HNO
Basics der Pathologien von Hals, Nase und Ohr
Basics der Pathologien von Hals, Nase und Ohr
Was ist eine adenoide Vegetation/Hyperplasie? Was sind typische Symptome?
=> vergrösserte Rachenmandeln
=> Symptome:
- repetitive Otitis und Atemwegsinfekte
- Schalleitungsschwerhörigkeit
- chronsiche Mundatmung, nächtliches Schnarchen
- Schlafapnoe
=> Behandlung: Adenektomie bei schweren Verläufen
Welche Komplikationen kann eine Angina (akute Pharynog-Amygdalitis bzw Entzündung des Waldeyer-Rachenrings) nach sich ziehen?
- Otitis
- zervikale Adenophlegmone (akute Infektion des Lymphknotens und des umliegenden BG)
- Intra-/Peritonsillarabszesse
- Myokarditis
Was sind Symptome eines Abzesess der Mandeln (Peritonsillarabszess)?
Was ist eine Rhinolalie? Welche Formen werden unterschieden?
=> nasal klingende Sprachproduktion durch anatomische oder funktionelle Anomalien des Nasopharynx
- Rhinolalia aperta: Näselnder Klang der Stimme durch ungenügenden Verschluss der Verbindung zwischen Naso- und Oropharynx aufgrunda anatomischer Besonderheiten (z.B. Gaumenspalte)
- Rhinolalia clausa: Näseln aufgrund einer eingeschränkter Durchgängigkeit der Nasenwege (z.B. Adenoide Hyperplasie)
Was ist das Grinsel-Syndrom?
= Nasopharyngealer Torticolis
- nicht traumatische Subluxation der Articulatio C1-C2
- schmerzbedingte Schonhaltung des Halses, die durch eine Entzündung im HNO-Bereich (z.B. Tonsillitis) hervorgerufen wird und mit einer Subluxation der Halswirbelsäule im Atlantoaxialgelenk einhergeht
=> Achtung: Eine atlantoaxiale Instabilität ist bei Personen mit Trisomie besonders häufig
Was ist eine Sialadenitis? Welche Komplikaitonene können auftreten?
=> Entzündung einer oder meherer Speicheldrüseninfektion
=> viral (z.B. Mumps-Viren, Epsein-Bar-Viren) oder bakteriell (z.B. Streptokokken, Staphylokokken, Hämophilius influenzae)
=> Komplikationen: Fazialisparese, Abzesse
Worauf weisen vergrösserte Lymphknoten submandibulär vs.retroaurikulär vs. submental hin?
- submental => Infektionen der Zähne bzw. des Mundes
- retroaurikulär (am Proc. Mastoideus) => Infektionen der Kopfhaut
- submandibulär => Infektionen im Hals-/Rachenberiech (z.B. Tonsillitis)
Bei welchen Erkrankungen kann ein inspiratorischer Stridor auftreten?
Welche neurologischen Komplikationen kann eine Thyridektomie nach sich ziehen?
Rekurrensparese (paralyse des N. Laryngeus recurrens)
=> persistierende Heiserkeit (Raucherstimme), wenn unilat.
=> persistierende Heiserkeit (Raucherstimme), Stridor, Atemnot bis hin zur Erstickungsgefahr, wenn bilat.
Was ist die häufigsten Ursache einer Fazialis-Parese?
Wie lässt sich eine zentrale von einer peripheren Fazialisparese klinisch unterschieden?
Nenne die 3 wichtigsten Kardinalsymptome bei Erkrankungen des Pharynx.
- Dysphagie
- Dysphonie
- Dyspnoe
=> schmerzbedingt (entzündlich oder traumatisch), mechanisch/obstruktiv, paralytisch, psychosomatisch
Was sind die häufigsten Erreger einer akuten, was einer chronischen Angina tonsillaris?
- akut meist viral: Coxsackieviren, Rhinoviren, Influenzaviren, Paraviren, EBV, etc.
- chronisch meist bakteriell: Beta-A-Streptokokken oder Hämophilus influena
Was sind die beiden Hauptrisikofaktoren für Pharyx- und Larynxtumore?
Alkohol und Tabak
=> andere sind Immunsuppression, Strahlentherapie, professionelle Expsition
Was ist ein Zenker-Divertikel?
