Pädiatrie: A und B

• Kurze Trachea:
  • ca. 4 cm beim NG = schnelle Extubationen bei Kopflageveränderungen
  • ca. 5.7 cm mit 8 Jahren
• Durchmesser:
  • ca. 6 mm beim NG
  • ca. 11 mm mit 4 Jahren
• Hauptbronchien entspringen rechts und links beide im selben Winkel von ca. 55 Grad
• Eine einseitige Intubation ist beim NG mit dem Stethoskop nicht immer auf Anhieb zu erfassen!
• gut auskultieren für gute Tubuslage
• möglichst axillar auskultieren, verstopfte Nase kann wie Lungenödem verursachen, immer 4 Quadranten, Trachea auskultieren bei Larynxmaske
• Rippen Verlaufen horizontal, Thorax kann sich nicht noch horizontaler stellen, kein Kompensationsmechanismus wie die Erwachsenen, auch Muskulatur noch nicht ausgeprägt, schnelle Dekompensation und Hypoxie
• Neugeborene und Säuglinge haben ein grosses Abdomen und "kleine, schnelle Lungen«
• Ein eher horizontaler Verlauf der Rippen verunmöglicht eine wirksame Erweiterung des Thorax
• Die Atemmuskulatur von Neugeborenen und Säuglingen ist nicht für Extraleistungen geschaffen, sie erschöpft sich schnell!
• Die funktionelle Residualkapazität ist klein => geringe Sauerstoffreserven bei Apnoe!
• FRC setzt sich zusammen aus exspiratorischem Reservevolumen (Volumen, das nach normaler Exspiration noch ausgeatmet werden kann) und Residualvolumen (Volumen, das nach maximaler Exspiration noch in der Lunge verbleibt, nicht ausatembar).
  • Die Menge Luft, die nach einer normalen Ausatmung in der Lunge verbleibt.

Abbildung

• Grosser Sauerstoffverbrauch
• Kleine Sauerstoffreserve (FRC)
• Enge Luftwege + hoher Atemwiderstand
• Niedrige Compliance
• Instabiler Thorax
• Atemmuskulatur noch in Entwicklung
• Immer Totraum beachten beim Beatmen, dasselbe bei Tachypnoe → zu geringes Volumen um Lungen mit O2 zu füllen
• Dyspnoe in Rückenlage, Wechsel auf Bauchlage, hilft den Thorax zu stabilisieren 

→  schon nach kurzer Apnoe fällt die peripher gemessene Sättigung!

→ Wichtigste Fähigkeit: Vorrausschauendes Atemwegsmanagement!!!

< 6 J mit AF < 20 = Beatmen

< 15 J mit AF < 12 = Beatmen

jedes Alter mit AF > 60 = Beatmen

Ab 15 kg = grosser Beutel (1,5 l), < 15 kg kleiner Beutel 500 ml

• Das Myokard des Neugeborenen enthält weniger kontraktile Elemente wie dasjenige des Erwachsenen (30 % im Vergleich zu 60%)
• Das Herzminutenvolumen ist stark anhängig von der Herzfrequenz
  • Kann sich nicht anpassen wie ein Erwachsener, können aber Katecholamine ausschütten, BD bleibt lange konstant (sehr spätes Schockzeichen)
• Das Schlagvolumen kann durch eine Erhöhung der Füllungsdrücke nur geringfügig gesteigert werden → wenig kontraktile Eigenschaften
• Das Blutvolumen zirkuliert rund 3 x in der Minute
• Cave: Bei einer Bradykardie muss immer zuerst an eine Hypoxie gedacht werden!

Abbildung = Blutvolumen → kleine Mengen sind relevante Blutverluste (3kg beim NG sind 255ml Blutvolumen)

Rekapillisierungszeit

• Die Haut möglichst am Stamm für ungefähr 5 Sekunden drücken
• Nach Druckentlastung muss sich die Hautfarbe in weniger als 2 Sekunden normalisieren
• Bei der Bestimmung der Rekapillarisierungszeit muss der Bestimmungspunkt über Herzhöhe (oder wenig darüber) sein, um einen venösen Blutstau zu verhindern
• Die Rekapillisierungszeit ist lediglich bei Zimmertemperatur aussagekräftig
• Verzögerte Hautperfusion ist ein frühes Schockzeichen!!!

