Medizinische Grundlagen II

Tremor, Polyurie/ Polydipsie, Übellkeit, Diarrhoe, Müdigkeit, Muskelschwäche, Ödeme, Gewichtszunahme, Hypothyrose, Euthyreote Struma (Schilddrüsenhormone! ) 
Nierenfunktionsstörung 
(cave: Diuretika, Natriumarme Diät)

Intoxikation: lebensbedrohlich (>1.5-1.8mmol/l) -> ggf. Hämodialyse
Tremor, Erbrechen, Ataxie, Dsyarthrie,Bewusstseinstrübung- Koma

Mögliche Ursachen: akzidentell, suizidal, Diät, Diuretika, Exsikkose, Nierenstörungen

Korrelation von Nebenwirkung und Wirkung

- Patienten, die am besten von Lithium profetieren haben tendenziell geringe Nebenwirkungen

Wirkung ++ -> NW +/- 
Wirkung + -> NW +
Wirkung - -> NW ++ 

- trizyklische Substanz, u.a. anticholinerg 
- antikonvulsiv (bei Epilepsien)
-analgetisch (schmerzstillend)
- phasenprophylaktisch 
- Enzyminduktion (CYP450)  ->  schnellerer Abbau von bestimmten Mediamenten -> extreme Interaktionen/ ähnlich wie Tabakrauch (wenig beliebt in Psychiatrie )

-- Senkung des Serum-Calcium-Spiegels

Antikonvulsivum 
Dosierung nach Plasmaspiegel 
- therapeutische Breite etwas größer

antimanische, wahrscheinlich keine akute antidepressive Wirkung
in der Akutbehandlung der Manie und aggressiver Syndrome

Nebenwirkungen: 
Müdigkeit, Schwindel, Ataxie, allerdgische Reaktionen (!), Blutbildschädigungen, Enzyminduiktion! 

Intoxikation: zunehmende neurologische Symptomatik, Nystagmus, Ataxie, Dysarthrie, Koma

-antikonvulsiv 
-migräneprophylaktisch
- phasenprophylaktisch

- Hemmung von Natrium- und Calcium- Kanälen
- Verstärkung der GABA- Wirkung? 
- Hemmung der Glutamat- Wirkung
- Valproat (Natrum-Salz) -> Umwandlung in Valproinsäure

Risiko für Schwangerschaft Frühabort oder Fehlbildung
- 20% Valproinsäure  (+intellektuelle Defizite im Schulalter)

Risiko für ADHS des Kindes
8% Valpriat in der Schwangerschaft

Antikonvulsivum, Dosierung nach Gewicht und Plasmaspiegel
-antimanische, wahrscheinlich keien akute antidepressive Wirkung
- Zulassung für Akutbehandlung und Prophylaxe der Manie (BPI)
Reservemedikation bei spezifischen Störungsbildern

Nebenwirkungen: 
Exantheme, Haarausfall (!), Sedierung, Gewichtszunahme, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Leberfunktionsstörungen, Thrombopenien, Pankreatitis (!)

Intoxikation: zunehmende neurologische Symptomatik
Nystagmus,Ataxie, Dysarthrie, Koma

antikonvulsiv 
Phasenprophylaktisch, gegen Depressionen 
- schwach antidepressiv (aber antidepressiv-prophylaktisch), kaum antimanisch  
-auch bei Migräne (Aura) 
- Auch bei Borderline-Persönlichkeitsstörung usw. 

bis zu 10% Hautsymptome als Nebenwirkung
- Maximalvarianten: Stevens- John- Syndrom, Lyell- Syndrom 
- bei raschem Aufdosieren häufiger
- in Kombination mit Aripiprazol u.U. häufiger
- nicht sedierend 
- ansonsten gut verträglich (keine sig. Gewichtszunahme)

- zugelassen für Prävention depressiver Episoden bei bipolarer Störung
- akute und v.a. prophylaktische antidepressive Wirkung
- geringe Wirkung bei Manien und Rapid Cycling
- Dosis (Plasmaspiegelabh.)

