Krankenversicherung
Eidg. Sozialversicherungfachfrau/-mann
Eidg. Sozialversicherungfachfrau/-mann
Wie hoch ist der Spitalkostenbeitrag für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung
Kostenbeteiligung Kinder
Was ist der maximale Seblstbehalt bei mehreren Kinder die in einer Familie beim gleichen Versicherer versichert sind?
Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind
für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des
Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten (= CHF 1’000.-).
Kostenbeteiligung Erwachsene
Der SPitalkostenbeitrag für Erw. beträgt CHF 15.- pro Tag - wann muss dieser nicht entrichtet werden?
Nach welchen Tarif müssen die Leistungen abgrechnet werden, damit diese aus dme KVG vergütet werden?
TARMED
Taggeldversicherung
Der neue Versicherer der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG darf beim Wechsel keine neuen Vorbehalte anbringen, …
Taggeldversicherung
Die Taggeldversicherung nach VVG…
Taggeldversicherung
Die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG…
Taggeldversicherung
Die Kollektiv-Taggeldversicherung…
KVAG / KVAV Aktuelles
Das Bewilligungsgesuch für eine neue Krankenversicherung muss der Aufsichtsbehörde eingereicht werden
KVAG / KVAV Aktuelles
Die Versicherer müssen die soziale Krankenversicherung nach dem Bedarfsumlageverfahren finanzieren.
KVAG / KVAV Aktuelles
Die FINMA veröffentlicht die Liste der zugelassenen Krankenversicherer
KVAG / KVAV Aktuelles
Neu sind Krankenkassen nur noch juristische Personen des privaten Rechts.
KVAG / KVAV Aktuelles
Das KVAG trat per 1.1.2016 in Kraft
KVAG / KVAV Aktuelles
Lagen die Prämieneinnahmen eines Versicherers in einem Kanton in einem Jahr deutlich über den kumulierten Kosten in diesem Kanton, so kann der Versicherer im betreffenden Kanton im Folgejahr einen Prämienausgleich machen
KVAG / KVAV Aktuelles
Die Prämien werden immer nur für ein Kalenderjahr genehmigt
KVAG / KVAV Aktuelles
Mit dem neuen KVAG gibt es keine Rückversicherer mehr.
KVAG / KVAV Aktuelles
Ein Versicherer kann ausnahmsweise von der Pflicht, die soziale Krankenversicherung auch versicherungspflichtigen Personen anzubieten, die in einem EU-Staat, in Island oder in Norwegen wohnen, ganz oder teilweise befreit werden
KVAG / KVAV Aktuelles
Die Mindesthöhe der Reserve liegt ab 1.1.2016 bei 10 % für alle Krankenversicherer, unabhängig wie viele Versicherte sie haben
Sozialversicherungsabkommen
Seit wann sind die Bilateralen Abkommen zwischen der Schweiz und der EG/EFTA in Kraft?
1.6.2002
Sozialversicherungsabkommen
Welche 4 Grundprinzipien des Koordinationsrechts der Europäischen Gemeinschaft (EG) gibt es?
Nennen Sie diese, und erläutern Sie stichwortartig die jeweiligen Auswirkungen auf die Schweiz.
1. Gleichbehandlungsprinzip
Auswirkung: Tarifschutz
2. Beschäftigungsortprinzip
Auswirkung: CH kennt Wohnortprinzip = Änderung für alle, die nicht am selben Ort wohnen und arbeiten
3. Zusammenrechnungsprinzip
Auswirkung: Wenig Bedeutung in der Krankenversicherung, mehr in der Taggeldversicherung
4. Leistungsortprinzip
Auswirkung: Leistungsexport in Form der Leistungsaushilfe
Wie wird die " Gemeinssame Einrichtung KVG" finanziert?
Durch die Beiträge der Versicherer und des Bundes
Welche Rechtsform hat die "Gemeinsame Einrichtung KVG" ?
Stiftung
Die Höhe der ordentlichen Franchise für Erwachsene bestimmt..
der Bundesrat
Die Kostenbeteiligung besteht aus..
Franchise und Selbstbehalt
Was sind die Zielsetzungen der Krankenversicherung?
• Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung
• Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen entlasten
• Kosteneindämmung im Gesundheitswesen fördern
Was ist mit dem Geltungsbereich des KVG gemeint?
Gemäss Art. 1a KVG regelt das KVG die soziale Krankenversicherung; diese
umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige
Taggeldversicherung.
Das KVG basiert auf dem Grundgedanken der Solidarität.