• Bereits das Neugeborene hat eine intakte Thermoregulation, hat aber mit viel grösseren Schwierigkeiten zu kämpfen als grössere Kinder
• Die Wärmeverluste sind relativ gross und werden durch folgende Faktoren begünstigt:
  • Grosses Oberflächen/Volumenverhältnis (Volumen verteilt Wärme)
  • geringe Hautdicke mit wenig subkutanem Fett
  • grosse Verdunstung
• Die Wärmeproduktion erfolgt beim Neugeborenen vor allem durch Abbau des braunen Fettgewebes (non Shivering thermogenesis), auch Erwachsene haben teils noch braunes Fett
• Kältezittern ist (noch) nicht möglich
• Durch diesen Abbau resultiert ein gesteigerter Sauerstoffverbrauch
• Cave: Gefahr der Hypoxie, Hypoglykämie und metabolischen Azidose

• Ruhewärmeproduktion deckt den Wärmeverlust über Körperschale
• NG: ca. 32 – 34° C (Grundumsatz 2,5 x höher als beim Erwachsenen)
  • max. Stoffwechselsteigerung durch non-Shivering Thermogenesie bei 23° C
• Erwachsene 25-30° C
  • max. Stoffwechselsteigerung (5x höher als Grundumsatz) durch Kältezittern bei 0-5° C

Beachte deshalb immer:

• Kinder immer abtrocknen und zudecken (cave Kopf bei NG!)
• Vermeiden von Zugluft
• Erhöhen der Umgebungstemperatur (RTW aufheizen!)

• Die Nierentätigkeit des Neugeborenen ist noch eingeschränkt
• Der Wassergehalt ist erhöht, insbesondere im extrazellulär Raum
• Der Flüssigkeitsvorrat ist im Verhältnis zur Körperoberfläche geringer
• Hoher Flüssigkeitsbedarf (trinken täglich 1/6 ihres KG)
• Cave: Dehydratation

siehe Abbildung

Früh – und Neugeborene

• Generell höhere Arzneimittelempfindlichkeit
• Gastrointestinale Absorption wird beeinflusst durch verminderte Säureproduktion + Gallenfluss, spärliche bakterielle Darmbesiedlung
• Verteilung wird beeinflusst durch viel Körperwasser
• Unreife Leber - Verminderte glomeruläre Filtration - Verminderte Blut-Hirn-Schranke

Säugling und das Kleinkind

• Ausgereifte Leber- und Nierenfunktion
• Höchste Clearancekapazität für viele Arzneimittel
  • Schnelle Verstoffwechslung, schneller Abbau, brauchen mehr Dosis
• Unterschiedliche zentralnervöse Wirkungen von Arzneimittel
• (paradoxe Wirkungen auf Sedativa! Benzos)
  • Meistens wenn die Dosis zu tief ist und sie einen Kontrollverlust erleiden und bemerken

Kind

• Ausgereifte Leber- und Nierenfunktion
• Hohe Clearancekapazität
• Unterschiedliche zentralnervöse Wirkungen von Arzneimittel (paradoxe Wirkungen auf Sedativa!)

Adoleszente

• Beeinflusste Absorption, Verteilung, Verstoffwechselung und Ausscheidung durch entwicklungspsychologische Veränderungen

Pädiatrische Dosierungsempfehlungen

• Viele Dosierungsempfehlungen sind entweder aufgrund von Einzelbeobachtungen oder auf der Basis des Herunterrechnens (Kochbuch- Konzept) entstanden
• Aus pharmakokinetischer Sicht ist deshalb oft mit einer Unter- oder Überschreitung der Plasmakonzentration zu rechnen
• Die erfolgreiche Arzneimitteltherapie ist demnach auf die hohe therapeutischen Breite von vielen Arzneien zurückzuführen
• PALS-Formel zur Medikamentenberechnung beziehen sich auf die 50. Percentile der Percentilenkurven

Dosierung bei adipösen Kindern

• Medikamente mit einer geringen therapeutischen Breite und einem geringen Verteilungsvolumen müssen nach dem idealen Körpergewicht dosiert werden.
• Bei stark übergewichtigen Kindern müssen einige Medikamente nach dem Idealgewicht dosiert werden. zb Fentanyl
  • Die gewichtsbasierte Dosierung gilt bis 40 kg Körpergewicht.
  • Bei einem Körpergewicht von über 40 kg sollte die Dosis für Erwachsene nicht überschritten werden.