Nebenwirkungen: v.a. Exantheme (bis 10%), schwer (SJS 0.1%)
häufiger bei rascher Aufdosierung und Kombination; Müdigkeit, Tremor, Somnolenz, Kopfschmerz, Übelkeit, keine sig. Gewichtszunahme

- Interaktionen verlängerte Halbwertszeit mit Valproat, verkürzte Halbwertszeit mit Carbamezepin, keine bekannten Interaktionen mit Lithium
- etwas weniger hepatisch Nebenwirkungen als Carabamezepin und Valproat

Akutbehandlung
--> syndromorientiert (Akutbehandlung oft durch non-compliance geprägt)
-->verlaufsorientiert (Vorgeschichte!)

Stabilisierungsphase -> nach Abklingen der Akutsymptome

Phasenprophylaxe -> v.a. verlaufsorientiert

Streit:
keine Antidepressiva -> primär  Einsatz von Mood Stabilzern/ Atypika/ Kombination 

vs. (was heute eher akutell ist):
--> Antidepressiva (mit geringem switch Risiko) wie bei MDD
--> in Kombination mit Atypika oder Mood Stabilzern 

- bei oft fehlender Krankheitseinsicht schwierig
- Abschirmung von stimulierenden Außenreizen (stationäre Behandlung oft unabdingbar)

Medikamentös: 
Symptomorientert: Valproinsäure <-> Lithium -> Caramazepin 
Atypische Antipsychotika
ggf. Benzodiazepine zur Sedierung
ggf. konventionelle Antipsychotika (hoch/niederpotent)

Lithium 1st line
Valproinsäure (VPS) 
Caramazepin (CBZ)
Lamotrigin (bei Depressionen)
-> Stimmungsstabilisierer im engeren Sinne

- Kombinationen (Li, VPS, CBZ)
- Olanzapin, Aripiprazol 
- Neuere Antikonvulsiva
- Datenlage noch unvollständig

-> Zunehmend Psychotherapie zusätzlich zur Prophylaxe von bipolaren Störungen

-> nach 1. manischer Phase : mind 1Jahr
-> 2. affektive Phase innerhalb von 4 Jahren : 5 Jahre -> Dauermedikation

Cave: Absetzen von Lithium u.a. Mood stabilzern ausschleichend 
Abruptes Absetzen: bis 50% Rezidive innerhalb weniger Wochen

- Fehlbildungsraten bei 

Lithium - ca 5%
Carbamazepin 5-8%
Valproinsäure 10-15 % 
Lamotrigin 2-4%

zunächst Behandlung der akutellen Episode 

antidepressiv: 
Quetiapin 300mg wird bevorzugt
_
Antidepressiva (kutzzeitig; Switch-Risiko; Bupropion, SSRI 
_
Olanzapin

antimanisch: 
Valproinsäure oder Lithium 
Aripiprazol oder Quetiapin
Risperidon oder Olanzapin
Andere (ggf. Kombinationen)

Phasenprohylaxe (immer empfohlen)
Lithium (first line)- Valproinsäure - Quetiapin- Carbamazepin

Olanzapin, Aripiprazol (Manie), Lamotrigin (Depression)

- Bipolare Störung/ Mood Stabilizer -> Fortschritte werden erwartet, noch im Fluss

 

Temporallappen 
Parietallappen 
Hippocampus

-Alltagsrelevante Abnahme von Gedächtnis und anderen kognitiven Funktionen

- im Vergleich mit dem ursprünglichen Funktionsniveau 
- Dauer länger als 6 Monate

mindestens 1 Mio Patienten in DE betroffen
Prävalenz ungefähr 15% der über 65 Jährigen (Anteil der 65 Jährigen werden immer größer; Alter = größter Risikofaktor)
- in DE jährlich ungefähr 200.000 Patienten mit neu manifestierter Dmeenz
- davon sind 60% über 80 Jahre alt, 70% Frauen (höhere Lebenserwartung) 

ca. 2 % der 65- Jährigen betroffenen:
Verdopplung  der Indzidenz ca alle ca. 5 Jahre 

