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Facility Management in Health Care
Facility Management in Health Care
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Zu wessen Hauptaufgabe gehört die Gesundheitsversorung der Schweiz: Bund, Kantone oder Gemeinde?
Wie viele Akutspitäler und wie viele Langzeitinsititutionen gibt es zurzeit in der Schweiz (Stand 2020)?
ca. 280 Akutspitäler und rund 1550 Langzeitinstitutionen.
Welche zwei Unterteilungen gibt es für Spitäler?
allgemeine Krankenhäuser (mind. 2 Fachgebiete) und Spezialkliniken (sind auf ein oder zwei gegebenenfalls auch mehr medizinische Leistungsangebote spezialisiert und so unterteilt. Beispiele für Spezialkliniken sind: psychiatrische Kliniken, Rehabilitationskliniken und andere Kliniken)
Warum gehört das Schweizer Gesundheitswesen zu einem der teuersten der Welt?
Das Schweizer Gesundheitswesen ist eine Mischung aus Staat und Privatwirtschaft: Private Krankenversicherungen agieren auf einem stark reglementierten Markt, Leistungserbringer wie Ärzte und Spitäler sind teils privat, teils staatlich.
Dazu kommt: Die Gesundheitsversorgung ist eigentlich Sache der Kantone, doch bestimmte Dinge sind gesetzlich auf nationaler Ebene geregelt. Deshalb ist das Schweizer Gesundheitswesen ziemlich zersplittert und unübersichtlich organisiert. Dies ist mit ein Grund, weshalb es zu den teuersten der Welt gehört.
Des Weiteren hat das Schweizer Gesundheitswesen eine qualitativ hochwertige, aber somit auch teure Infrastruktur, überdurchschnittlich viele Eingriffe und benötigt so viel Personal.
Welches sind die wichtigsten drei akteure im Schweizer Gesundheitswesen?
Welchen Leistungsauftrag und welche Interessen verfolgt der Bund?
Leistungsauftrag:
• Bekämpfung von Sucht- und übertragbaren Krankheiten
• Überwachung von Betäubungsmitteln, Heilmitteln, Sera und Impfstoffen, Strahlen, Chemikalien, Lebensmittel und Gebrauchsgegenständen
• Regulierung von Reproduktions- und Transplantationsmedizin, medizinischer Forschung, der Gentechnologie
• Regulierung der akademischen Ausbildung von Ärzten und Apothekern sowie von Aus- und Weiterbildung aller nicht universitären Gesundheitsberufe
• Regulierung und Aufsicht von Sozialversicherungen (Krankenversicherung, Unfallversicherung usw.) und Zusatzversicherungen
Interessen: Prävention und Schutz der Bevölkerung vor Gesundheitsrisiken.
Welchen Leistungsauftrag und welche Interessen verfolgen die Kantone?
Leistungsauftrag:
• Sicherstellung der Gesundheitsversorgung: Spitäler und Pflegeheime (inkl. Bau und Betrieb), Pflege zu Hause, psychiatrische Dienste, Notfallversorgung und Rettungswesen etc.
• Zulassung und Aufsicht ambulanter Leistungserbringer
• Gesundheitspolizeiliche Aufgaben (Hygiene, Impfungen)
• Regelung der Abgabe von Heilmitteln
• Trägerschaft der Bildungsinstitutionen im Gesundheitsbereich
• Prävention und Patientenrechte
Interessen:
Gestaltung und Umsetzung der eigenen kantonalen
Gesundheitspolitik bzw. – gesetzgebung
Welchen Leistungsauftrag und welche Interessen verfolgen die Gemeinden?
Leistungsauftrag:
• In der Regel sind sie hauptsächlich zuständig für die Sicherstellung der Alters- und Heimpflege
(Heime, Spitex) zuständig
Interessen: Rolle hängt von der jeweiliger Aufgabenteilung zwischen ihnen und dem Kanton ab
Welchen Leistungsauftrag und welche Interessen verfolgen die privaten Akteure (Leistungserbringer, Pharmaindustrie und Krankenversicherer)?
