionen, Triangulationen und Konfliktumleitung

• Schaffung allgemeiner Grundlagen für dyadische Begegnung und Therapie
  • Möchte Paar zusammenbleiben oder ist Trennung die Lösung?
• 3 Bausteine der Therapie:
  • Reziprozitätstraining: Aufbau und Stärkung gegenseitiger Positivität (negative Interaktion oft sehr viel größer als Positive)
  • Kommunikationstraining: Verbesserung der Kommunikation mittels Regeln
  • Problemlösetraining: Verbesserung der Lösung von Alltagsproblemen (Problemlöseschema)
• 3-Phasen-Methode: Aufbau von Intimität, Förderung der Selbstöffnung, Stärkung des dyadischen Copings
• Akzeptierungsarbeit: Suche nach Kompromissen, Entwicklung von Toleranz und Akzeptanz

• „Oral History Interview“ zur Beziehungsgeschichte
  • Erkunden der früheren Beziehungsgeschichte (d.h. vor dem Auftreten der Krise)
    • Wie hat sich das Paar kennengelernt?
    • Was hat einen aneinander fasziniert?
    • Was hat man gemeinsam Schönes erlebt?
    • Erinnern der Hochzeit und anderer schöner Feste etc.
  • Erkennen, dass die Beziehung früher befriedigend und stimulierend war, und dass man diesen früheren Zustand wieder erreichen könnte/kann à es gab etwas, wodurch Paar zusammengekommen ist, was gut war à soll wiederbelebt werden
• Arten von Verstärkern (sozial, spirituell, Handlungsverstärker, materielle Verstärker)
• Erstellen einer Liste, was man im Alltag tun könnte, um Partner*in Freude zu machen, konkretisieren, umsetzen und Umsetzung Partner*in beobachten

1. Reiz 
2. Aufmerksamkeitsverschiebung
3. Interpretation als bedrohlich
4. Emotionsregulation > Comping durch Sorgen
5. Aktivierung des kognitiven Schemas
   1. Sorgen = Vorsorge
      1. Afftekt / Symptome
   2. Meta-Sorgen
      1. Kontrollversuche
         1. Vermeidung und Rückversicherung