Gedächtnisstörung -> Aufnahme und Wiedergabe neuer Informationen; Verlust früher erlernter Informationen, Orientierung

Störungen des Denkvermögens (Kognition): Urteilsfähigkeit, Ideenfluss, Informationsverarbeitung 

Nicht- kognitive Störungen (BPSD= Beavoiral and Psychological Symptoms of Dementia) 
-> emotionale Kontrolle, Impulskontrolle, Reizbarkeit, Sozialverhalten, Motivation und Antrieb (meist Grund für psy. Behandlung

Zeitkriterium: 1. und 2. mindestens 6 Monate
Beeintröchtigung: Aktiviäten des täglichen Lebens sind dadurch wesentlich beeinträchtigt

Ausschluss: Motivationsdefizite, Depressivität, Bewusstseinsstörungen (Delir) 

 

1. Diagnose eines dementiellen Syndroms
-Anamnse und Fremndanamnese
- Medikamentenanamnese (Alk., Benzos)
- Psychopath. Befund (v.a. Depressivität)
- Neuropsychol. Screening/ Quantifizierung (MMST, Uhrentest, DemTect, ...)

2. weitere Differenzialdiagnostik 
-CCT oder MRT
- EKG, Dopplersonographie
- Labor einschl. TSH, VB12, Folsäure (vorallem Schilddrüse!)
- Liquor

fakultativ: 

-eingehende neuropsychologische Untersuchung
- EEG, weitere Laborparameter (z.B. HIV- Serologie, Cu, CDT->Alkoholabh.)
- Körperliche Untersuchung 
- FDG- PET / SPECT

-weltweis am meisten eingesetzt

-einfach durchführbar 10-15 min 

- Normwerte (Alter, Bildung) verfügbar 
 

-> Orientierung (Zeit, Ort)
-> Merkfähigkeit (Auto,Blume, Kerze) 
-> Aufmerksamkeit, Rechnen 
-> Sprache  (Benennen, Satz nachsprechen)
-> Exekutive- Funktionen (3 Anweisungen befolgen)
-> Lesen, Schreiben, Nachzeichnen 

Maximalpunktzahl: 30; Normalbereich (bis 70 J.): 28-30 
Kognitive Beeinträchtigung 24-27
Hinweis auf Demenz: < 24
Schwere Demenz: <10

 

-einfach, zeitökonomisch
-Vorgabe: Blatt mit Kreis "Uhr" 
-> Fehlende Ziffern eintragen
-> Uhrzeit (10 nach 11) eintragen 
- Auswertung nach Vorgaben 
- Score >gleich 3: Hinweis auf Dmeenz

- besonders zur Frühdiagnostik geeignet (wahrscheinlich etwas besser als MMST) 
->frontale Funktionen  (Strategie)
-> parietale Funktionen (räumlich- konstruktiv)

Demenz vs. Depressive "Pseudodemenz"  (bis zum 70./75. Lebensalter sind Depressionen häufiger)

Unterschiede in 
- Beginn
- Dauer
- kognitive Defizite 
- Gedächtnisstörung
- Antworten: 
- Subjektive Defizite: 
- Depressive Stimmung: 
- Verhalten
... Allerdings wird eher geschaut, ob vorwiegend Depressives Syndrom -> Versuch mit Antidepressiva

