Pneumologie

• Insb. ein Problem während der Expiration => Diagnose via Flussvolumenkurve
• Therapie: Bronchiodilatatoren => Beta2-Antagonisten, Kortikosteroide, O2-Gabe

• Ursachen: Linksherzinsuffizienz, Aorten- bzw. Mitralklappenstenose, ARDS
• Diagnose: Via Lugenauskulation + Thorax-RX
• Therapie: Position, O2-Gabe, Diuretika

• Mechanisch/ext..: Übergewicht/Adipositats, Myopathie
• Pulmonal/int.: Medikamente, Neoplasien, Kollagenose-Erkrankungen

• Exsudat: Lokal, Zunahme der kapillären Permeabilität
  • Ursachen: Infektion, Entzündung, Neoplasie
• Transsudat: Distal, Austritt aus den Zellen => Zunahme der extrazellulären Flüssigkeit
• Unterscheidung via Punktion => wenn Proteine, dann cardiale Ursache => Transsudat 
• Die Unterscheidung ist wichtig, da sich die jeweilige Therapie unterschiedet

• Interkostal Einziehungen
• jugulär Einziehungen
• subklavikulär Einziehungen

+ Einsatz der Atemhilfsmuskulatur + Tachypnoe + Nasenflügeln

=> Hinweis auf Atemnot bzw. Dyspnoe

=> z.B. bei IRDS

• pink-puffer => klinische Manifestation von paranchymatösen obsturktiven Lungenerkrankungen
  => Kompensationsstrategie: Gesteigerte Ventilation, aber schlechte Perfusion
• blue-bloater => klinsche Manifestation von bronchialen obstruktiven Lungenerkrankungen
  => Kompensationsstrategie: Gesteigerte Perfussion, aber schlechte Ventilation

=> eine fixierte Obstruktion (z.B. Schilddrüsentumor) der oberen Atemwege äussert sich in einer zu Beginn horizontal verlaufenden Exspirationsgerade in Kombination mit eienr horizontal verlaufenden, verminderten Inspiraitonsgerade
=> eine variable Intrathorakale Obstruktion der oberen Atemwege äussert sich in einer zu Beginn horizontal verlaufenden Exspirationsgerade mit normaler Inspirationskurve
=> eine variable Extrathorakale Obstruktion der oberen Atemwege äussert sich horizontal verlaufenden, verminderten Inspiraitonsgerade mit normaler Expirationskurve

Kehlkopfentzündung (Laryngitis subglottica bzw. Laryngotracheitis) mit Schleimhautschwellung die insb. die Trachea unerhalb der Stimmbänder betrifft

=> insb. bei Säuglingen/Kleinkindern

=> meist Viraler Äthiologie: Influenzaviren, Adenoviren, ECHO-Viren, etc.

=> Symptome: Bellender Husten, inspiratorischer Stridor, thorakale Einziehungen, Heiserkeit

• Bronchospasmus (Hyperreaktivität der glatten Bronchialmuskulatur) => Hypertrophie
• Schleimhautödem => durch die chronische Schleimhautentzündung kommt es zum Remodeling und Fibrotisierung
• Hypersekretion => Hyperplasie der Drüsenzellen

=> endobronchiale Obstruktion:

• Atemnot mit exspiratorischem Stridor
• ausgepräger Hustenreiz
• Tachypnoe

=> verschiedene Auslöser:

• Allergisch: Hausstaub, Tierhaar, Pollen
• Nicht-Allergisch: Fienstaub, Tabakrauch

Hustenzreiz => Afferenzen von den rapidliy adapting Receptors (RAR) der Atemwegsschleimhaut via N. Vagus (X) zum Hustenzentrum im Hirnstamm

Efferenzen ebenfalls via N. Vagus (N. Laryngeus sup. + N. Laryngeus recurrens) zur Muskulatur des Larynx
+ via den N. Phrenicus zum Diaphragma
+ via Spinalnerven zur Atemhilfsmuskulatur

Hustenvorgang:

• tiefe Inspiration (offene Glottis)
• Espiations-Effot gegen geschlossene Glottis
• Plötzliche Öffnung der Glottis => forcierte Exspiraiton mit einem Debit von 10L/s
• Entspannung

Nicht-respiratorisch: Gastro-Ösophagaler Reflux

Respiratorisch: Asthma und COPD => bei wiederholten Stimuli kommt es zur Hyperraktivität der RAR-Rezeptoren

