B6 Depression und Psychopharmaka PFH20

Hier steht die krankhafte Veränderung der Stimmung im Vordergrund. Entweder ist man depressiv gehemmt oder manisch erregt. Depression ist eine Form der affektiven Störungen, wobei hier eine dauernde gesenkte Stimmung vorherrscht.

• Unterteilung mit oder ohne psychotische Symptome (Wahn, Halluzination)
• Unterteilung mit oder ohne somatische Symptome (körperliche Symptome, z.B. Kopfschmerzen, Verdauungsbeschwerden)

Für die Diagnose gilt, dass die Symptome mind. 2 Wochen bestehen müssen, und zwar an der Mehrheit dieser 14 Tage.

• Leichte Depression: Vorliegen von 2 Haupt- und 2 Zusatzsymptomen
• Mittelschwere Depression: Vorliegen von 2 Haupt- sowie 3 - 4 Zusatzsymptomen
• Schwere Depression: Vorliegen aller 3 Hauptsymptome sowie mind. 4 Zusatzsymptome.

Hauptsymptome:

• depressive Verstimmung
• Verlust von Interesse / Freude
• Verminderung Antrieb

Zusatzsymptome:

• Konzentrationsstörung
• mangelndes Selbstwertgefühl, -vertrauen
• Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
• pessimistische Zukunftsperspektiven
• Suizidalität
• Schlafstörungen
• Appetitminderung

Somatisches Syndrom:

• deutlicher Interessenverlust / Verlust der Freunde an normalerweise angenehmen Aktivitäten
• mangelnde Fähigkeit emotional zu reagieren
• Früherwachen
• Morgentief
• objektivierte psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
• deutlicher Appetitverlust
• deutlicher Libidoverlust

• Rezidivierende depressive Störung (unipolar): Ausschläge nur nach unten (unipolare Depression)
   
• Bipolare affektive Störung (manisch-depressiv): Ausschläge gehen in beide Richtungen, depressiv oder manisch.
   
• Dysthymia: Person ist immer ein bisschen unter normalem Level der Stimmung -> latente leichte depressive Verstimmung -> Wichtig: muss über mind. 2 Jahre vorliegen damit beurteilbar!
   
• Zyklothymia: Verlauf ist nicht wahnsinnig auffällig, Person erlebt es oft als anstrengend, entweder ist Stimmung gut oder schlecht aber nie "normal"

• Endogene Depression (bipolare affektive Störung, rezidivierende depressive Störung)
• Organische Depression (Ausdruck einer körperlichen Erkrankung, z.B. Schilddrüsenunterfunktion)
• Psychogene Depression (ausgelöst durch psychische Faktoren, Reaktion auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen)
• Reaktive Depression (ausgelöst durch belastende äussere Faktoren, z.B. Tod Familienangehöriger)
• Neurotische Depression (unbewusste, nicht ausreichend gelöste seelische Konflikte lösen Symptome hervor)
• Erschöpfungsdepression (Antwort des Organismus auf Dauerbelastung)
• Gehemmte Depression (als Leitsymptom steht hier die Antriebshemmung)
• Affektive Psychose (Phasenweise depressive und manische Verstimmung)
• Spätdepression (Ersterkrankung nach dem 45. Lebensjahr)
• Altersdepression (Ersterkrankung nach dem 60. Lebensjahr)
• Larvierte Depression (körperliche Beschwerden stehen so im Vordergrund, dass depressive Verstimmung überdeckt ist)
• Agitierte Depression (psychomotorisch erregt -> ständiges umherlaufen und mit Händen ringen, rastlos sein, Angst, Reizbarkeit, Erregung)
• Anankastische Depression (depressive Störung mit zwanghafter Symptomatik)
• Saisonale Depression (meist Herbst, Winter)

Leichte Depression:
Betroffene Person hat Schwierigkeiten die normale Berufstätigkeit und sozialen Aktivitäten fortzusetzen, gibt aber die alltäglichen Aktivitäten  nicht vollständig auf.

Mittelschwere Depression:
Betroffener kann nur unter eheblichen Schwierigkeiten berufliche, soziale und häusliche Aktivitäten fortsetzen.

Schwere Depression:
Berufliche, soziale und häusliche Aktivitäten können i.d.R. nicht mehr aufrechterhalten werden, es besteht praktisch immer ein somatisches (körperliches) Syndrom.