-->Überlappung von beiden Krankheiten! 
- Im Verlauf der Demenz: bei mehr als 50 Prozent der Patienten depressive Episode
- Demenzrisiko steigt mit der Anzahl früher depressiver Episoden 
-> Depressionen sind die häufigsten psy. Störungen im Alter

siehe Abbildung

-> Zerebrale Glukose- Verwertung kann untersucht werden

DAT: keine/ wenig Glukose Verstoffwechselung erkennbar 
- bei mittelgradiger: Symmetrische Verteilugn der Ausfälle
- FDT: Frontalhirn- Areale fallen aus

Pathologische Proteine (Amyloid) und TAU  werden gekennzeichnet

- Amyloid- Ablagerung und TAU bei Alzheimer- Demenz im Vordergrund/ im PET erkennbar!  -> Verteilung&Dichte

F00 Demenz bei Alzheimer (DAT)
F01 Vasuläre Demenz (VaD) -> Demenz durch Gefäßprozesse, z.B. Schlaganfall -> häufigste Demenzform nach DAT

F02: Demenz bei sonstigen Krankheiten (z.B. Demenz bei M. Parkinson - Lewy-Body-Demenz = besondere Form der Parkison Demenz; Demenz bei Frontotemporaler Degeneration (FTD);Alkoholassoziierte Demenz (u.a. bei Korsakow-Syndrom); Demenz bei Schädel-Hirn-Trauma,...)
F03: Demenz NBB (unklare Ätiologie)
 

1. Demenzdiagnostik

2. Verlauf: 
schleichender Beginn, kontinuierliche Verschlechterung 
- Beginn häufig > 75 Jahre, nicht vor dem 40. Lebensjahr

3. Ausschluss:
Fehlender Hinweis auf andere Krankheitsursachen, v.a. Depression, Psychose, Delir, Medikamente, Alkohol, vaskuläre Ursachen, Infektionen und Stoffwechselerkrankungen

4. Entstehungsbedingungen: 
-5 -10% genetisch bedingt, 90-95% "sporadisch"
-Riskofaktoren: Alter, Trisomie 21, Genetik, Depression, ...
- Mild Cognitive Imparment (MCI) als Vorstufe der DAT
 

leicht (evtl. Vorstufe: Mild cognitive impairment)
Störungen: 
Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit, Riechen, Planendes Denken, Stressintoleranz, Depression, Angst, Rückzug)
-->Selbstständigkeit +
mittel: 
zunehmende Störungen: 
Rechnen, Problemlösen, Handfertigkeit, Erkennen, Gedächtnisstörungen, Desorientiertheit(Zeit/Ort), Sprache/ Sprachverständnis, Hygienevernachlässigung
--> Selbstständnigkeit +/-

schwer
Verlust von Alltagskompetenz
Gedächtniszerfall (auch LZG)
Apraxie
Agnosie
Desorientierung (auch zur Person)
Sprachzerfall
Inkontinenz
Völlige Pflegeabhängigkeit
Neurologische Symptome

-> Selbständigkeit -

Verlauf:durchschnittlichkeit 5-10 Jahre (Grund für verkürzte Lebenserwartung)
Tod v.a. durch respiratorische Insuffizienz, Infektionen

 

1. Demenzdiagnose

2. Charakteristika und Verlauf

Häufig plötzlicher Beginn (zerebrovaskuläres Ereignis)
Anamnese: vaskuläre Risikofaktoren
Klinischer Befund: v.a. neurologische Symptome
Bildgebung: ischämische (nicht durchblutete) Läsionen (CCT/MRT)
Diagnosekriterien uneinheitlich (NINDS-AIREN)
Häufig Fluktuationen der kognitiven Leistungen 

Risikofaktoren: -> gefäßbedinge Risikofaktoren
Bluthochdruck, Rauchen, Diabetes, Absolute Arrhythmie, Hypercholesterinämie

