Krankenversicherung
Eidg. Sozialversicherungfachfrau/-mann
Eidg. Sozialversicherungfachfrau/-mann
Wie hoch ist der Spitalkostenbeitrag für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung
Kostenbeteiligung Kinder
Was ist der maximale Seblstbehalt bei mehreren Kinder die in einer Familie beim gleichen Versicherer versichert sind?
Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind
für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des
Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten (= CHF 1’000.-).
Kostenbeteiligung Erwachsene
Der SPitalkostenbeitrag für Erw. beträgt CHF 15.- pro Tag - wann muss dieser nicht entrichtet werden?
Nach welchen Tarif müssen die Leistungen abgrechnet werden, damit diese aus dme KVG vergütet werden?
TARMED
Taggeldversicherung
Der neue Versicherer der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG darf beim Wechsel keine neuen Vorbehalte anbringen, …
Taggeldversicherung
Die Taggeldversicherung nach VVG…
Taggeldversicherung
Die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG…
Taggeldversicherung
Die Kollektiv-Taggeldversicherung…
KVAG / KVAV Aktuelles
Das Bewilligungsgesuch für eine neue Krankenversicherung muss der Aufsichtsbehörde eingereicht werden
KVAG / KVAV Aktuelles
Die Versicherer müssen die soziale Krankenversicherung nach dem Bedarfsumlageverfahren finanzieren.
KVAG / KVAV Aktuelles
Die FINMA veröffentlicht die Liste der zugelassenen Krankenversicherer
KVAG / KVAV Aktuelles
Neu sind Krankenkassen nur noch juristische Personen des privaten Rechts.
KVAG / KVAV Aktuelles
Das KVAG trat per 1.1.2016 in Kraft
KVAG / KVAV Aktuelles
Lagen die Prämieneinnahmen eines Versicherers in einem Kanton in einem Jahr deutlich über den kumulierten Kosten in diesem Kanton, so kann der Versicherer im betreffenden Kanton im Folgejahr einen Prämienausgleich machen
KVAG / KVAV Aktuelles
Die Prämien werden immer nur für ein Kalenderjahr genehmigt
KVAG / KVAV Aktuelles
Mit dem neuen KVAG gibt es keine Rückversicherer mehr.
KVAG / KVAV Aktuelles
Ein Versicherer kann ausnahmsweise von der Pflicht, die soziale Krankenversicherung auch versicherungspflichtigen Personen anzubieten, die in einem EU-Staat, in Island oder in Norwegen wohnen, ganz oder teilweise befreit werden
KVAG / KVAV Aktuelles
Die Mindesthöhe der Reserve liegt ab 1.1.2016 bei 10 % für alle Krankenversicherer, unabhängig wie viele Versicherte sie haben
Sozialversicherungsabkommen
Seit wann sind die Bilateralen Abkommen zwischen der Schweiz und der EG/EFTA in Kraft?
1.6.2002
Sozialversicherungsabkommen
Welche 4 Grundprinzipien des Koordinationsrechts der Europäischen Gemeinschaft (EG) gibt es?
Nennen Sie diese, und erläutern Sie stichwortartig die jeweiligen Auswirkungen auf die Schweiz.
1. Gleichbehandlungsprinzip
Auswirkung: Tarifschutz
2. Beschäftigungsortprinzip
Auswirkung: CH kennt Wohnortprinzip = Änderung für alle, die nicht am selben Ort wohnen und arbeiten
3. Zusammenrechnungsprinzip
Auswirkung: Wenig Bedeutung in der Krankenversicherung, mehr in der Taggeldversicherung
4. Leistungsortprinzip
Auswirkung: Leistungsexport in Form der Leistungsaushilfe
Wie wird die " Gemeinssame Einrichtung KVG" finanziert?
Durch die Beiträge der Versicherer und des Bundes
Welche Rechtsform hat die "Gemeinsame Einrichtung KVG" ?
Stiftung
Die Höhe der ordentlichen Franchise für Erwachsene bestimmt..
der Bundesrat
Die Kostenbeteiligung besteht aus..
Franchise und Selbstbehalt
Was sind die Zielsetzungen der Krankenversicherung?
• Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung
• Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen entlasten
• Kosteneindämmung im Gesundheitswesen fördern
Was ist mit dem Geltungsbereich des KVG gemeint?
Gemäss Art. 1a KVG regelt das KVG die soziale Krankenversicherung; diese
umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige
Taggeldversicherung.
Das KVG basiert auf dem Grundgedanken der Solidarität.