Pseudodivertikel des Hypopharynx => Ausstülpung der Mukosa und Submukosa durch eine Schwachstelle der Pharynx-Muskulatur => Dysphagie
Wo liegt der Ncl. Ambiguus? Welche Nerven entspringen dort und welche klinischen Zeichen entstehen bei dessen Schädigung?
=> überwiegend motorisches Zentrum der Hirnnervenkerne V, IX, X
=> im Hirnstamm gelegen
=> verantwortlich für die Steuerung der Pharynx und Larynx-Muskulatur
=> bei Schädigung Dysphonie und Dysphagie
=> dies z.B. im Rahmen des Wallenberg-Syndroms (Ischämie im Stromgebiet der A.Vertebralis)
Welche 3 Formen von Dysphonien werden unterschieden?
- funktionelle Dysphonie (mit oder ohne organische Läsion)
=> funtkionell mit organischer Läsion: Polypen, Granulome, Bänderknötchen - organsiche Dysphonie
=> z.B. Laryngitis, Zysten, Ödeme, Tumore - neurologische Dysphonie
=> z.B. periphere Paresen (N. Vagus oder dessen Äste N. Laryngeus sup. oder N. Recurrens), zentrale Paresen nach Schlaganfall, Myopathien, Spastiken
=> weitere Gründe einer Dysphonie: Parkinson, ALS
Was sind die häufigsten benignen Tumore des Larynx?
Papillome => durch HPV verursacht
Was sind die Folgen einer unilat. vs. bilat. Läsion des N. Laryngus?
- unilat. Laryngeuslähmung => Dysphonie, transitorische Dysphagie, ev. Husten
- bilat. Laryngeuslähmung => Atemnot, Dysphonie und Dysphagie
- N. Vagus-Lähmung => Dysphonie, Rhinolalie, Dysphagie, Husten
Was ist eine Laryngomolazie?
Die Laryngomalazie ist eine Entwicklungsstörung, bei der das Skelett des Kehlkopfes krankhaft erweicht ist. Sie ist fast immer angeboren und tritt vor allem bei Säuglingen auf.
In welche 3 Anteile wird das Ohr anatomisch unterteilt? Welche Strukturen gehören zu den Antielen? Welche Hauptfunktion haben die einzelnen Anteile?
- Aussenohr: Ohrmuschel (auricula auris) und äusserer Gehörgang (meatus acusticus externus),
=> Funktion: Einfangen, Orten/Lokalisation sowie Verstärkung der Schallwellen
=> die Grenze zwischen Ausse- und Mittelohr bildet das Trommelfell (membrana tympani) - Mittelohr: Gehörknöchelchen: Hammer (malleus), Ambos (incus) und Steigbügel (stapes) + Eustachische Röhre (tuba auditiva)
=> Funktion: Transformation, Transmission und Verstärkung der Schallwellen zum Innenohr (ovales Fenster) + Druckausgleich - Innenohr: Höhrschnecke (cochlea mit Corti-Organ) und Vestibularorgan (organon vestibulae): Makulaorgan (Sacculus, Utriculus) und 3 Bogengänge (canales semilunares)
=> Funktion: Höhrsinn und Gleichgewichtssinn- Perzeption des Schalls => Sinnesorgan: Transformation des Schall in elektrische Sigale, die über den N. Cochlearis zum Hirn geleitet werden
- Lageorientierung und Wahrnehmung zirkuläre Beschleunugung (im Zusammenspiel mit Sehsinn und Propriozeption)
Was und wo ist der Sinus praeauricularis? Wann ist dieser problematisch?
=> Ohrfistel
=> embryologisches Relikt: Kleine anterio-superiore Öffnung der Heliy der Ohrmuschel
=> nur problematisch, wenn (chronisch) entzündet
=> DD: Karzinome an der selben Stelle
Was ist ein Erysipel?
=> Wundrose
=> Hautinfektion meist durch Strepptococcus pyogenens
Welche 2 grossen Klassen von Schwerhöhrigkeit werden unterschieden?