Mit welchen Aspekten hat man diese Solidarität im Gesetz verankert?
• Versicherungsobligatorium
• volle Freizügigkeit
• Prämienverbilligung
• geschlechtsunabhängige Prämien
• Prämien ungeachtet des Gesundheitszustandes
• Risikoausgleich
Wann unterstehe ich in der Schweiz der Versicherungspflicht gemäss KVG?
KVG Art 3 Abs. 1
Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der
Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern
oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen
Vertreterin versichern lassen.
Wird die Einhaltung des Versicherungsobligatoriums kontrolliert?
Welche Stelle sorgt im Kanton Bern für die Einhaltung der versicheurngspflicht?
Direktion für Inneres und Justiz (DIJ)
-> Amt für Sozialversicherung /Abteilung Prämienverbildigung 6 Obligatorium
Die Gemeinde melden der zuständigen Stelle der DIJ die Geburt, den Zuzug und den Wegzug aller Personen, die auf ihrem Gebiet Wohnsitz oder längeren Aufenthalt genommen haben
Erklären Sie den Begriff "volle Freizügigkeit"
KVG Art 4. Abs. 19
Die versicheurngspflichtigen Personen können unter den VBersicherer frei wählen
Der Versicherer darf dem Versicherten den Beitritt auch nicht verwehren und muss
diesen aufnehmen; es darf also keine Risikoselektion betrieben werden. ( nur im KVG)
Nennen Sie drei "nicht" der Versicherungspflicht untersehende Personen
• aktive und pensionierte Bundesbedienstete, die der Militärversicherung
unterstehen
• Personen, die sich ausschliesslich zur Behandlung oder Kur in der Schweiz
aufhalten
• Personen, die aufgrund eines Sozialversicherungsabkommens (FZA oder
Länderabkommen) der Sozialversicherung eines anderen Staates unterstehen
Wie wird die Prämienverbilligung finanziert und an ann wird diese gewährt?
IPV wir durch Beitrage der öffentlichen Hand finanziert
Entscheidung: Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen die Prämienverbiligung
Für untere und mittlere Einkommen verbilligt der Kanton die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die der Jugendlichen um mindestens 50%
Nennen Sie die Rechtsform der Krankenversicherer
Rechtsformen; AG / Genossenschaft / Verein / Stiftung
Was ist die Aufgabe der Omudstelle ?
Die Ombudsstelle befasst sich mit praktisch allen Fragen und Problemen, die zwischen Versicherten und Krankenkassen auftreten können. Sie ist zuständig für die obligatorische Krankenversicherung sowie die von Krankenkassen angebotenen Zusatz- und Taggeldversicherungen.
Die Ombudsstelle Krankenversicherung ist eine privatrechtliche Stiftung und in dieser Eigenschaft neutral. Sie beurteilt Anfragen nach geltendem Recht und ist unabhängig.
Wie beurteilen Sie die Versicherungspflicht bei folgenden Personen?
a) Xavier, französischer Staatsangehöriger, kommt für 6 Monate nach Zürich,
um an der Universität ein Semester im internationalen Privatrecht zu
absolvieren.
Gemäss Art. 2 KVV kann er auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit
werden, da er sich nur vorübergehend in der Schweiz aufhält – er muss aber in
Frankreich über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.
Wie beurteilen Sie die Versicherungspflicht bei folgenden Personen?
Thomas ist Berufsoffizier bei der Schweizer Armee und in Thun stationiert.
Gemäss Art. 2 KVV untersteht er nicht der Versicherungspflicht, da er als aktiver
Bundesbediensteter dem MVG unterstellt ist.
Max hat die letzten Jahre in den USA gelebt und erfolgreich ein Software-
Unternehmen aufgebaut, das er nun für 120 Millionen verkauft.
Er kommt zurück in die Schweiz und kauft in Zug ein Haus, das er sogleich
bezieht.
Nach 7 Monaten hat er plötzlich eine Nierenkolik und muss im Spital behandelt
werden; dort merkt man, dass er keinen Krankenversicherer hat.
Was sind die Konsequenzen für Max?
Es handelt sich um einen verspäteten Beitritt (Art. 5 Abs. 2 KVG), weshalb er
- wenn die Verspätung nicht entschuldbar ist - gemäss Art. 8 KVV einen
Prämienzuschlag zu bezahlen hat.
Der Prämienzuschlag beträgt max. 50% und wird während der doppelten Dauer
der Verspätung – vorliegend 8 Monaten – erhoben.