Mit welchen Aspekten hat man diese Solidarität im Gesetz verankert?
• Versicherungsobligatorium
• volle Freizügigkeit
• Prämienverbilligung
• geschlechtsunabhängige Prämien
• Prämien ungeachtet des Gesundheitszustandes
• Risikoausgleich
Wann unterstehe ich in der Schweiz der Versicherungspflicht gemäss KVG?
KVG Art 3 Abs. 1
Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der
Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern
oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen
Vertreterin versichern lassen.
Wird die Einhaltung des Versicherungsobligatoriums kontrolliert?
Welche Stelle sorgt im Kanton Bern für die Einhaltung der versicheurngspflicht?
Direktion für Inneres und Justiz (DIJ)
-> Amt für Sozialversicherung /Abteilung Prämienverbildigung 6 Obligatorium
Die Gemeinde melden der zuständigen Stelle der DIJ die Geburt, den Zuzug und den Wegzug aller Personen, die auf ihrem Gebiet Wohnsitz oder längeren Aufenthalt genommen haben
Erklären Sie den Begriff "volle Freizügigkeit"
KVG Art 4. Abs. 19
Die versicheurngspflichtigen Personen können unter den VBersicherer frei wählen
Der Versicherer darf dem Versicherten den Beitritt auch nicht verwehren und muss
diesen aufnehmen; es darf also keine Risikoselektion betrieben werden. ( nur im KVG)
Nennen Sie drei "nicht" der Versicherungspflicht untersehende Personen
• aktive und pensionierte Bundesbedienstete, die der Militärversicherung
unterstehen
• Personen, die sich ausschliesslich zur Behandlung oder Kur in der Schweiz
aufhalten
• Personen, die aufgrund eines Sozialversicherungsabkommens (FZA oder
Länderabkommen) der Sozialversicherung eines anderen Staates unterstehen
Wie wird die Prämienverbilligung finanziert und an ann wird diese gewährt?
IPV wir durch Beitrage der öffentlichen Hand finanziert
Entscheidung: Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen die Prämienverbiligung
Für untere und mittlere Einkommen verbilligt der Kanton die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die der Jugendlichen um mindestens 50%
Nennen Sie die Rechtsform der Krankenversicherer
Rechtsformen; AG / Genossenschaft / Verein / Stiftung
Was ist die Aufgabe der Omudstelle ?
Die Ombudsstelle befasst sich mit praktisch allen Fragen und Problemen, die zwischen Versicherten und Krankenkassen auftreten können. Sie ist zuständig für die obligatorische Krankenversicherung sowie die von Krankenkassen angebotenen Zusatz- und Taggeldversicherungen.
Die Ombudsstelle Krankenversicherung ist eine privatrechtliche Stiftung und in dieser Eigenschaft neutral. Sie beurteilt Anfragen nach geltendem Recht und ist unabhängig.
Wie beurteilen Sie die Versicherungspflicht bei folgenden Personen?
a) Xavier, französischer Staatsangehöriger, kommt für 6 Monate nach Zürich,
um an der Universität ein Semester im internationalen Privatrecht zu
absolvieren.
Gemäss Art. 2 KVV kann er auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit
werden, da er sich nur vorübergehend in der Schweiz aufhält – er muss aber in
Frankreich über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.
Wie beurteilen Sie die Versicherungspflicht bei folgenden Personen?
Thomas ist Berufsoffizier bei der Schweizer Armee und in Thun stationiert.
Gemäss Art. 2 KVV untersteht er nicht der Versicherungspflicht, da er als aktiver
Bundesbediensteter dem MVG unterstellt ist.
Max hat die letzten Jahre in den USA gelebt und erfolgreich ein Software-
Unternehmen aufgebaut, das er nun für 120 Millionen verkauft.
Er kommt zurück in die Schweiz und kauft in Zug ein Haus, das er sogleich
bezieht.
Nach 7 Monaten hat er plötzlich eine Nierenkolik und muss im Spital behandelt
werden; dort merkt man, dass er keinen Krankenversicherer hat.
Was sind die Konsequenzen für Max?
Es handelt sich um einen verspäteten Beitritt (Art. 5 Abs. 2 KVG), weshalb er
- wenn die Verspätung nicht entschuldbar ist - gemäss Art. 8 KVV einen
Prämienzuschlag zu bezahlen hat.
Der Prämienzuschlag beträgt max. 50% und wird während der doppelten Dauer
der Verspätung – vorliegend 8 Monaten – erhoben.
