5. Semester - innere Medizin (Leber, Gallenblase, Dünndarm)

• Position: oberer rechter Quadrant
• Gewicht: 1800g (Mann) 1400g (Frau)
• 3% des Körpergewichts
• V. Porte liefert 70% des hepatischen Blutflusses
• Die Arterien liefern 30% des hepatischen Blutflusses.
• 25-30% des Herzzeitvolumens
• Hepatozyten: ca. 78% des Lebervolumens
• Die Leber ist das einzige Organ, das sich selbst regenerieren kann (kompensatorische Hyperplasie).
• Es ist die "Fabrik" von Körper und Leben.
• Leber produziert Abfallstoffe --> werden über die Galle ausgeschieden --> diese ist wichtig für die Verdauung!
• Leber produziert Koagulationsfaktoren (Proteine) --> Menschen mit einer Insuffizienz der Leber zeigen eine Hämorrhagie
• Der ganze Darm wird von der Leber drainiert (V. hepatica)

• Drainage hauptsächlich über 3 Gefässe: bilden V. portae
  • V. splenica, V. mesenterica inferior + superior
• Der Ductus choledochus geht durch den Kopf der Pankreas: kann eine Pankreatitis auslösen
• Bei einer Anschwellung des Kopfes der Pankreas (Krebs) kann das auf den Ductus choledochus drücken und diesen verschliessen. Die Gallenblase kann sich nicht entleeren

Gallenkanäle

• es gibt eine enorme Variabilität bei den Gallenblasen --> doppelte Gallenblasen werden jedoch sehr selten gesehen
• bei Cholestektomie --> wenn man den Kanal durchschneidet, weil man ihn nicht gesehen hat --> fliesst Galle in das Abdomen --> es wird ein Aufblasen des Bauches geben (kein Ikterus!)
• Patienten werden abnormale Bauchschmerzen haben à da die Galle äusserst toxisch ist

Regeneration/ Hyperplasie

• Die kann sich durch Hyperplasie regenerieren
• Die Leber kontrolliert ihre eigene Größe: Während der Transplantation dehnt sie sich aus oder schrumpft auf ihre ideale Größe.
• Es ist möglich, 5-6/8stel einer gesunden Leber ohne physiologische Konsequenzen zu entfernen und eine fortschreitende Regeneration der Leberzellmasse zu erreichen.

Metabolismus – Energie

• Die Leber ist die "Fabrik" des Lebens und gibt kontinuierlich Energie an den Körper ab.
• Die Stoffwechselfunktion der Leber wird sowohl durch Hormone (Bauchspeicheldrüse, Nebennieren, Schilddrüse) als auch durch das vegetative Nervensystem reguliert.
• Im Moment kann keine extrakorporale Maschine die Leber ersetzen.

Proteinsynthese

• Bindende Proteine: Albumin, Alphafoetoprotein (Blutung stoppen, bei nicht funktionierender Leber = Blutung, Koagulationsprobleme werden oft durch Zahnfleischbluten erkannt))
• Hämostase-Proteine: C3-Ergänzung, C4-Ergänzung, Fibrinogen
• Gerinnungsfaktoren: Faktoren II, V, VII und X
• Eisenbindendes Protein: Transferrin
• Eisenspeicherung: Ferritin
• Erregerbindung und Zellzerstörung

Asymptomatisch

Gallensteine sind in Blase, machen keine Symptome, stören nicht. Keine Intervention notwendig.

Risiko für Gallensteine: 5F

Einfache Gallenkolik

• Teilweise Verstopfung des Ausgangs zum Ductus cysticus. Es kann keine Galle mehr ausgeschieden werden. Macht in diesem Moment Schmerzen. Wenn Stein wieder weg ist, verschwindet Schmerz. Haben kein Fieber. Schmerz kommt und geht. Bsp.: Fondue essen = schwere Mahlzeit --> braucht viel Galle zur Verdauung, geht von alleine wieder weg, dauert ein paar Stunden an. Echographie gibt die besten Bilder. Der Druck erhöht sich = Schmerz

Cholezystitis (Inflammation)

Galle selber ist kein Problem, es gibt aber eine dauerhafte Verstopfung durch einen Stein und dadurch kommt es zu einer Infektion der Gallenblase.

Der Schwarze Rand um die Gallenblase = Schwellung. Man kann diese durch eine Palpation feststellen. Wenn sie schmerzhaft ist, haben wir ein positives Murphy-Zeichen. Wird durch Ultraschall verifiziert.