• Genetische Disposition (z.B. wenn Eltern bereits an Depression leiden, sind Kinder häufig auch betroffen, bei Zwillingen häufig auch beide betroffen)
• Belastung in der Kindheit (z.B. Verlust oder Trennungserfahrungen)
• Körperliche Erkrankung (z.B. chronische Krankheiten, die viele Tablette benötigt -> Cortison hochdosiert = starke Stimmungsschwankungen)
• Aktuelle Stresssituation oder Konflikte (v.a. wenn ungelöst)
• Hormonelle oder andere biologische Veränderungen (z.B. Wechseljahre, Pubertät, SS, Schilddrüsenproblematiken etc.)
• Life Events (z.B. Trennungen, Scheidung, Umzug, Jobwechsel, Adoption etc.)

Wichtig ist hierbei auch immer das individuelle Vulnerabilitäts-Stress-Modell:

biologische Vulnerabilität (genetische Belastung, Neurotransmitterstörungen (v.a. Serotonin, Noradrenalin), körperliche Erkrankung usw.)

+ psychologische Vulnerabilität (Persönlichkeitsstruktur, fehlende Bewältigungsstrategien etc.)

+ Umweltvulnerabilität (wenig unterstützendes Umfeld, finanzielle Belastung etc.)

+ Stress

= Erkrankungsrisiko

• Schwarze dicke Linie = normaler Verlauf
• Schlangenlinie = Stimmung
• Intervall = wenn Stimmung normal ist
• Phase = dort wo Stimmung verändert ist
• Zyklus = Phase und Intervall zusammen
• Remissionsgrad = Intervall liegt unter der "normalen Stimmung" -> oft bei Leuten, die sehr viele Zyklen einer Depression haben, die schaffen es nicht mehr, auf ein normales Level zu kommen mit ihrer Stimmung

Unbehandelt kann eine Phase bis zu 6 Monate andauern! Mit Medikation auf 6-8 Wochen verkürzt.

 --> Medikation = man versucht, dass der Intervall immer möglichst lange andauert, dass die Stimmung "normal" ist (z.B. mit Lithium)

Der Antrieb und die Aktivität sind gesteigert, Person schwankt zwischen sorgloser Heiterkeit und fast unkontrollierbarer Erregung.

(Altgriechisch: mania = Raserei)

Unterteilung:

• Hypomanie (abgeschwächte Manie) -> bevor Person wieder in depressive Episode kommt nochmals eine kleine manische Phase
• Mit und ohne psychotische Symptome
• Unipolare Manie (sehr selten)

• Gehobene, ansteckende, teilweise auch gereizte Grundstimmung
• Steigerung des Antriebs
• Ideenflüchtiges Denken (d.h. die Patienten kommen sehr schnell von einer Idee zur anderen)
• fehlendes Krankheitsgefühl und mangelnde Kritikfähigkeit (wenn es einem so gut geht, sieht man Krankheit oder Kritik nicht ein)
• extremer, kaum zu unterbrechender Redefluss (Logorrhö)
• Selbstüberschätzung bis hin zu Größenwahn (Megalomanie), z.T. haben diese Personen auch das Gefühl, dass jemand von grosser Bedeutung zu ihnen spricht (z.B. Jesus)
• Starke Ablenkbarkeit, es werden häufig auch Nebengedanken aufgegriffen und macht eine Art Brainstorming über Wochen hinweg
• Vermindertes Schlafbedürfnis
• Libidosteigerung
• Distanzlosigkeit in Wort und Tat
• Promiskuität (Geschlechtsverkehr mit häufig wechselnden Partnern, kritiklose Auswahl von Sexualpartnern, sexuelle Enthemmung --> häufig Geschlechtskrankheiten)

• Akutbehandlung, d.h. reizarme Umgebung schaffen (z.B. Isolationszimmer) / Grenzen setzten / …
• Medikamentöse Therapie (stark sedierende Medikamente, sehr häufig Lithium Salz)
• Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe (medikamentös und psychoedukativ)
• Schamgefühle, die das Verhalten während der manischen Episode betreffen, im therapeutischen Gespräch aufarbeiten

Alzheimer Demenz

• Orientierungsstörunge
• Gedächtnisstörung
• Versuch, das Defizit zu überdecken (bei Beginn Krankheit)
• Morgentief selten
• Verlauf fortschreitend
• Aphasie, Apraxie, Alexie, Agrafie, Akalkulie

Depressive Störung

• Orientiert
• Konzentrationsstörungen
• weist eher auf eigene Defizite hin
• Morgentief häufig
• Verlauf in Phasen
• keine Aphasie, keine Apraxie, keine Alexie, keine Agrafie oder Akulkalie

• Typische Symptome nach ICD 10 müssen mind. 2 Wochen vorhanden sein
• Anamnese inkl. Biographie und aktueller Lebenssituation
• Psychopathologische Funktionsbereiche anschauen
• Laborwerte
• Psychologischer Befund
• Körperliche und Neurologische Untersuchungen durch den Arzt

Wichtig: gute Balance zwischen sinnvollen Aktivitäten und Überforderung finden.
 