Welche Versicherungsart deckt die Krankenversicherung? und Welche die Zusatzversicherung ?
KVG: Schadenversicherung
VVG: Schaden- oder
Summenversicherung
Werden die Prämien einer versicherten Person dem Schadenverlauf bzw. den
Leistungen die sie bezogen hat angepasst? (KVG)
Grundsätzlich nein, ausser bei der Bonusversicherung (besondere
Versicherungsform).
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Wie wird die " Gemeinssame Einrichtung KVG" finanziert?
Durch die Beiträge der Versicherer und des Bundes
Welche Rechtsform hat die "Gemeinsame Einrichtung KVG" ?
Stiftung
Die Höhe der ordentlichen Franchise für Erwachsene bestimmt..
der Bundesrat
Die Kostenbeteiligung besteht aus..
Franchise und Selbstbehalt
Was sind die Zielsetzungen der Krankenversicherung?
• Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung
• Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen entlasten
• Kosteneindämmung im Gesundheitswesen fördern
Was ist mit dem Geltungsbereich des KVG gemeint?
Gemäss Art. 1a KVG regelt das KVG die soziale Krankenversicherung; diese
umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige
Taggeldversicherung.
Das KVG basiert auf dem Grundgedanken der Solidarität.
Mit welchen Aspekten hat man diese Solidarität im Gesetz verankert?
• Versicherungsobligatorium
• volle Freizügigkeit
• Prämienverbilligung
• geschlechtsunabhängige Prämien
• Prämien ungeachtet des Gesundheitszustandes
• Risikoausgleich
Wann unterstehe ich in der Schweiz der Versicherungspflicht gemäss KVG?
KVG Art 3 Abs. 1
Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der
Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern
oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen
Vertreterin versichern lassen.
Wird die Einhaltung des Versicherungsobligatoriums kontrolliert?
Welche Stelle sorgt im Kanton Bern für die Einhaltung der versicheurngspflicht?
Direktion für Inneres und Justiz (DIJ)
-> Amt für Sozialversicherung /Abteilung Prämienverbildigung 6 Obligatorium
Die Gemeinde melden der zuständigen Stelle der DIJ die Geburt, den Zuzug und den Wegzug aller Personen, die auf ihrem Gebiet Wohnsitz oder längeren Aufenthalt genommen haben
Erklären Sie den Begriff "volle Freizügigkeit"
KVG Art 4. Abs. 19
Die versicheurngspflichtigen Personen können unter den VBersicherer frei wählen
Der Versicherer darf dem Versicherten den Beitritt auch nicht verwehren und muss
diesen aufnehmen; es darf also keine Risikoselektion betrieben werden. ( nur im KVG)
Nennen Sie drei "nicht" der Versicherungspflicht untersehende Personen
• aktive und pensionierte Bundesbedienstete, die der Militärversicherung
unterstehen
• Personen, die sich ausschliesslich zur Behandlung oder Kur in der Schweiz
aufhalten
• Personen, die aufgrund eines Sozialversicherungsabkommens (FZA oder
Länderabkommen) der Sozialversicherung eines anderen Staates unterstehen
Wie wird die Prämienverbilligung finanziert und an ann wird diese gewährt?
IPV wir durch Beitrage der öffentlichen Hand finanziert
Entscheidung: Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen die Prämienverbiligung
Für untere und mittlere Einkommen verbilligt der Kanton die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die der Jugendlichen um mindestens 50%
Nennen Sie die Rechtsform der Krankenversicherer
Rechtsformen; AG / Genossenschaft / Verein / Stiftung
Was ist die Aufgabe der Omudstelle ?
Die Ombudsstelle befasst sich mit praktisch allen Fragen und Problemen, die zwischen Versicherten und Krankenkassen auftreten können. Sie ist zuständig für die obligatorische Krankenversicherung sowie die von Krankenkassen angebotenen Zusatz- und Taggeldversicherungen.
Die Ombudsstelle Krankenversicherung ist eine privatrechtliche Stiftung und in dieser Eigenschaft neutral. Sie beurteilt Anfragen nach geltendem Recht und ist unabhängig.
Wie beurteilen Sie die Versicherungspflicht bei folgenden Personen?
a) Xavier, französischer Staatsangehöriger, kommt für 6 Monate nach Zürich,
um an der Universität ein Semester im internationalen Privatrecht zu
absolvieren.
Gemäss Art. 2 KVV kann er auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit
werden, da er sich nur vorübergehend in der Schweiz aufhält – er muss aber in
Frankreich über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.