- Transmissions/-Schalleitungsschwerhöhrigkeit => Probleme des Aussen- oder Mittelohrs => leichter bis mittlerer Gehörverlust => quantitative auditive Alteration= oft therapierbar
- Perzeptions-/Schallempfindungsschwerhöhrigkeit => Problem des Innenohrs => leichter bis totaler Gehörverlust (Taubheit = Cophose) => quantitative und qualitative auditive Alteration => schwer therapierbar
- Schallwahrnehmungsschwerhöhrigkeit => zentrale Problematik
Welche Anteile des Trommelfells werden unterschieden?
=> membrana tympanica
=> sichtbar bei der Otoskopie
=> im Uhrzeigersinn in Quadranten eingeteilt (beginnend mit 1. vorne-oben)
- Hammergriff => dessen Spitze (Umbo) bildet den liefsten Punkt des dadurch trichterförmigen Trommelfells
- Lichtreflex => im vorderen, unteren Quadranten (2.)
- Pars tensa => 3-schichtiger, unterer, straffer Anteil => sollte transparent und perlgrau sein
- Pars flaccida (Sharpell-Membran) => 2-schichtiger, oberer, lockerer Anteil => dahinter verläuft die Chorda tympani (Ast des N. Facialis)
- Lig. Annulare von Gerlach => umfasst das Trommelfell
Wie manifestiert sich eine Infektion des Aussenohrs durch Varizella-Zoster-Viren?
=> Gürtelraose/Zona => Zoster oticus
=> als Zweitinfekiton (Erstinfektion: Windpocken)
=> nur der Anteil der Ohrmuschel, die vom N. Facialis innerviert wird (obere 2/3) sind betroffen + Gehörgang
=> Bläschen und Erytem
=> kann zu Hörminderung führen
Was ist ein Otohämathom?
=> "Blumenkohl-Ohren"
=> blutiger Erguss an Perichondrium und Knorpel der Ohrmuschel
=> durch Trauma oder Verletzung
=> Behandlung duch HNO, da Risiko für Hautnekrosierung
Was ist eine Perichondritis? Wie wird sie beahndelt?
- Infektion => Inflammation des Knorpels der Ohrmuschel (das Ohrläppchen bleibt verschont, dort keine Rötung/Schwellung)
- Notfall => muss mit Antibiotika beahndelt werden
Wie wird eine Otitis externa klinisch von einer Otitis media unterschieden?
Wodurch wird das Risiko einer otitis externa erhöht? Welches sind häufige erreger?
=> klinischer Test: Druck auf Tragus => wenn schmerzhaft eher Otitis externa
=> häufig bei Schwimmern, Kindern die häufing in der Badi sind
=> Pseudomonas aeruginosa oder Staphylococcus aureus
Was ist eine Exostose des äusseren Gehörgangs?
=> langsam wachsende, knöcherne Wucherung (oft als Schutz bei Tauchern/Schwimmern)
=> nicht weiter schlimm solange keine Beschwerden
Welche Vorerkrankung ist prädisponierend für eine Otomykose? Welche Symptome ruft diese hervor?
Diabetes mellitus => Hypoglykämie favorisiert das Pilzwachstum
=> starker Juckreiz bis hin zum Schermz
Was ist eine chronische externe Otitis? Warum ist diese gefährlich?
=> selten aber gravierend => kann zur Infektion des Knochens führen => Zerstörung von Haut, Knochen und Knorpel
=> häufig bei älteren oder immunsupprimierten Pat. mit Voererkankungen
=> Behandlung derch HNO
Was ist ein "glue ear"?
=> nicht-eitrige/infektiöse, sonder sekretorische (seröse oder muköse) Entzündung des Mittelohrs
=> Flüssigkeitsansammlung => Retraktion des Trommelfells, Gefässe darauf werden sichtbar
=> durch Verschluss der eustachschen Röhre kann das Sekret nicht (gut) abfliessen)
=> häufig beim Kind, da anatomisch bedingt schlechterer Abfluss
=> wenn unilat. beim Erwachsenen an Rhino-Pharynx-Tumore denken
=> muss in jedem Fall durch einen HNO behandelt werden: Parazentese, Draninage, etc.
Welche 6 Kardinalsymptome in Bezug auf das Ohr muss man können und während der HNO-Anamnese erfragen?
- Otalgie (Ohrschmerzen)
- Hypoakusie (Höhrminderung/-verlust)
- Otorrhoe (Ausfluss) => Otorrhagie (blutiger Ausfluss)
- Tinnitus / Ohrgeräusche
- Schwindel / Gleichgewichtsprobleme
- Fieber / Allgemeinzustand
Nenne Symptome, Ursachen, Therapie und Komplikaitonen einer aktuten Otitis media.