Drei wichtige Komponenten: Aktivität und Tagestruktur / Medikamente / Psychotherapie

• Aktiv zuhören
• Informieren, schulen, anleiten -> NW Medis, zum Krankheitsbild / Diagnose, auch für Angehörige
• Zu Gesprächen ermutigen und Fortschritte loben
• Da sein, kurze häufige Kontakte
• Aktivierung fördern (Kunst-, Ergo-, Sporttherapie und Aktivierung)
• Psychotherapie
• Stimmungsskala führen
• Hilfe bei Körperpflege sofern notwendig
• Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme beobachten und ggf. unterstützen / Diätplan machen
• Tagesstruktur gestalten
• Zu Terminen begleiten
• Gewicht wöchentlich kontrollieren (Antidepressiva führt auch zu Gewichtszunahme)
• Gemeinsames Arbeiten (z.B. im Küchendienst) -> Patient erfährt Sicherheit, dass er mehr kann als er sich zutraut
• Schlafförderung: ruhige Umgebung, Atemübungen zeigen, warme Milch anbieten, Aromapflege, Schlafen tagsüber verhindern indem Pat. genügend beschäftigt wird
• Soziale Kontakte wieder aktivieren durch Gruppentherapie
• Suizidalität täglich einmal oder ggf. mehrfach einschätzen
• Motivation zur regelmässigen Medikamenteneinnahme und Info über Wirkung! (NW tritt ein vor der stimmungsaufhellenden Wirkung)
• Überwachung der Medikamenteneinnahme (wegen Suizidgefahr)
• Gefährliche Gegenstände aus Zimmer entfernen

Wichtig: gute Balance zwischen sinnvollen Aktivitäten und Überforderung finden

• Deutliche Grenzen und Regeln vorgeben
• Grosszügige Bewegungsräume geben
• Arbeiten zum abreagieren anbieten (Gartenarbeit, Sport, malen auf grossen Flächen)
• Ruhiger Umgang
• Auf Warnsymptome von Herz-Kreislauf-Problemen achten (weil Pat. Nicht merkt wenn er Überhitzt oder SZ hat)
• Gewicht wöchentlich kontrollieren
• Schutz vor unsinnigen Geldausgaben
• Telefonate einschränken
• Mitpatienten schützen
• Sexuelle Kontakte verhindern, v.a. zu Mitpatienten
• Medikamenteneinnahme intensiv begleiten
• Betreuung möglichst zu zweit!
• Nach Akutphase das Scham- und Schuldgefühl lindern indem man Krankheitsbild erklärt und Verständnis zeigt
• Einschätzung Suizidalität wenn Maniephase zu Ende geht

Der Wirkort ist das Gehirn, wobei Psychopharmaka vor allem in den Neurotransmitterhaushalt eingreift. Bei der medikamentösen Therapie geht es nicht um die Behandlung der Ursache sondern um die Behandlung der Symptome.

Es wird davon ausgegangen, dass psychische Erkrankungen durch Störungen im Gleichgewicht der Neurotransmitter (Dopamin, Noradrenalin, Serotonin) entstehen, was zu Veränderungen in der Rezeptorverteilung- und dichte führt. Die Psychopharmaka sollen das gestörte Gleichgewicht wiederherstellen.

Wichtigste Transmitter:

• Dopamin (vermittelt motivations- und antriebssteigernde Effekte)
• Serotonin (emotionale Prozesse, Schlafsteuerung, Essverhalten, Schmerzempfindung etc.)
• Acetylcholin (Aufmerksamkeit, Lernen, Bildung Erinnerungen, Muskelkontraktion -> Herzschlag, Atmung etc.)
• Glutamat (motorische Funktionen: Muskerlarbeit, Sinne, Koordination sowie Appetitregulation)
• GABA: hemmt Erregung der Nervenzellen = beruhigend, v.a. bei Stress, Angst. 