- Verfügen als zentrale Stakeholder der Gesundheitspolitik über explizitebVollzugskompetenzen und eine relativ hohe Autonomie
- Erbringen unterschiedliche Leistungen zuhanden der Bevölkerung, um deren Gesundheit zu fördern
- Gestalten die Gesundheitspolitik der Kantone und des Bundes in unterschiedlichen Rollen mit:
- weisen auf gesundheitspolitische Probleme hin
- geben Impulse für gesundheitspolitische Massnahmen
- vertreten ihre spezifischen Interessen gegenüber den politischen Entscheidungsträger
Interessen:
- Ihre Strategie zu verfolgen
- Nachhaltige Ökonomische Ziele
- Liquiditätsziele
Welche Interessen verfolgen die privaten Akteure (Berufsgruppen)?
Interessen:
Oftmals sind die Interessen der Berufsgruppen durch Verbände vertreten.
- Faire Löhne
- angemessene Arbeitsbedingungen
Welchen Leistungsauftrag und welche Interessen verfolgen die Bevölkerung (PatientInnen, Versicherte)?
Leitungsauftrag:
- Prämien zahlen
In der Schweiz ist jeder Bürger obligatorisch grundversichert und zahlt monatlich Prämien an eine Krankenkasse seiner Wahl. Zwischen den Kassen besteht somit ein Wettbewerb; die Prämien sind je nach Kasse und Kanton unterschiedlich hoch. Wer in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen lebt, bekommt vom Wohnortskanton eine Prämienverbilligung. Die Kassen müssen jeden Patienten grundversichern, auch wenn er bereits krank oder alt ist. Nur bei den privaten Zusatzversicherungen besteht Vertragsfreiheit.
Patienten müssen sich bis 300 Franken jährlich mit an den Kosten beteiligen. Sie können auch eine höhere Franchise wählen – bis zu 2500 Franken – und zahlen dann weniger Prämien. Das bedeutet konkret: Wenn ein Patient die höchste Franchise von 2500 Franken wählt, muss er seine Arztrechnungen und Medikamente bis zu diesem Betrag selbst bezahlen. Erst danach zahlt die Kasse.
Das ist aber noch nicht alles: Auch nach Überschreitung der Franchise bezahlt der Patient bei jeder Leistung einen Selbstbehalt von 10% - bei manchen Medikamenten sogar 20% – bis zum maximalen Betrag von 700 Franken. Bei einem Spitalaufenthalt zahlt der Patient zudem einen täglichen Beitrag von 15 Franken.
Interessen:
- Bestmögliche Versorgung
- Gute Qualität zu fairen Preisen
- Interessen durch Volksinitiativen durchsetzen oder Entscheide des Parlaments bestätigen oder ablehnen (obl. Oder fak. Referendum)
Wie teuer ist das Schweizer Gesundheitswesen (Stand 2020) und wie viel ist das im Verhältnis des BIP?
rund 83.3 Milliarden im Jahr, ca. 11% des BIP.
Warum werden die Gesundheitskosten im Verhältnis zum BIP angegeben?
Das Verhältnis von Gesundheitsausgaben und BIP erlaubt es, die Kostenbelastung für das Gesundheitswesen in Beziehung zur ökonomischen Leistungsfähigkeit eines Landes auszudrücken. Des Weiteren lässt es internationale Vergleiche zu.
Wie reiht sich die Schweiz in den OECD (Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung -> mit 38 Mitgliedern) Vergleich ein?
mit Gesundheitskosten von rund 11% des BIP ist die Schweiz auf dem vierten Platz (nur Frankreich, Deutschland und die Vereinigten Staaten geben mehr aus)
Wie haben sich die Gesundheitskosten der Schweiz über die Zeit verändert?
sie steigen kontinuierlich an.
Was ist der Unterschied von Altersheimen und Pflegeheime in Bezug auf die Finanzierung?
Altersheime sind nicht berechtigt, medizinische Leistungen über die OKP Krankenkassenversicherung abzurechnen. Sie haben Selbstzahlerpatienten. Pflegeheime hingegen schon.
Welche verschiedenen Rechtsformen haben Akut- und Langzeitinstitutionen?
Sehr viele Spitäler sind heute (aufgrund der neuen Spitalfinanzierung vom 2012) AGs
es gibt aber auch GmbH, Vereine/Stiftungen und selten Einzelfirmen/ Gesellschaft
Öffentliche Unternehmen und Zweckverbände (also Unternehmen, die z.B. vom Kanton verwaltet werden, oder von verschiedenen Gemeinden (Zweckverband))
Welche typischen Strukturen gibt es in Akutinstitutionen typischerweise?
Je nach Rechtsform ist ein Teil der Strukturen der Aufbauorganisation vor allem auf oberster Ebene bereits gegeben.