- Symptome: Otalgie, Ohrgeräusche (häufig Klopfen), Hypoakusie, Fieber, Krankheitsgefühl, z.T. Orthorrhoe, Schwindel
- Ursache: Häufig verschleppte Erreger aus dem Nasopharynx (nach Schnupfen) => oft viral, aber auch bakteriell
- Therapie
- Vor 48h: NSAID
- Nach 48h: Antibiotikatherapie (Amoxicillin)
- Komplikationen (Notfälle => bedürfen Behandlung innert Stunden!)
- Mastoiditis
- unilaterale, periphere Faszialisparese
- Labyrinthisation => durch bakteriellen Toxin-Befall de Innenors => Rezeptionsschwerhöhrigkeit, Vertigo, horizonal-rotatorischer Nystagmus
- Inrakraniale Komplikationenen: Meningitis, zerebrale Abszesse, Thrombosen des Sinsu-sigmoideus oder der V. Jugularis
- => kann zur Superinfektion kommen
Was ist ein Cholesteratom? Erkläre Ursache, Pathophysiologie und Therapie.
- chronisch, eitrige Entzündung des Mittelohrs mit Knochendestruktion
- Einwucherung von Plattenepithel aus dem äusseren Gehörgang ins Mittelohr => gestörter Sekretabfluss und bakterielle Superinfektion => chonischer Entzündungsprozess
- Ursachen: 1. Anhaltende Belüftungsstörung der Tuba auditiva mit Flüssigkeitsansammlung im Mittelohr (chronische sekretorische Otitis) => 2. Retraktion (+ ev. Perforation) des Trommelfells => 3. Bildung des Cholesteratoms => 4. sukzessive Zerstörung der knöchernen Anteile des Mittel- und Innenohrs
=> kann auch kongenital oder traumatisch bedingt sein - Therapie: OP
Was ist das Battle-Zeichen? Worauf weist es hin?
=> retro-aurikuläres Hämatom (auf Höhe des Proc. Mastoideus)
=> Hinweis auf Fraktur der Schädelbasis (insb. Os Temporale) => entsteht durch Verletzung der A. auricularis posterior
Welche beiden Formen einer Fraktur des Os Temporale (Rocher-Fraktur) werden unterschieden? Wie äussern sich diese klinisch?
- transversale Fraktur des Os Temporale (20%) => trans-labyrinthisch
- Perzeptorische Schwerhöhrigkeit oder Taubheit => durch zerstörung des Labyrinths
- Schwindel => akute verstibuläre Defizite
- Sofortige Fazialisparese bei 50% => bei Durchtrennung oder Quetschung
- Keine Schädigung des äusseren Gehörgangs, keine Otorrhagie
- Tympano-Hämatom + keine Ruptur des Trommelfells
- longitudinale Fraktur des Os Temporale (80%) => extra-labyrinthisch
- Transmissions-Schwerhöhrigkeit => durch Luxation der Gehörknöchelchen und/oder Ruptur des Trommelfells
- KEIN Schwindel
- Verzögerte Fazialis-Parese bei 20% => durch Ödembildung
- Schädigung des äusseren Gehörgangs, ev. Otorrhagie
- Tympano-Hämatom + Ruptur des Trommelfells möglich
Was ist eine Otosklerose?
Knochenwucherung des knöchernen Labyrinths => zunehmende Fixierung der Gehörknöchelchen * => progrediente Schalleitungsschwerhörigkeit
*Carhar-Senke => Abfall der Knochenleitungskurve der Gehörknöchelchen
Wodurch werden pulsierende Ohrgeräusche ausgelöst?
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Cartes-fiches
Durch welche Umwelteinflüsse werden Nasopharynx-Tumore begünstigt?
=> Holzstaubbelastung => insb. Schreiner, Forstwart, Zimmermann, etc.
=> aber auch eine Eppstein-Bar-Infektion erhöht das Risiko
Was ist eine Granulomatose mit Polyangiitis (bzw. Morbus Wenger)?