Folgen:

• Eiterbildung in der Gallenblase, Entzündung Gallengang
• Kann auch zur Inflammation der Leber führen.
• Infektion des Choledochus --> Behandlung mit Antibiotika
• Gallenblaseneinriss (Ruptur). Galle geht in den Bauchraum --> harter, sehr sensiblen Bauch = Peritonitis

Symptome:

• Schmerz im rechten Hypochondrium
• Ausstrahlung in Schulter
• Fieber, Schüttelfrost
• Bei Verschluss Gallengang: Aufhellung Stuhl, Verdunkelung Urin

Migration

Eher kleine Steine, die in den Kanal wandern (kleine Steine sind die gefährlichsten)

Folgen: Verstopfung des Sphinkter d‘Oddi

• Entstehung von Ikterus (Obstruktion des Ductus choledochus)
• Exokrine Sekretionen der Pankreas die nicht mehr exkretiert werden können -->  Akute Pankreatitis (Obstruktion Canal de Wirsung)
• Probleme beim Sphinkter d’Oddi
• gelbe Augen ect

Mirizzi

Grosser Stein, der durch Gallenblase auf Ductus choledochus drückt

Folgen: Verstopfung Ductus choledochus = Ikterus (gelbe Augen ect)

• Schmerzen: in den epigastrischen Quadranten und im rechten Hypochondrium
  • Kommt bei allen Galleinsteinarten vor, ausser bei der asymptomatischen
• Fieber
  • Cholezystitis, Migration der Galle (weil sich Bakterien durch die Verstopfung ansammeln)
  • Bei einer Migration und Fieber hilft eine Retrograde Endoskopie
• Ikterus: dunkler Urin, heller Stuhlgang, Gelbfärbung der Haut
  • Migration der Galle, Mirrizi

Imagerie:

• Ultraschall: Weil man alle Gallensteine (mit oder ohne Calcium) sieht. Gallensteine bilden einen Schatten.
  • Radio wird nicht empfohlen, man sieht nur Ca²⁺-haltige Steine

• Wenn keine Symptome, dann keine Behandlung!
• Chirurgie:
  • Entfernung der gesamten Gallenblase mit deren Gefässe. Klips werden an Ductus cycstique und A. cycstica gemacht.

Wird laproskopisch (Bauch mit Karbongas aufblasen) oder offen gemacht

• Entfernung der migrierten Steine über ERCP (Retrograde Endoskopie) --> wichtig! 
  • Man geht mit einem Ballon über den Stein und erweitert dann das Gefäss, damit der Stein entnommen werden kann

Komplikationen

• Blutung der Leber (Hämorrhagischer Schock, Pat werden bleich, Puls steigt, Hb messen, Scanner)
• Läsion Canal choledochus
• Ikterus, wegen Klipp am falschen Kanal (choledochus statt cycstique)

Info

• Cholesterin-Berechnungen: 80-85% der Berechnungen, wenn Cholesterin nicht mehr in der Galle löslich ist.
• Pigmentierte Steine: 15-20% der braun gefärbten Steine enthalten Kalzium, Bilirubin (schwarz), Fettsäuren, Cholesterin und Kalziumphosphat.

• Gutartig
  • Adenom, Noduläre fokale Hyperplasie (FNH), Zysten
    • Häufig bei jungen Frauen, wegen der Pille
• Bösartig:
  • Hepatozelluläres Karzinom (HCC), Metastasen (colorectal --> meistens erste Metastasen in der Leber vom Colo-rektalen Trakt)
• Echinoccocose: = Fuchsbandwurm
  • Zoonose durch Infektion mit Bandwurm der Gattung Echinococcus.
  • Hunde, Rinder, Füchse können Träger der Bandwürmer sein.
  • Wird er auf den Menschen übertragen kommt es zu Zysten in Leber, Lunge etc.
  • Problem im asiatischen Raum, Russland, Osteuropa, Norden Amerika

Symptome

• Septischer Schock: zeigt sich durch starke Abnahme des Blutdrucks --> schneller Puls (Tachykardie)
• Fieber & Ödeme
  • wenn man 1-2 Tage nichts macht --> Septisemie (typisches Zeichen = rotes Gesicht, warme Hände, aber vor allem = Fieber und Schüttelfrost)
  • man macht eine Blutentnahme = Homokulturen, will ja wissen welcher Keim

Chirurgisch:

• Resektion der rechten oder linken Leber (Hemi-hepatektomie)
  • Bisegmentectomie links Segment II-III
  • Wedge Resektion (atypisch = nicht entlang von Segmenten --> cuneiforme Entnahme)
• Komplette Hepatektomie nur im Falle der Transplantation. Die Leber ist lebenswichtig