Wie beurteilen Sie die Versicherungspflicht bei folgenden Personen?
Thomas ist Berufsoffizier bei der Schweizer Armee und in Thun stationiert.
Gemäss Art. 2 KVV untersteht er nicht der Versicherungspflicht, da er als aktiver
Bundesbediensteter dem MVG unterstellt ist.
Max hat die letzten Jahre in den USA gelebt und erfolgreich ein Software-
Unternehmen aufgebaut, das er nun für 120 Millionen verkauft.
Er kommt zurück in die Schweiz und kauft in Zug ein Haus, das er sogleich
bezieht.
Nach 7 Monaten hat er plötzlich eine Nierenkolik und muss im Spital behandelt
werden; dort merkt man, dass er keinen Krankenversicherer hat.
Was sind die Konsequenzen für Max?
Es handelt sich um einen verspäteten Beitritt (Art. 5 Abs. 2 KVG), weshalb er
- wenn die Verspätung nicht entschuldbar ist - gemäss Art. 8 KVV einen
Prämienzuschlag zu bezahlen hat.
Der Prämienzuschlag beträgt max. 50% und wird während der doppelten Dauer
der Verspätung – vorliegend 8 Monaten – erhoben.
Welche Versicherungsart deckt die Krankenversicherung? und Welche die Zusatzversicherung ?
KVG: Schadenversicherung
VVG: Schaden- oder
Summenversicherung
Werden die Prämien einer versicherten Person dem Schadenverlauf bzw. den
Leistungen die sie bezogen hat angepasst? (KVG)
Grundsätzlich nein, ausser bei der Bonusversicherung (besondere
Versicherungsform).
Die Teilbarkeit der Prämie“ muss im Todesfall zwingend die Prämie der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auf den Tag genau berechnet werden.
Nennen Sie mindestens 3 weitere Situationen, in welche die „Teilbarkeit der Prämien“ auch angewendet werden muss.
1. Geburt
2. Wohnsitznahme in der Schweiz (Beginn der Versicherungspflicht ab 1. Tag)
3. Wegzug ins Ausland
4. Militärsistierung
5. Prämienzuschlag für den verspäteten Beitritt
6. Unfallsistierung
7. Risikoausgleich
8. Rückverteilung der CO2
9. Freiwillige Taggeldversicherung
Nennen Sie 2 Situationen in welcher die "Teilbarkeit der Prämie" angewendet wird.
1. Wohnsitzwechsel innerhalb der Schweiz, da die Versicherungsdeckung nicht endet.
2. Verspätete Mitteilung des neuen Versicherers
Nennen Sie 3 Aufgaben der "Gemeinsamen Einrichtung"
• Entscheidet über Befreiung von Versicherungspflicht von Rentner und deren Familienangehörigen, die in EU/EFTA wohnen und der Versicherungspflicht in der Schweiz unterliegen
• Übernimmt Kosten der gesetzlichen Leistungen bei zahlungsunfähigen Versicherern
• Im Auftrag von bestimmten Kantonen: Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht und die dazugehörigen Aufgaben wie Entscheide über Befreiung von der Versicherungspflicht und Beratung von involvierten Stellen (z.B. Gemeinden)
Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die obligatorische Krankenpflegeversicherung…
Bei Antrag zum Abschluss eines Versicherungsvertrags nach VVG…
Die Kündigung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kann…
Ein Versicherungsvertrag nach VVG…
Nennen Sie drei Personengruppen, welche in der Schweiz nicht obligatorisch krankenversichert sind oder sich von der Versicherungspflicht auf Gesuch hin befreien lassen können
• Aktive und pensionierte Bundesbedienstete, welche der Militärversicherung unterstehen
• Personen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz befinden, sofern sie über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen
• Im Ausland obligatorisch Versicherte
Tarife und Preise werden in Verträgen vereinbart zwischen
Der Tarif kann verschieden ausgestaltet sein, nämlich als
Gesamtschweizerische Tarife basieren auf einer einheitlichen Tarifstruktur. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der
Die Leistungserbringer müssen sich an die festgelegten Tarife halten, ausser er hat seinen Ausstand
Die beiden Freunde, Michael und Alex, treffen sich regelmässig zum Sport. Bei der Diskussion um die Höhe ihrer Prämie ist es für sie nicht nachvollziehbar, dass sie nicht gleich viel bezahlen. Beide sind 45 Jahre alt, wohnen in derselben Gemeinde und haben die Grundversicherung mit Franchise CHF 300.00 ohne Unfall abgeschlossen. Sie sind jedoch nicht beim selben Krankenversicherer versichert.