- AG -> Verwaltungsrat als oberste Stufe in der strategischen Führung wählt Mitglieder der SL oder GL
- Stiftung -> Stiftungsrat als oberste Stufe in der strategischen Führung und SL oder GL als Exekutive
- Öffentliche Unternehmen -> Spitalrat als oberste Stufe der strategischen Führung wählen die SL oder GL als operative Führung
- Öffentliches Unternehmen / Zweckverband -> Delegiertenversammlung (Delegierte der jeweiligen Verbände sind oftmals Gemeinden) als strategische Führung wählen die SL oder GL als operative Führung
Vor allem in Akutspitälern ist die Aufbauorganisation, wie auch die Bezeichnungen in stetem Wandel. Das mittlere Management von grossen Spitälern wird oftmals in Direktionen unterteilt, bei kleineren sind es oftmals Departemente oder Abteilungen. Meist irgendwie Medizin, Pflege, Betrieb, (Finanzen), (Marketing), (HR)
Welche typischen Strukturen gibt es in Langzeitinstitutionen typischerweise?
Langzeitinstitutionen sind entweder um öffentlich-rechtliche oder privatrechtliche Institutionen.
1. Öffentlich -> z.B. Gemeinde bzw. Gemeinderat welcher als oberste Instanz die Heimleitung wählt.
2. Privat subventioniert
3. Privat
Aufbauorganisation oftmals statisch. Ärzte sind im Mittleren Kader meist nicht als Departement vertreten, wohl aber die Pflege, Finanzen und Betrieb.
Warum ist es wichtig zu wissen, wie eine Institution aufgebaut ist?
- Wichtig zu Wissen wer Entscheidungsträger sind
- Entscheidungsträger ggf. «weit weg» vom operativen Betrieb, fällen aber wegweisende Entscheidungen
- Ebenfalls führt der Weg zu Entscheidungen meist durch die verschiedenen Instanzen
- Entscheidungsgrundlagen gilt es entsprechend auszuarbeiten und ggf. vorzustellen
Wie werden die Leistungen des Gesundheitswesens vergütet und finanziert?
Vergütung: mittels diagnosebezogener Fallpauschale (DRG)
Finanzierung: mind. 55% durch die Kantone und höchstens 45% durch die Versicherer (Versicherungen)
Wie sieht die neue Spitalfinanzierung seit 2012 aus?
Vergütung durch Fallpauschalen.
Kostengewichte (werden jährlich berechnet) * Basispreis (wird durch die Tarifpartner Versicherer (Krankenkassen) und Leistungserbringer (Spital) festgelegt, also je nach Spital unterschiedlich) = Fallpauschale
Fallpauschale + Eventuell Zusatzentgelte = Vergütungsbeitrag
Akutinstitutionen bekommen je nach Fall (diagnosebezogene Fallpauschale) einen Vergütungsbetrag von den Versicherern. Dieser setzt sich aus dem Basispreis zusammen (welcher wie oben beschrieben durch Tarifverhandlungen jährlich definiert wird und somit unterschiedlich sein kann) und einem Kostengewicht (empirisch ermitteltes relatives Gewicht, dass den Behandlungsaufwand einer Gruppe von Patienten beschreibt). Zu diesem Fallpauschalenbetrag kommen dann allenfalls noch Zusatzentgelte. Mit diesem Vergütungsbetrag müssen die Spitäler haushalten.
mit dem Vergütungsbeitrag müssen die Spitäler haushalten und alle ihre Ausgaben stemmen
Wie sehen die Tarifverhandlungen der OKP Spitaltarife (Basispreise) aus?
Die Spitäler und Krankenversicherer (durch die drei Parteien vertreten: HSK/tarifsuisse/CSS) verhandelnd die Spitaltarife (Basispreise) untereinander. Wenn es zu einer Einigung kommt, dann muss dieser Tarif vom Kanton genehmigt werden. Kommt es zu keiner Einigung oder Genehmigung, dann muss ein Festsetzungsverfahren eingeleitet werden. Dies kann Jahre dauern. Damit das System trotzdem noch funktioniert, wird vom Kanton ein Arbeitstarif festgelegt, denn es nach der Einigung aller Parteien von den Spitälern oder den Versicherern auszugleichen gilt. Arbeitstarif – Ausgleich = festgelegter Spitaltarif (Basispreis)
Warum sind die Leistungserbringer so erpicht darauf, die VVG Leistungsdifferenzierung aufzuzeigen?