Welche Versicherungsart deckt die Krankenversicherung? und Welche die Zusatzversicherung ?
KVG: Schadenversicherung
VVG: Schaden- oder
Summenversicherung
Werden die Prämien einer versicherten Person dem Schadenverlauf bzw. den
Leistungen die sie bezogen hat angepasst? (KVG)
Grundsätzlich nein, ausser bei der Bonusversicherung (besondere
Versicherungsform).
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Flashcards
Nennen Sie die versicherten Risiken
Art. 1a Abs. 2 KVG
a. Krankheit (Art. 3 ATSG);
b. Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt;
c. Mutterschaft (Art. 5 ATSG).
Erklären Sie den Begriff Krankheit
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit
zur Folge hat.
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt
bestehen
Erklären Sie den Begriff Unfall
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines
ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung
der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod
zur Folge hat
Erklären Sie den Begriff Mutterschaft
Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende
Erholungszeit der Mutter
Wann wird ein Arztmitel in die Spezialitätenliste aufgenommen?
a. seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;
b. die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.
Die Krankenversicherung müssen diverse Kosten für ihre Versicherten übernehmen (Behandlungen von Erkrankengen, diagnostische Massnahmen, Heilmittel, Hilfsmittel, Medikamente, Vor- sowie Nachsorge).
Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit sich die Krankenversicherer an diesen Kosten beteiligen?
Leistung erbracht von anerkannten Leistungserbringer gemäss KVG Art. 35
Durch Arzt erbracht oder von ihm verordnet
RG sind erstellt gemäss Vertrag, behördliche festgelegte Tarife und Preise
Wirtschaftlich
Zweckmässig
Wirksam
Bei welchen Leistungserbringern wird eine ärztliche Verordnung benötigt, damit die Kosten aus der oblig. Grundversicherung nach KVG bezahlt werden?
• Physiotherapeuten
• Ernährungsberater
• Neuropsychologen
• Ergotherapeuten
• Logopäden
• Pflegefachleute (Spitex)
• Podologen
• Psychotherapeuten
Nennen Sie vier Indikatoren welche für die Berechnung des Risikoausgleichs gelten?
• Alter
• Geschlecht
• Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim
• Pharmazeutische Kostengruppen
Welche Rechtsformen sind in der sozialen Krankenverscherung nach KVG möglich?
• Aktiengesellschaft
• Genossenschaft
• Stiftung
• Verein
Nennen Sie vier Aufgaben der Gemeinsamen Einrichtung
• Leistungsaushilfe EU / EFTA
• Durchführung des Risikoausgleichs
• Prüfung Befreiung der Versicherungspflicht
• Übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen von zahlungs-
• unfähigen Versicherer
Nennen Sie die Aufsichtsorgane der KVG- Versicherer
BAG
Krankenversicherer werden neben dem BAG im Bereich der Zusatzversiche-rungen auch von der FINMA beaufsichtigt (
Die Grundversicherung kann jeweils mit einer Kündi-gungsfrist von drei Monaten auf das Ende eines Kalender-quartals gekündigt werden
falsch
Ein Wechsel der Grundversicherung ist nach Ablauf einer dreijährigen Vertragsfrist möglich.
falsch
Damit ein Wechsel vollzogen werden kann müssen zwin-gend sämtliche Mahngebühren bezahlt sein
falsch
Die Grundversicherung mit freier Arztwahl und einer Fran-chise von CHF 300.00 kann per 30.06.xx gekündigt wer-den. Es gilt eine Kündigungsfrist von drei Monaten
richtig
Der neue Versicherer muss dem bisherigen Versicherer eine Nachversicherungsbestätigung zustellen
richtig
Ein Wechsel des Versicherers ist nicht möglich, wenn Prä-mien, Kostenbeteiligungen, Betreibungskosten und Ver-zugszinsen offen sind
richtig
Der Wohnortwechsel kann unter gewissen Voraussetzun-gen einen Wechsel des Versicherers notwendig machen
richtig
Bei Mitteilung der neuen Prämie beträgt die Kündigungs-frist 1 Monat
richtig
per wann die versicherte Person grundsätzlich den Versicherer Wehseln? (Kündigungsfrist)
Grundsatz
Art. 7 Abs. 1 KVG
Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen
Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters
wechseln.
d.h. per 30. Juni und 31. Dezember
Wann endet das Versicherungsverhältnis beim bisherigen Versicherer?
Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm
der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne
Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist.
Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten
Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die
Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat,
informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm
versichert ist.