1. Demenzdiagnose

2. Charakteristika und Verlauf
Beginn: meist 50 - 60 Jahre, progressiver Verlauf (4-8 Jahre) -> früher Beginnend!
Störungen des Sozialverhaltens, Persönlichkeitsänderungen
Häufig fehlende Schwingungsfähigkeit, emotionale Indifferenz
Fehlende Krankheitseinsicht, Enthemmung (Essen, Sexualität)
CCT/MRT typischerweise frontale Rindenatrophie

Synonym: Pick-Komplex - Morbus Pick
Arnold Pick (1851-1924) Erstbeschreibung
Neuropathologisch heterogene Gruppe in 50-60% familiär gehäuft

1.Demenzdiagnose

2. Charakteristika und Verlauf
Fluktuationen der kognitiven Leistungen, Bewusstseinsstörungen Parkinsonsymptomatik und Neuroleptika-Empfindlichkeit (Demenz kann auch ohne Parkisonkrankheit auftreten)
Szenisch-visuelle Halluzinationen (etwa 2/3 der Pat.)
CCT/PET-Befunde ähnlich DAT, Occipitallappen häufig betroffen
Beginn: 60-80 Jahre, Verlauf 5-10 Jahre

3. Ausschluss anderer Krankheitsursachen
Aggregation von Alpha-Synuclein -> Lewy-Körperchen
Definitive Diagnose neuropathologisch
Ursache unbekannt, Beziehung zu M. Parkinson

Alzheimer Demenz 60.79 Prozent
10-15% Vaskuläre Demenz

Lewy- Body- Demenz: 5-15%
Frontotemporale Demenzen: 5%

Andere Demenzen: 5%

Bei schweren Typen der Alzheimer- Demenz: gemischte Demenz = AD+Vaskuläre Demenz

1)in neuronaler Zelle ->Amyloid- Prekurser- Protein (APP) ->hat einen Teil intra- und einen Teil extrazellulör ( gebildet u.a. in Neuronen )

- stellt die Basis für die Pathophysiologischen Mechanismen dar
->  3 verschiedene Enzyme (Enzymsysteme): = Sekretasen (alpha, beta,gamma)
- Sekreatasen schneiden dieses Protein (verschiedene Stellen) 
- es enstehen verschiedene Produkte --> (sAPPalpha; Abeta42; Abeta40)

- Extrazelluläre Abeta42- Ablagerung: unlöslich, toxsisch: führt zu Plaques -> wird für Degeneration der Neuronen verantwortlich gemacht


2) Intrazellärer Raum: 
System von Mikrotubuli:  im pathologischen Fall -> werden (hyper)phosphorylisiert: 
-intrazelluläre toxische Wirkung
- man weiß nicht, ob BetaSekreatasen damit zusammenhängen oder sie unabhängig sind

Entstehung von --> phosphorylierte Tau- Proteine
- Intrazelluläre Ablagerungen Neurofibrillen (NFT) 


--> diese beiden Mechanismen führen zu Verlust von Synapsen (naCh) und Neuronen

 

Genetische Faktoren (APP Mutationen, Trisomie 21,...) // Umweltfaktoren (weitgehend unbekannt; chronische Depressionen? Ernährung? Medikamente?)

Amyloid - Precursor- Protein (APP) als Schlüsselprotein 
-> Abeta- Metabolismus (gestörter Abeta Metabolismus)
-> Plaques- Bildung im extrazellulären Raum
-> Störung der synaptischen Funktion
-> Inflammatorische Antwort (Amyloid- Plaques) 
-Progressive synaptische neuronale Schädigung
-> Tau Hyperphopsphorylierung (durch APP- Kaskade getriggert? evtl. auch unabhängig?)

Was passiert am Ende? 
--> Neuroale Dysfunktion, Zellltod
(Neurotransmitterdefizite: ACh reduziert (Untergang der cholinergen Rezeptoren); Glutamat wird erhöht (Toxizität))

---> man ist also so weit wie Alzheimer vor 150 Jahren.....
Alzheimer- Erkrankung: Amyloid Plaques, Neurofibrillen