Grundsätze der Arzneimitteltherapie

• Vorsicht vor Luftblasen (paradoxe Embolie durch Foramen ovale)
• Exaktere Dosierung durch Verwendung von möglichst kleinen Spritzen (1 ml Spritzen)
• Standartverdünnungen definieren
• Bei ungewohnten Verdünnungen unbedingt nachrechnen lassen
• Infusionstherapie: Volumenbolus kontrolliert verabreichen, bei Säuglingen nach Möglichkeit mit 100 ml Infusionsbeutel arbeiten oder Dreiwegehahn mit 20 ml Spritze.

Adrenalin Berechnung 1:10’000

1mg/ml Adrenalin (1:1000)

1mg/1ml mit 9 ml NaCl 0.9% → 10ml Spritze (9ml NaCl und 1mg Adrenalin → 1ml = 0,1mg Adreanalin)

Immer gleiche Dosierung → 0.01mg/kgKG (Anaphylaxie, Reanimation, Cave Ausnahme = inhalation)

Kind das 10kg erhält 1ml der verdünnten Lösung (10'000)

CAVE bei Kindern kein Köbli machen, sondern mit 10er Spritze arbeiten

Wenn das Kind keine 10kg ist, muss man von 10ml Spritze in 1ml um spritzen (mittels Dreiweghahn), um die genaue Dosierung von zb 0,3 ml zu applizieren → Insulinspritze!

→ Alter : 10 = ml Anzahl z. B. 18 kg = 1,8ml (Verdünnung 1:10'000) = 0,18 mg = 180 mcg

Amiodaron Berechnung

Nach dem 3. Schock wie auch beim Erwachsenen

5mg/kgKG

10kg Kind erhält 50mg → 1ml = 50mg (Ampulle 150mg/3ml)

23kg Kind erhält 115mg → 2,3ml

→ wenn das Adrenalin verdünnt ist und Amiodaron nicht, und man das Adrenalin ausgerechnet hat, kann man gleich viel ml Amoiodaron verabreichen CAVE muss richtig verdünnt und berechnet sein

• i.n. Benzos brennen, Opiate sind bitter
• Lampen unter die Kinderhand damit die Gefässe sichtbar werden
  • Vene meist zwischen Dig. 3 und 4
  • Meist sticht man zu oberflächlich, haben viel Fettgewebe

Epidemiologie

• Vor allem Kinder im Alter von 6 Monaten bis 3 Jahren
  • Kleine, enge Atemwege, Immunsystem noch nicht ausgereift
• Höchste Inzidenz mit rund 5% im 2. Lebensjahr
• Jungs sind häufiger betroffen als Mädchen (1,4:1)

Erreger

• Parainfluenzaviren (60-70%)
• RS-Viren (10%)
• Influenza-, Adeno-, ECHO-, Rhino-, Herpes, Masern (schwere Verläufe bei Influenza-A, Herpes und Masernviren)

Symptome

• Primär unspezifische Symptome einer viralen Infektion der oberen Atemwege (Rhinitis, Pharyngitis)
• Inspiratorischer Stridor manifestiert sich überwiegend nachts mit akut auftretender Heiserkeit, bellendem Husten und Atemnot
• leichtes Fieber (<38,5 °C), keine Schluckbeschwerden
• Akutes Auftreten (24:00 - 3:00) → menschlicher Kortison-Spiegel sinkt
• Übergang in eine schwere Verlaufsform (ausgeprägter Dyspnoe mit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur) ist möglich
• bei kritischer Obstruktion auch exspiratorische Komponente
• Erkrankungsdauer liegt zumeist bei wenigen Tagen

Therapie – allgemeine Massnahmen

• Entspannte Atmosphäre – keine Hektik
• Sitzen ist besser als Liegen
• Feuchtwarme Wasserdampfinhalation im Badezimmer? → bringt keinen Benefit...
• Kühle Nachtluftinhalation auf dem Balkon? → wirkt abschwellend → Achtung Hypothermiegefahr!