Die FINMA hat den Krankenversicherern auf die Finger geklopft und gesagt, dass die zusatzversicherten Patienten zuviel bezahlen. Die Versicherer haben dann die Spitäler aufgefordert aufzuzeigen, welche Zusatzleistungen die zusatzversicherten Patienten für ihr Geld bekommen.
Medizinisch dürfen keine Abgrenzungen gemacht werden, das ist gesetzlich nicht erlaubt, aber ob die Behandlung vom Leitenden Arzt behandelt wird oder vom Oberarzt, dass kann als Abgrenzung dienen. Oftmals wird die Abgrenzung auch über Hotelerieleistungen gemacht.
"Die FINMA hat den Versicherern aufgetragen, aufzuzeigen wie sich die Kosten für die zusatzversicherten Leistungen zusammensetzen, sprich für was der Privatpatient genau bezahlt. Da die Kosten stetig gestiegen sind. Die Versicherer haben die Frage weitergegeben an die Akutspitäler. Diese müssen nun genau aufzeigen wie sich die VVG Kosten zusammensetzen. Diese Differenzierung kann nur über Dienstleistungen gemacht werden, die nicht medizinisch sind, da die medizinische Betreuung für alle Menschen gleich zu sein hat. So sind es oftmals Hotellerie-Angebote, welche die Differenzierung ausmachen."
Was ist REKOLE?
REKOLE ist eine verbindliche Methode für die Kostenrechnung mit Fokus auf die Medizin
Wie sieht das Finanzierungssystem von Langzeitinstitutionen aus?
Langzeitinstitutionen finanzieren sich durch die vier Kostenblöcke:
- Pension
- KVG-Pflege
- Betreuung
- Übrige Kosten
Die Pension und die Betreuung werden vollumfänglich von den Pflegebedürftigen selbst übernommen. Die zwei weiteren Kostenblöcke werden wie folgt bezahlt:
Pflegekosten
- Der Pflegeaufwand pro Person und Minuten wird durch die
Pflegebedarfsinstrumente (BESA,RAI/RUG, Plaisir) evaluiert - Je höher die Pflegebedürftigkeit desto höher die Pflegekosten
Die Pflegekosten werden in dieser Reihenfolge finanziert: - die Versicherer bezahlen pro 20 Minuten Pflegezeit je CHF 9.60, max. 115.20/Pflegetag
- Pflegebedürftige bezahlen max. CHF 23.00* /Tag an die Pflegekosten
(*seit 2021), zusätzlich zum Selbstbehalt und zur Franchise der
Krankenkasse - Gemeinde/Kanton bezahlt den offenen Restbetrag der Pflegekosten
Wie werden die Kosten der bezogenen Leistungen bezahlt?
In der Schweiz ist jeder Bürger obligatorisch grundversichert und zahlt monatlich Prämien an eine Krankenkasse seiner Wahl. Zwischen den Kassen besteht somit ein Wettbewerb; die Prämien sind je nach Kasse und Kanton unterschiedlich hoch. Wer in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen lebt, bekommt vom Wohnortskanton eine Prämienverbilligung. Die Kassen müssen jeden Patienten grundversichern, auch wenn er bereits krank oder alt ist. Nur bei den privaten Zusatzversicherungen besteht Vertragsfreiheit.
Patienten müssen sich bis 300 Franken jährlich mit an den Kosten beteiligen. Sie können auch eine höhere Franchise wählen – bis zu 2500 Franken – und zahlen dann weniger Prämien. Das bedeutet konkret: Wenn ein Patient die höchste Franchise von 2500 Franken wählt, muss er seine Arztrechnungen und Medikamente bis zu diesem Betrag selbst bezahlen. Erst danach zahlt die Kasse.
Das ist aber noch nicht alles: Auch nach Überschreitung der Franchise bezahlt der Patient bei jeder Leistung einen Selbstbehalt von 10% - bei manchen Medikamenten sogar 20% – bis zum maximalen Betrag von 700 Franken. Bei einem Spitalaufenthalt zahlt der Patient zudem einen täglichen Beitrag von 15 Franken (Spitalbeitrag).
Wie werden ambulante Leistungen verrechnet?
Was ist das KISIM?
Klinikinformationssystem
Wie funktioniert im stationären Bereich der Prozess von der Leistungserfassung bis zu Rechnungsstellung?