Hyperplasei des BG im Nagelbett => Zeichen einer chronischen Gewebshypoxie

• Observation
  • Form des Thorax (Pectum cavum/decurbatum)
  • Symetrie, Ort und Frequenz der Atembewegung
  • Haut (Zyanose, Blässe, etc.)
  • Fassthorax bzw. Überblähung (Harrison-Zeichen)
  • Einziehungen (Interkostal, Jugulär, Supraklavikulär), Einsatz der Atemhifsmuskulatur
  • Fingernägle (Uhrglasnägel, Tromelschlägle-Finger)
  • Verhältniss von Inspiration (N: 1/3) zu Exspiration (N: 2/3)
• Perkussion
  • 1x bei kompletter Exspiration, 1x bei kompletter Inspiration => Übergang von sonorem zu gedämpften Klopschall identifizieren => Lungenrand
    • ein gedämpfter Klopfschall weist auf einen Erguss oder raumvordernden Prozess hin
    • ein hypersonorer Klopfschall weist auf ein Emphysem oder einen Pneumothorax hin
• Palpation
  • Atemexkursion: Es werden bei Exspiration Hautfalten am Rüxken zusammengeschoben, welche bei Inspiraiton gleichmässig verschwinden sollten
  • Stimmphrenitus
    • tief/balas: "99" mit tiefer stimme sagen => verstärkt bei Pneumonie, vermindert bei Pleuraerguss
  • Bronchophonie
    • "66" flüstern => verstärkt bei Pneumonie, vermindert bei Pleuraerguss
• Auskultation (Pat. atmet gleichmässig und tief durch den offenen Mund)
  • abgeschwächte/verschärfte Atemgeräusche
  • Unterschied der Ispirations- zur Exspirationsdauer
  • Nebengeräusche
    • Rasseln
      • trocken/exspiratorisch => Peifen (Giemen oder Brummen)
      • feucht/inspiratorisch => Stridor
    • Pleurareiben
  • Unterschiedung zwischen Bronchialem Atemgeräusch über den oberen Atemwegen und vesikulärem Atemgeräusch über den kleinen/unteren Atemwegen und Alveolen

1. Surfactant
2. alveoläres Epithelium
3. Insterstitieller Raum
4. kapilläres Epithelium
5. Plasma
6. Erythrozythen

Ursachen einer Einschränkung:

• Diffusionsproblematik durch Verdickung der Barriere (z.B. Fibrose, Ödem)
• Perfusionsproblematik durch verringertes Kapillarvolumen (Emphysem)
• Restriktive Ventilationssörungen

=> Lungenfungktionstest: Misst den Strömungswiederstand der Atemwege

=> Beim Tiffeneau-Pinelli-Test wird die expiratorische Einsekundenkapazität FEV1 (Forced expiratory volume in 1 sec.) bestimmt => forcierte Ausatmung nach max. Einatmung

=> anschliessend wird Berechnet, welchem Volumenanteil der forcierten Vitalkapazität (FVC*) die FEV1 entspricht
* V das nach max. Einatmung ausgatment werden kann

=> FEV1/FVC sollte physiologischerweise mindestens 0.8 bzw. 80% entsprechen
=> ein erniedrigter Wert (<0.8) bzw. erhöhte Resistenz weist auf eine obstruktive Lungenerkrankung hin (z.B. Asthma oder COPD) => wegweisend für deren Diagnostik
=> ein erhöhter Wert (>1.2) weist auf eine restriktive Lungenerkrankung hin (z.B. Lungenfibrose)

• obstruktive Ventilationsstörung: 
  => erhöhter Strömungswiederstand (Resistance)
  => FEV1/FVC < 0.8
  => Ursachen: COPD, Asthma
  => insb. die Expiration ist betroffen => kann zu Überblähung (Emphysem) führen
• restriktive Ventilationsstörung
  => erniedrigte Dehnbarkeit (Compliance) der Lunge bzw. des Thorax
  => verringerte Lungenvolumina (insb. Vitalkapazität) 
  => verringerte Diffuskonskapazität DLO2 <15 ml/mmHg/min
  => FEV1/FVC = normal bis erhöht (> 1.2)
  => Ursache: Lungenfibrose, Rippenfrakturen, Skoliose, Pneumonie, Lungenödem, neuromuskuläre Erkrankungen
   

Compliance (C) = Dehnbarkeit
= Volumenungerschied (V) / Druckungerschied (P)

=> grundsätzlich tendiert die Lunge zum Kollaps während der Brustkorb spontan eine Ausdehnung anstrebt

Verringerte Compliance:
=> bei restriktiven Ventilationsstörungen (z.B. Lungenfibrose) => das Gewebe ist bei Inspiration weniger Dehnbar und die Vitalkapazität nimmt ab => es kommt zur Atemnot
=> bei Frühgeborenen wenn zu wenig Surfactant produziert wird (IRDS) => die Oberflächenspannung der Alveolen ist zu hoch => Überdruckbeatmung oder Surfactant-Gabe, trotzdem häufige Todesursache