Beachte:

Leichter Krupp:

• Kortikosteroid p.os: Betamethason 0,2 mg/kg/KG (Betnesol Tbl, 0,5mg) Wirkeintritt nach ca. 1 Stunde, Wirkdauer > 48 Stunden (Dexamethason)

Schwerer Krupp:

• Sofortige Inhalation mit Adrenalin 5mg (unverdünnt, > 1 Jahr), anschliessende Hospitalisation zur Überwachung
• O2 Gabe
• Prednisolon oder Dexamethason

Drohendes Atemversagen

• O2 evlt. Mit Maskenbeutelbeatmung unterstützen
• ET oder chirurgische Atemwegssicherung

→ Indikation zur Anlage eines venösen Zugangs muss streng überdacht werden, kein i.v. Zugang bei respiratorischer Anstrengung, fällt in die respiratorische Erschöpfung bis REA!

→ Kind bekommt O2 wenn SPO2 < 94-92%

→ Adrenalin inhalieren > 1 Jahr 5 mg, < 1 Jahr 0,5mg/kgKG

Epidemiologie & Erreger

• Vor allem Kinder vom 2.- 6. Lebensjahr
• Selten Jugendliche und Erwachsene
• Letalität circa 10%-20%!
• Ganzjährliches Vorkommen
• Bakteriell – HIB (Haemophilus Influenza B) → Impfausweis beachten!
• Selten Staphylococcus / Streptococcus

Pathophysiologie

• Entzündlicher Prozess des Kehldeckels und der umgebenden Schleimhaut
• Epiglottitis verlagert sich wegen zunehmender Grösse und Gewicht nach hinten → Verlegung des Larynxeingangs und der Atemwege

Symptome - siehe Abbildung

präklinische Therapie

• Kind und Eltern beruhigen
• Keine unnötigen Massnahmen welche das Kind irritieren
  • Kein i.v -Zugang, keine Racheninspektion etc.)
• Transport in Oberkörperhochlagerung und Intubationsbereitschaft
• Eventuell Adrenalininhalation wenn das Kind dies toleriert
• Bei Erschöpfung assistierte Beatmung
• Wenn nötig: Intubation (erschwert!)
• Ultima Ratio: transcricoidaler Zugang

Definition & Ursache

• krampfartige reflektorische Kontraktion der Kehlkopfmuskulatur mit Verengung des Larynx und Verschluss der Stimmritze
• Ursache meist Reize im Rahmen einer In- bzw. Extubation / Sedation
• Ätherische Öle (vorwiegend bei Säuglingen und Kleinkindern)

Symptome

• Als Folge der Atemwegsobstruktion resultiert eine Atemstörung im Sinne einer inversen Atmung, sowie eine obstruktionsbedingte Ventilationsinsuffizienz der Lunge (Apnoe) mit Hypoxie

Therapie

• Reiz unterbrechen!
• Sniffposition
• Sauerstoffgabe über dichtsitzende Maske mit Beatmungsbeutel
• Cave: keine Beatmung (unnötige Mageninsufflation)
• PEEP (20-30 mmHg)
• Geduld & Nerven → ein Laryngospasmus löst sich meist von alleine!
• Ultima ratio: Relaxierung, Narkoseeinleitung Intubation (Roccoronium)

Häufigste chronische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter

• 10 Prozent aller Kinder unter 15 Jahren betroffen
• In ca. 70 Prozent der Fälle bricht die Krankheit vor dem 5. Lebensjahr aus
• Asthma bronchiale wird bei Kindern häufig übersehen oder zu spät behandelt

Trias:

Hypersekretion, Schleimhautschwellung und Bronchuskonstriktion

→ kein iv Zugang nur für Kortison

→ mit Ventolin inhalieren starten, nicht mischen mit Atrovent → Eskalationsstufe (siehe Algorithmus), sprechen meist bereits sehr gut auf Ventolin an. Man kann während der ganzen Fahrt inhalieren, auch wiederholen (im Spital bis zu 30-60 min am Stück)

Epidemiologie

• Die akute virale Bronchiolitis ist die häufigste Infektionskrankheit der unteren Atemwege bei SG
• Meist durch RSV Erreger (Respiratory-Syncytial-Virus) verursacht, jedoch auch andere respiratorische Viren
• Betroffen sind vor allem SG bis 1. Lebensjahr
• Häufung zwischen 4- 6 Monat
• Frühgeborene häufiger betroffen
• bis ca. 2 Jahren werden fast alle Kinder mindestens einmal mit dem RSV infiziert, wobei davon nur etwa 1-2% mit einer akuten Bronchiolitis hospitalisiert werden