Leistungen werden in UMsystemen (z.B. IBI-care) erfasst und einzelne Leistungsregeln angewandt. Dann werden sie ans SAP-PI übermittelt. Die Leistungen werden vom SAP_PI ins SAP-ISH übermittelt und mit dem entsprechenden Fall vereint. Bei der Auslösung der Rechnung werden die hinterlegten Leistungsregeln angewandt. Die Abrechnung erfolgt automatisiert.
Welche Tarifstruktur werden in der Psychiatrie und in der Rehabilitation angewendet?
Psychiatrie: TARPSY
Rehabilitation: ST Reha
Wann übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Pflegeleistungen bei Langzeitinstitutionen?
Dafür müssen bestimmte Vorraussetzungen erfüllt sein.
- Leistung muss im Artikel 7 der Krankenpflegeleistungsverordnung aufgelistet sein
- Arzt / Pflegefachperson muss den Bedarf ermittelt oder angeordnet haben
- Leistung muss von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden
Welche Neuregelung hat sich aus der Pflegefinanzierung 2011 ergeben?
In der Festlegung der Beiträge der OKP (Obligatorische Krankenpflegeversicherung) und der Pflegebedürftigen an die KVG-Pflegekosten (KVG = Krankenversicherungsgesetz); darüber hinaus entstehende Restkosten sind seither durch die Kantone zu regeln.
Wie funktioniert die Pflegefinanzierung?
Grundsatz: ambulant vor stationär
Die Pflegekosten gehen zum Teil zu Lasten des Bewohners/Spitex-Bezügers. Der verbleibende Teil werden von der Gemeinde und den Krankenkassen getragen.
Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung im Pflegeheim gehen jedoch vollständig und die Kosten für hauswirtschaftliche und betreuerische Spitex-Leistungen gehen je nach Leistungserbringer teilweise zulasten der Bewohnerin oder des Bewohners.
Somit wird von den vier Kostenblöcken (Pension, KVG-Pflege, Betreuung, übrige Kosten) die Pension (Unterkunft und Verpflegung) und die Betreuung von den Pflegebedürftigen bezahlt.
Was bedeuten die BESA Stufen und wie viele gibt es?
BESA ist ein Pflegebedarfsinstrument. Die BESA Stufe (1-12) gibt an, wie pflegebedürftig eine Person ist. 1 fast nicht, 12 höchste Stufe. Je höher die Pflegebedürftigkeit desto höher die Pflegekosten.
Was zählt zu den Pensionskosten und wer finenziert diese?
Verpflegung und Unterkunft -> wird von den Pflegebedürftigen finanziert
Was zählt zu den Betreuungskosten und wer finanziert diese?
Ausflüge, Begeleitung zum Essen usw. Finanziert durch Pflegebedürftige
Wer setzt die Tarifsätze für die Pension und die Betreuung der Pflegebedürftigen fest?
Dies kann von den Institiutionen selbst gemacht werden (Mehrheitlich Wettbewerb). Die Tarife sind dementsprechend unterschiedlich. Pflegeheime mit Leistungsauftrag der Gemeinde sind hingegen so festgesetzt, dass sie höchstens die tatsächlichen Kosten in diesem Bereich decken, ein Gewinn ist unzulässig.
Was passiert wenn eine pflegebedürftige Person die Pensions- und Betreuungskosten nicht selbst finanzieren kann?
Sie kann Ergänzungsleistungen bei der Gemeinde beantragen. Wenn alle finanziellen Mittel (AHV-, BVG-Rente, übriges Einkommen, Vermögenusw.) aufgebraucht sind, dann werden die EL gesprochen. Es kann sogar auf ehemaliges Vermögen (z.B. Haus auf die Kinder übertragen) zurückgegriffen werden.
Weshalb sollten wir uns generell, und im Speziellen im Gesundheitswesen (Schweiz), mit Trends befassen?
Trends haben Einfluss auf Ökologie, Ökonomie und Soziales, daher sollte man sich den Trends bewusst sein und sich mit diesen befassen. Das Gebiet Gesundheit ist sehr dynamisch und schnell wechselnd, wohingegen die Gesetzgebung und Institutionen im Gesundheitswesen eher träge sind. Darum ist es umso wichtiger das Trends in diesem Bereich frühzeitig erkannt und bei Bedarf darauf reagiert wird. Nur so kann man wettbewerbsfähig bleiben.