Wie kommen solche Prämienunterschiede zu Stande? Erklären Sie den beiden Freunden stichwortartig 5 Möglichkeite
Unterschiedliche Risikostruktur
Höhere Rückstellungen
Prognose der Entwicklung des Versichertenbestandes
Anpassung der Reserve (Höhe der Reserven) (1)
Höhe der Verwaltungskosten (1) Andere Mengenentwicklung
Andere Prognose der Kosten
Unterschiedliche Rabatte (Unfalldeckung)
Unterschiedliches Versicherungsmodell (HMO, Hausarzt, Telemedizin, usw.)
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung schreibt abschliessend vor, welche Leistungen aus der Grundversicherung gedeckt sind.
Welche Leistungslücken können durch den Abschluss einer Zusatzversicherung geschlossen werden?
Worauf muss ein Antragssteller beim Abschluss einer Zusatzversicherung besonders achten? Nennen Sie eine Besonderheit, worauf es sich zu achten lohnt.
Kündigung beim alten Versicherer erst bei Zusage neuem Versicherer Vorbehalte oder Ablehnung sind möglich Mehrjahresverträge Gesundheitsfragen wahrheitsgetreu beantworten, Anzeigepflichtverletzung
Es gibt zwei Formen der Wirtschaftlichkeitkontrolle. Nennen Sie beide Formen, und erläutern Sie stichwortartig, wie diese funktionieren.
Einzelfallkontrolle:
Prüfung der einzelnen Behandlung auf Wirtschaftlichkeit und ob eine Rückforderung vorgenommen wird
Gesamte Tätigkeit eines Leistungserbringers wird geprüft Anhand von statistischen Erhebungen während einem Jahr Wenn wesentlich mehr Kosten verursacht wurden wie der Durchschnitt der übrigen Leistungserbringer erfolgt Rückforderung nach einer Detailkontrolle, der über dem Durchschnitt liegenden Kosten
Xavier zieht wegen eines neuen Jobs am 30.04.2022 von Genf nach Basel. Sein
bisheriger Versicherer ist nur in den Westschweizer Kantonen tätig und bietet in
Basel gar keine Versicherungsdeckung an.
Was passiert nun?
Gemäss Art. 7 Abs. 3 KVG endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der
Verlegung des Wohnsitzes; vorliegend also per 30.04.2022.
Xavier kann somit per 01.05.2022 zu einem anderen Versicherer wechseln.
Was muss ein Versicherer tun, wenn die versicherte Person ihre
Versicherungsdeckung trotz Prämienausständen kündigt?
- Versicherer muss Versicherten informieren, dass die Kündigung keine
Wirkung entfaltet, wenn die bis einen Monat vor Ablauf der Kündigungsfrist
gemahnten Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse sowie die bis zu
diesem Zeitpunkt aufgelaufenen Betreibungskosten bis zum Ablauf der
Kündigungsfrist nicht vollständig bezahlt sind.
- sind die ausstehenden Beträge nicht rechtzeitig eingetroffen, so muss
dieser die betroffene Person informieren, dass sie weiterhin bei ihm
versichert ist und frühestens auf den nächstmöglichen Termin nach Artikel 7
Absätze 1 und 2 des Gesetzes den Versicherer wechseln kann. Der
Versicherer muss zudem den neuen Versicherer innerhalb von 60 Tagen
darüber informieren, dass die versicherte Person weiterhin bei ihm
versichert ist.
Was passiert, wenn eine versicherte Person der Mahnung bzw.
Zahlungsaufforderung des Versicherers nicht nachkommt und die Prämien
einfach nicht bezahlt?
Der Versicherer muss gemäss Art. 64a Abs. 2 KVG die Betreibung einleiten und dies der
kantonalen Behörde allenfalls melden.
Der Versicherer gibt dem Kanton den Gesamtbetrag der Forderung bekannt, der zu einem
Verlustschein geführt hat (Abs. 3).
Der Kanton übernimmt 85 Prozent der Forderung (Abs. 4).
Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht
nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde
und dem Kanton zugänglich ist. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf
Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der
Notfallbehandlungen auf (Leistungsaufschub) und erstatten der zuständigen kantonalen
Behörde Meldung über den Leistungsaufschub und dessen Aufhebung nach Begleichung
der ausstehenden Forderungen (Abs. 7).
Welche Aussage stimmt?
Versicherer, welche die olig. Krankenpflegeversicherung anbieten müssen auch welche weitere Versicherung anbieten?