Symptome

• Fieber
• Husten
• Trinkschwäche (durch behinderte Nasenatmung)
• Dyspnoe, Tachypnoe und Einziehungen
• Typisch: auskultatorisches Knisterrasseln bds.
• Säuglinge in den ersten 2-3 Lebensmonaten können zentrale Apnoen haben
• Manchmal fehlen sogar alle anderen Infektzeichen (nur Apnoe, fast kein Schnupfen, kein Husten)

Schweregrade - siehe Abbildung

Therapie

• Sauerstoffgabe mit Maske & Reservoir/ ggf. Trichter
• Atemwege frei halten (Nasentoilette, Absaugen, Nasentropfen) → 0,5ml NaCl
• ggf. i.v-Zugang & Volumenbolus (20ml/kg/KG) bei Anzeichen eines Dehydratation (keine Priorität wenn kein Schock vorhanden)
• Betamimetika und Steroide bringen bei der Bronchiolitis keinen Benefit (bei unklarer Klinik ist ein Inhalationsversuch mit beta-Mimetika erlaubt, bei fehlender Besserung aber nicht wiederholen)
• Bei respiratorischer Erschöpfung => assistierte Beatmung mit 5-10 PEEP (CPAP)

CAVE → keine Infusion (iv oder io), bei respiratorischem Problem → dekompensiert komplett

• Kinder von 6 Monaten bis ca. 2 Jahren
• Aufgrund der Anatomie befindet sich der FK bei älteren Kinder häufig im rechten Hauptbronchus, während er bei jüngeren Kinder links oder rechts sein kann

Schluckakt

• Schluckakt ausgelöst durch Kontakt der Zunge mit der Rachenhinterwand oder Gaumenbögen
• dabei reflektorischer Atemstillstand: kein Einatmen
• Schließen der Stimmbänder Kehlkopfmuskeln ziehen Kehlkopf nach oben Kehlkopfdeckel klappt zu
• Kleine Kinder haben noch nicht so eine ausgefeilte Schluck-Kehlkopf- Koordination
• durch Erschrecken förmlich „Inhalation“ von FK

Symptome

Inkomplette:

• FK meist bronchial
• Plötzliches Husten und Würgen
• Eventuell inspiratorischer Stridor
• Ggf. Zyanose
• Abgeschwächtes Atemgeräusch

Komplette:

• FK meist zentral, Kehlkopf, Hauptbronchus
• Kind kann nicht mehr husten, weinen, würgen
• Keine Atmung mehr möglich → Apnoe
• Panik, Angst
• Nach kurzer Zeit (30-60 Sekunden) Bewusstlosigkeit, Bradykardie, Reanimation

Therapie

Inkomplette:

• Kind und Eltern beruhigen
• Sichtbare (orale) FK entfernen
• Überwachung
• Transport sitzend in Reanimationsbereitschaft
• Anmeldung in geeigneter Zielklinik (Möglichkeit zur pädiatrischen Bronchoskopie)
• Cave: je nach Lage des FK ist eine komplette Verlegung der Atemwege jederzeit möglich!

Komplette:

• Bei prolongierter Hypoxie → Bewusstlosigkeit → Reanimation (ohne zuvor den Puls zu tasten)
• Ggf. Laryngoskopie und Entfernung sichtbarer FK mittels Magillzange
• Beatmung unter Reanimation mit PEEP und dichtsitzender Beatmungsmaske (4-händig) → vor jeder Beatmung Mund kontrollieren, ob FK entfernbar ist

• Transport unter Reanimation in geeignete Zielklinik (Möglichkeit zur pädiatrischen Bronchoskopie)

→ keine Massnahmen bei inkomplettem Verschluss!

→ Heimlichmanöver solange Tonus vorhanden

→ Wenn Kindergrösse noch möglich macht, Rückenschläge versuchen

→ wenn Fremdkörper nicht mittels Magilzange entfernt werden kann, intubieren → tief intubieren bis Tubusanschlag, um Fremdkörper vor zu schieben in einen Bronchus und Tubus wieder zurückziehen

je weiter oben die Einziehungen desto schlechter geht es dem Kind