Vorteile generell durch Behandlung mit Psychopharmaka:

• Es müssen weniger Zwangsmassnahmen angewendet werden
• Erleichterte Wiedereingliederung in die Gesellschaft
• Verkürzung der Klinikaufenthalte

Psychopharmaka wird in folgende Arzneimittelgruppen eingeteilt:

• Antidepressiva (Depressionen, z.T. Angsstörungen, chronische SZ) -> müssen nach Genesung normalerweise bis zu 6 Monaten oder länger weiter eingenommen werden um Rückfälle zu vermeiden
• Neuroleptika / Antipsychotika ( Schizophrenie, Manie, Erregungs- und Angstzustände, Alkoholdelirium)
• Lithiumsalze (Affektive Störungen -> bipolare Störungen, manische oder depressive Störungen)
• Tranquilizer bzw. Anxiolytika und Hypnotika (Angststörungen, psychovegetative Störungen -> z.B. Schlafstörungen, Leistungsabfall, Konzentrationsstörugen)

Wirkmechanismus: Hauptächlich Hemmung der Dopamin-Erregungsübertragung durch Blockade der Dopaminrezeptoren im Gehirn. Machen NICHT abhängig.

Wirkstärke und ihre Indikation:

• Schwach potent: geringe antipsychotische und mässig sedierende Wirkung. Indikation: psychomotorische Erregtheit und ängstliche Agitiertheit.
   
• Mittelstark potent: mässig antipsychotische und stark sedierender oder ohne sedierende Wirkung! Indikation mit starker Sedation: Schizophrenie, manische Episoden, bipolare affektive Störung / Indikation ohne sedierende Wirkung: akute und chornische Schizophrenie.
   
• Stark potent: stark antipsychotische und geringe sedierende Wirkung. Indikation: chronische Schizophrenie, Halluzinationen.

Merke: Je stärker die antipsychotische Wirkung desto geringer die sedative Wirkung! psychotische Symptome = höher potentes Antipsychotikum / Angst- und Spannungszustände = niederpotentes Antipsychotikum.

Nebenwirkungen (v.a. Extrapyramidal durch Blockade Dopaminrezeptoren):

• Frühdyskinesie: krampfartige Bewegungen im Bereich Zunge, Schlund, Gesicht, obere Extremitäten
• Parkinsonismus: Einschränkung willkürliche Bewegungen, kleinschrittiger Gang, Verlust Mimik, Rigor, Tremor, Hypersalviation
• Akathisie: oft als sehr quälend empfundene Unruhe, Drang zur ständigen Bewegung -> Linderung durch Benzos oder Betablocker (hemmen Adrenalinausschüttung)
• Spätdyskinesie: unwillkürliche Stereotype Bewegungen, v.a. Zunge, Mund- und Gesichtsmuskulatur, ruckartige Bewegung der Extremitäten -> meist irreversibel / Pat. muss mind. 3 Monate mit Neuroleptika behandelt worden sein damit diese NW auftreten kann
• Malignes neuroleptisches Syndrom: tödliches Krankheitsbild, sehr selten, schwere motorische Störungen, hohes Fieber, Kreislaufkollaps und Bewusstseinsstörungen
• Vegetative Symptome: Mundtrockenheit, vermindertes Schwitzen, Obstipation, Miktionsstörungen, Störung der Nah- und Ferneinstellung des Auges, Müdigkeit, Gewichtszunahme, Libido- und Potenzsstörungen

Antidepressiva werden hauptsächlich gegen depressive Störungen eingesetzt, aber auch bei Panikattacken, Phobien, SZ Patienten, Zwangsstörungen und Essstörungen. Alle AD (ausser Lithium) erhöhen die Konzentration von Noradrenalin und/oder Serotonin im synaptischen Spalt.

Sie werden in zwei Gruppen eingeteilt:

• Depressionslösend, stimmungsaufhellend, antriebssteigernd
• Antriebshemmend, sedierend, angstlösend

Wirkungseintritt: nach 2 - 4 Wochen. Wichtig: NW treten sofort auf, stimmungsaufhellende Wirkung erst am Schluss -> Suizidgefahr erhöht!

Wirkmechanismus:  Wirken auf die synaptische Erregungsübertragung, indem sie die Wiederaufnahme von Noradrenalin und/oder Serotonin aus dem synaptischen Spalt ins Nervenende hemmen.

Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva (TZA): hemmen unselektiv Wiederaufnahme Noradrenalin und/oder Serotonin. Sie hemmen unerwünschterweise auch Acetylcholin (anticholinerger Effekt). Kleineres Risiko für Serotonin Syndrom, weniger Nausea und weniger sedierend als andere AD. Indikation: schwere Depression, Schmerztherapie

SSRI: Hemmen selektiv Wiederaufnahme von Serotonin.

SNRI: Hemmen selektiv die Wiederaufnahme von Serotonin UND Noradrenalin.

SDRI: Hemmen selektiv die Wiederaufnahme von Serotonin und Dopamin.

NRI: Hemmen selektiv die Noradrenalin Wiederaufnahmen. Eignung: gehemmt-depressive Patienten.