• Rumpfwandabnormalitäten
  • Deformationen (Kyphoskoliose)
  • Neuromuskuläre Erkrankungen
  • Übergewicht
• Primär pulmolal bedingt
  • akut: ARDS und IRDS
  • chronisch
    • Pneumokoniosen (Asbestose, Silikonose, etc.)
    • Lungenfibrose, andere interstitielle Pathologien
    • Sarkoidose, andere Immunerkrankungen
    • Chomo-/Radiotherapie, andere Medikamente
• Sarkoidose
• Neoplasien

ARDS: acute respiratory distress syndrome
=> plötzlich auftretender, polyäthiologischer Alveolarschaden mit akuter respiratorischer Insuffizienz 
=> das "capillary leek" einer Entzündungsreaktion füht zum interstitioellen Ödem (nicht cardial beingt)
=> verminderter Compliance und vermehrter Atemarbeit => Hypoxie mit ausgeprägte Dyspnoe
=> häufig nach einer Pneumonie oder in Zusammenhang mit SIRS (Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom) in Folge einer systemischen Sepsis
=> hohe Mortalität!

IRDS: infant respiratory distress syndrome (auch NRDS für neonatal RDS)
=> postnatal auftretende pulmonale Erkrankung der noch nicht ausgereiften Lunge
=> die Surfactant-Produktion ist noch nicht ausreichend => Kollaps der Lungen bei Exspiration

=> man spricht von einer reversiblen restriktiven Erkrankung, wenn das Ursprungsvolumen (insb. VC) mittels Bronchodilatatoren wieder erreicht werden kann

=> die y-Achse zeigt den Atemfluss in L/s
=> die x-Achse zeigt das Volumen in L
=> PEF steht für Peac expiratory flow, also die max. Atemstromstärke
=> FVC ist die forcierte Vitalkapazität (max. Expirationsvolumen nach max. Inspiration)
=> FEV1 ist die forcierte Einsekundenkapazität (V das nach max. Inspiration innert 1 Sek. forciert ausgeatment werden kann)
=> die Expiraiton sollte physiologischerweise einer Gerade entsprechen => der 1. Teil stellt dabei eher die grossen, der 2. Teil die klinen Atemwegen dar

=> bei restriktiven Ventilationsstörungen ist die Kurvenform normal, jedoch die FVC kleiner

=> bei obstruktiven Ventilationsstörungen wird die Expirationsgerade konvex ("hängende Flussvolumenkurve") => FEV1 ist zu klein
=> bei schwerer Obstruktion ist die FVC ebenfalls verringert
=> bei einem Emphysem gibt es einen raschen Abfall des Exspirationsdebits und es entsteht ein typischer "Emphysemknick"

=> PEF ist sowohl bei obstruktiven als auch bei restriktiven Ventilationsstörungen verringert

=> Eintritt von Flüssigkeit in den Pleuraspalt => wichtig ist eine Punktion um zwischen Trans- und Exsudat zu unterscheiden, da sich die Behandlung unterscheidet

• Transsudat: Zell-/Eiweissarme Flüssigkeit => durch vermehrter Flüssigkeitsaustritt aus den Kapillaren durch Stauuung
  => z.B. bei Herzinsuffizienz, Lungenembolie
• Exsudat: Zell- und Eiweissreiche Flüssigkeit => durch eine Etzündung oder einen Tumor bedingte Störung
  => z.B. bei Pneumonie, Tuberkulose, Malignomen

=> die Flüssigkeit sammelt sich entlang der Schwerkraft in den Rezessi und wird durch Perkussion, sowie Ultraschall oder RX diagnostiziert => kann zu Atemnot führen

• Infektion der unteren Atemwege
• Viral: 
  • Symptomatische Therapie + Impfung
• Bakteriell: 
  • Antibiotika entsprechend dem Erreger (Pneumokokken, Staphylokokken und Atypische Erreger: Mykoplasmen)
    • Amoxicillin und Co-Amoxicillin (insb. für Pneumokomkken und Staphylokokken, greifen die Membran an) 
    • Makrolid (für die Atypischen Erreger, weil keine Membran
  • Impfung => PCV-13 gegen Pneumokokken

• Normalerweise nur Ruhe und 100%-O2 => häufig mit Drainage
• Wenn rezidiv
  • Talk in den Pleuraspalt iniziieren => Narbenbildung
  • Thorakotomie => Thorax wird geöffnet + Pleuraresektion

• Insb. Oxygenotherapie
• Ev. (aber nicht klar) Bronchodilatatoren, Kortikoide, Antibiotika, Tabakismus