=> chronisch verlaufende, entzündliche Erkrankung der Blutgefässe (Vaskulitis) mit kleinen, knotenartige Verdickungen der Haut (Granulome)
=> breitet sich unbehandelt im Körper aus => oft ist die Nasenschleimhaut zuerst betroffen
=> Symptome:
- chronischer Schnupfen bzw. ständig verstopfte Nase
- Nasenbluten
- Bräunliche Krusten in der Nase
- Sattelnase => Veränderung der Nasenschleimheit bis eine sattelförmig eingesunkene Nasenscheidewand entsteht
Was ist Sarkoidose?
=> Entzündliche Krankheit ungeklärter Ursache
=> Granulombildung durch Fehlregulation des Immunsystems
=> kann jedes Organ betreffen
=> Fieber, Arthralgien, Erytheme, Rhinosinusitis, Belastungsdyspnoe, Vergrösserung der Lymphknoten, restriktive Ventilationsstörung, Synechien, etc.
Was kann zu einer Obstruktion des Canalis lacrimalis führen?
= Dakryostenose: Stenose des Ductus nasolacrimalis
=> Ursachen: Kongenital, Schwellung auf Grund einer Entzündung (Sarkoidose, Granulomatosis poyangiitis, ...) , Neoplasien
=> Symptome: Tränende Augen, periokuläre Rötung und Schwellung
Was versteht man unter Morbus Widal bzw. Samter-Trias?
Unverträglichkeitsreaktion nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS => Aspirin) oder anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR)
=> führt zu allergischem Asthma + rhinosinusalen Polypen
=> Samter-Trias:
- chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen
- Analgetika-induziertem Asthma bronchiale (Analgetikaasthma) und
- nicht-allergischer Hypersensitivitätsreaktion auf Aspirin bzw. andere COX-1-Hemmer (ASS-Intoleranz-Syndrom)
Welchen 5 Symptomfamilien sind typisch bei Pathologien des Nasopharynx?
- Nasal: Obstruktion, Rhinorrhoe, Epistaxis
- Tuboauriculär: Tubuläre Dysfunktion, Otitis
- Phonatoire: Rhinolalie (nasal klingende Sprachproduktion)
- Neurologisch: Hirnnerven (anatomische Nähe der Schädelbasis)
- Respiratorisch: Atemnot, Dyspnoe (Achtung: Die nasale Respiration ist lebenswichtig für das Neugeborene)
Was ist eine adenoide Vegetation/Hyperplasie? Was sind typische Symptome?
=> vergrösserte Rachenmandeln
=> Symptome:
- repetitive Otitis und Atemwegsinfekte
- Schalleitungsschwerhörigkeit
- chronsiche Mundatmung, nächtliches Schnarchen
- Schlafapnoe
=> Behandlung: Adenektomie bei schweren Verläufen
Welche Komplikationen kann eine Angina (akute Pharynog-Amygdalitis bzw Entzündung des Waldeyer-Rachenrings) nach sich ziehen?
- Otitis
- zervikale Adenophlegmone (akute Infektion des Lymphknotens und des umliegenden BG)
- Intra-/Peritonsillarabszesse
- Myokarditis
Was sind Symptome eines Abzesess der Mandeln (Peritonsillarabszess)?
Was ist eine Rhinolalie? Welche Formen werden unterschieden?
=> nasal klingende Sprachproduktion durch anatomische oder funktionelle Anomalien des Nasopharynx
- Rhinolalia aperta: Näselnder Klang der Stimme durch ungenügenden Verschluss der Verbindung zwischen Naso- und Oropharynx aufgrunda anatomischer Besonderheiten (z.B. Gaumenspalte)
- Rhinolalia clausa: Näseln aufgrund einer eingeschränkter Durchgängigkeit der Nasenwege (z.B. Adenoide Hyperplasie)
Was ist das Grinsel-Syndrom?
= Nasopharyngealer Torticolis
- nicht traumatische Subluxation der Articulatio C1-C2
- schmerzbedingte Schonhaltung des Halses, die durch eine Entzündung im HNO-Bereich (z.B. Tonsillitis) hervorgerufen wird und mit einer Subluxation der Halswirbelsäule im Atlantoaxialgelenk einhergeht
=> Achtung: Eine atlantoaxiale Instabilität ist bei Personen mit Trisomie besonders häufig
Was ist eine Sialadenitis? Welche Komplikaitonene können auftreten?