MAO-Hemmer: Das Enzym Monoaminooxidase (baut Serotonin, Noradrenalin, Dopamin, Tyramin ab) wird dadurch gehemmt. Dadurch wird Konzentration von diesen Neurotransmittern erhöht. Eignung: gehemmt-depressive Patienten.

Lithiumsalze: Besitzen keine antidepressive Wirkung. Werden v.a. als Stimmungsstabilisatoren angewendet sowie zur Wirkverstärkung von Antidepressiva. Mildern manische Phasen und verlängern krankheitsfreie Intervalle -> muss über Jahre hinweg konsequent genommen werden.

Johanniskraut: Hemmt unselektiv Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin u. anderen Neurostransmittern. Pflanzlich, bei leichten Depressionen.

Trizyklische AD:
Sie hemmen Acetylcholin (anticholinerger Effekt), Mundtrockenheit, Störung der Nah- und Ferneinstellung des Auges, Opstipation, kardiovaskuläre Störungen (BD↓; Tachykardie), CAVE: Überdosierung (Wochendosis kann tödlich sein)

SSRI, NSRI, NRI:
Übelkeit, Schwindel, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Tremor, Müdigkeit, Libidoverlust

SDRI:
Schlafstörungen, Unruhe, epileptische Anfälle

MAO Hemmer:
Übelkeit, Schlafstörung, Blutdruckprobleme --> MAO Hemmer interagieren mit anderen AD, nicht kombinieren!!

Lithium:
Durst, Harndrang, Nierenschädigung, Fingertremor, Gewichtszunahme speziell zu Beginn der Therapie
CAVE: Niereninsuffizienz und schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen!! Achtung geringe therapeutische Breite!

Johanniskraut:
Lichtempfindlichkeit, kann Interaktionen mit Antibabypille und Blutverdünner haben (abschwächen) aber auch mit anderen AD!

Grundsätzlich: Therapie immer langsam ausschleichen!
Absetzsymptome möglich: Schlafstörungen, Schwindel, Übelkeit, Rückfall etc.

Das Serotonin-Syndrom entsteht durch ein Übermass an dem Nervenbotenstoff (Neurotransmitter) Serotonin im zentralen Nervensystem. Entsteht oft durch die Kombination von AD mit anderen serotonerg wirkenden Substanzen (Lithium, Antipsychotika, Opiate).

Leitsymptome:

• hohes Fieber (Schüttelfrost)
• Unwillkürliches Muskelzucken (Myoklonie)
• Leicht auslösbare und übertriebene Reflexe (Hyperreflexie)
• Nur mühsames Bewegen möglich durch angespannte / verkrampfte Muskeln (Rigor)

Weitere Symptome:

• Abdominalschmerzen
• Erhöhter Puls und Blutdruck (Tachykardie und Hypertonie)
• Schnelle Atmung (Hyperventilation)
• Starkes Schwitzen (Hyperhidrose)
• Übelkeit, Erbrechen und Durchfall
• Kopfschmerze
• Multiorganversagen

Wirkung: Bindung an GABA Rezeptorkomplex, der die zelluläre Erregbarkeit im Hirn hemmt. Angstlösend (Anxiolyse), beruhigend (Sedierung, Tranquilizing) und schlafanstossenden (Hypnotika).

--> Wirken NICHT antidepressiv oder antipsychotisch

Indikation: Unruhe, Angst, Spannungszustände sowie Psychosomatische Beschwerden (Schlafstörungen), Muskelspasmen Epilepsie oder Narkosevorbereitung.

Achtung: Abhängigkeitspotenzial gross! Sollte nicht über einen längeren Zeitraum gegeben werden sonst gibt es nachher noch Toleranzentwicklung und Entzugssymptome.

Vorteile: hochwirksame Substanzen, schnelle und zuverlässige Wirkung, gute Verträglichkeit, sehr grosse therapeutische Breite

Nebenwirkungen: Unruhe, Verwirrung, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Einschränkung Denkvermögen und Leistungsfähigkeit, Potenzierung v.a . mit Alkohol, Sturzgefahr durch Muskelrelaxion

Z.B.: Benzodiazepine (Midazolam Temesta, Valium), Barbiturate, Benzo ähnliche Schlafmittel (Stilnox), Beta Blocker (hemmen Stresshormone), pflanzliche Mittel (Valverde)

Ob der Patient an folgendem leidet:

• Nierenkrankheit
• Leberkrankeit
• Herz-Kreislauf-Erkrankung

Oder:

• Allergien hat
• Andere AD, MAO Hemmer oder sonstige Medikamente nimmt, die eine Wechselwirkung haben!