Vgl. Art. 7 Abs. 5 KVG
per wann ist der Wechsel möglich? Kreuzen Sie die richtige Antwort an:
Wechsel von der ordentlichen Krankenpflegeversicherung in eine besondere Versicherungsform mit eingeschränkter
Wahl des Leistungserbringers
Wie ist in diesem Fall die gesetzliche Kündigungsfrist? Kreuzen Sie die richtige Antwort an:
Wechsel von der wählbaren Franchise zur ordentlichen Franchise oder zu einer tieferen wählbaren Franchise
Ist ein unterjähriger Wechsek des Krankenversicherers möglich?
allgemeine Leistungen bei Krankheit:
Nennen Sie drei Leistungen die die Krankenpflegeversicherung in Folge von Krankheit übernimmt. (umfassnene Leistungen)
1. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände
2. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung
3. einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten
Kreuzen Sie an:
Als stationäre Behandlung nach Artikel 49 Absatz 1 des Gesetzes gelten Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital oder im Geburtshaus
Was sind ambulante Behandlungen?
alles was nicht stationär ist
Was ist die Analysenliste?
Die Analysenliste stellt eine Positivliste dar, d.h. einzig die darin aufgeführten Analysen dürfen von der Krankenversicherung vergütet werden (Art. 34 Abs. 1KVG).
Die Verrechnung einer nicht aufgeführten Analyse unter einer anderen, in der Analysenliste aufgeführten Position ist unzulässig. Zudem ist die Analysenliste ein sogenannter Amtstarif, d.h. ein behördlich erlassener Tarif.
Wann wird ein Arzneimittel in die Spezialitätenliste aufgenommen?
Wenn seine Wirksamkeit, und WirtschafZweckmässigkeit tlichkeit nachgewiesen ist und
die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt
Nennen Sie zwei Anhänge die im Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) hinterlegt sind
Analysenliste als Anhang 3
Arzneimittelliste mit Tarif als Anhang 4
Was haben Hebammen nachzuweisen, damit sie als Leistungserbinger anerkannt sind?
1. das Diplom einer Schule für Hebammen, das von einer von den Kantonen
gemeinsam bezeichneten Stelle anerkannt oder als gleichwertig anerkannt
worden ist
2.
eine zweijährige praktische Tätigkeit:
1. bei einer nach dieser Verordnung zugelassenen Hebamme,
2. in der geburtshilflichen Abteilung eines Spitals,
3. in einer fachärztlichen Praxis, oder
4. in einer Organisation der Hebammen unter Leitung einer Hebamme
3. eine Zulassung nach kantonalem Recht
Nennen Sie drei Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung
1. Globalbudgetierung durch die Genehmigungsbehörde (Art. 54 KVG)
befristete, ausserordentliche Massnahme durch Kanton bei überdurchschnittlichem Kostenanstieg Gesamtbetrag (Globalbudget) für die Finanzierung der Spitäler und Pflegeheime
2. Tariffestsetzung durch die Genehmigungsbehörde
durchschnittlich Kosten pro Person und Jahr steigen doppelt so stark an, wie die allgemeine Preis- und Lohnentwicklung
Tarife/Preise werden nicht erhöht
3. Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der Krankenversicherung (Art. 55a KVG)
Bundesrat; Zulassung von Ärztinnen und Ärzten steuern Kanton; bis Sommer 2021 Beschränkungen möglich
Nennen Sie zwei Beispiele für die Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen von Leisteungserbringern
1. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes
2. die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6
3. die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen
Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen.
Wer entscheidet über die Sanktionen?
Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer
Nennen Sie zwei Snktionsbeispiele
a. die Verwarnung;
b. die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht
angemessene Leistungen bezogen wurden;
c. eine Busse; oder
d. im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von
der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Wie müssen die Leistungserbinger ihre Rechnungen erstellen?
Art. 43 KVG
Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.
Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung.
Wie kann dieser in Rechnung gestellt werden?
Was regelt der Höchstvergütungsbetrag (HVB)?
regelt was die Versicherer maximal bezahlen
Welche Zahlungsmethoden gibt es im Schweizer System der Kranken- und Unfallversicherungen
Nichtlistenspitäler
Nennen Sei drei Folgen die bei der Vergütung von Leistungen aus der der obligatorischen Krankenpflegeversicherung enstehen, wenn man sich in einem Spital welches nicht auf der Spitalliste behandlet lässt
• Kostenvergütung aus Grundversicherung maximal 45 %
• Differenz aus Zusatzversicherungen
• Kanton übernimmt keine Kosten