=> Entzündung einer oder meherer Speicheldrüseninfektion
=> viral (z.B. Mumps-Viren, Epsein-Bar-Viren) oder bakteriell (z.B. Streptokokken, Staphylokokken, Hämophilius influenzae)
=> Komplikationen: Fazialisparese, Abzesse
Worauf weisen vergrösserte Lymphknoten submandibulär vs.retroaurikulär vs. submental hin?
- submental => Infektionen der Zähne bzw. des Mundes
- retroaurikulär (am Proc. Mastoideus) => Infektionen der Kopfhaut
- submandibulär => Infektionen im Hals-/Rachenberiech (z.B. Tonsillitis)
Bei welchen Erkrankungen kann ein inspiratorischer Stridor auftreten?
Welche neurologischen Komplikationen kann eine Thyridektomie nach sich ziehen?
Rekurrensparese (paralyse des N. Laryngeus recurrens)
=> persistierende Heiserkeit (Raucherstimme), wenn unilat.
=> persistierende Heiserkeit (Raucherstimme), Stridor, Atemnot bis hin zur Erstickungsgefahr, wenn bilat.
Was ist die häufigsten Ursache einer Fazialis-Parese?
Wie lässt sich eine zentrale von einer peripheren Fazialisparese klinisch unterschieden?
Nenne die 3 wichtigsten Kardinalsymptome bei Erkrankungen des Pharynx.
- Dysphagie
- Dysphonie
- Dyspnoe
=> schmerzbedingt (entzündlich oder traumatisch), mechanisch/obstruktiv, paralytisch, psychosomatisch
Was sind die häufigsten Erreger einer akuten, was einer chronischen Angina tonsillaris?
- akut meist viral: Coxsackieviren, Rhinoviren, Influenzaviren, Paraviren, EBV, etc.
- chronisch meist bakteriell: Beta-A-Streptokokken oder Hämophilus influena
Was sind die beiden Hauptrisikofaktoren für Pharyx- und Larynxtumore?
Alkohol und Tabak
=> andere sind Immunsuppression, Strahlentherapie, professionelle Expsition
Was ist ein Zenker-Divertikel?
Pseudodivertikel des Hypopharynx => Ausstülpung der Mukosa und Submukosa durch eine Schwachstelle der Pharynx-Muskulatur => Dysphagie
Wo liegt der Ncl. Ambiguus? Welche Nerven entspringen dort und welche klinischen Zeichen entstehen bei dessen Schädigung?
=> überwiegend motorisches Zentrum der Hirnnervenkerne V, IX, X
=> im Hirnstamm gelegen
=> verantwortlich für die Steuerung der Pharynx und Larynx-Muskulatur
=> bei Schädigung Dysphonie und Dysphagie
=> dies z.B. im Rahmen des Wallenberg-Syndroms (Ischämie im Stromgebiet der A.Vertebralis)
Welche 3 Formen von Dysphonien werden unterschieden?
- funktionelle Dysphonie (mit oder ohne organische Läsion)
=> funtkionell mit organischer Läsion: Polypen, Granulome, Bänderknötchen - organsiche Dysphonie
=> z.B. Laryngitis, Zysten, Ödeme, Tumore - neurologische Dysphonie
=> z.B. periphere Paresen (N. Vagus oder dessen Äste N. Laryngeus sup. oder N. Recurrens), zentrale Paresen nach Schlaganfall, Myopathien, Spastiken
=> weitere Gründe einer Dysphonie: Parkinson, ALS
Was sind die häufigsten benignen Tumore des Larynx?
Papillome => durch HPV verursacht
Was sind die Folgen einer unilat. vs. bilat. Läsion des N. Laryngus?
- unilat. Laryngeuslähmung => Dysphonie, transitorische Dysphagie, ev. Husten
- bilat. Laryngeuslähmung => Atemnot, Dysphonie und Dysphagie
- N. Vagus-Lähmung => Dysphonie, Rhinolalie, Dysphagie, Husten
Was ist eine Laryngomolazie?
Die Laryngomalazie ist eine Entwicklungsstörung, bei der das Skelett des Kehlkopfes krankhaft erweicht ist. Sie ist fast immer angeboren und tritt vor allem bei Säuglingen auf.
