4. Semester Rheumatologie - Abartikuläre Pathologien

• Unspezifische Entzündung der Sehnenscheiden des M. abductor pollicis longus und des M. extensor pollicis brevis im ersten Extensorsehnenfach.
• Urpsrung: vermutlich Überbeanspruchung, rheumatoide Arthritis sowie chronisch degenerative Prozesse
• Gleitfläche der Sehnen wird beeinträchtigt
• Finkelstein-Zeichen ist positiv: Ulnarabduktion mit gebeugtem Daumen

• Eine der häufigsten Ursachen für Schmerzen und Behinderungen der Hand
• Sehnenscheidenentzündung der Beugesehnen der Hand
• Berührt die Beugesehnen der Finger, die normalerweise auf einen einzelnen Finger beschränkt sind.
• Entstehung durch chronische Überbelastung der Flexoren der Hand (oft Berufskrankheit)
• Mehrere Pathologien im Zusammenhang mit einem vorstehenden Finger können hervorgerufen werden, darunter Karpaltunnelsyndrom, Diabetes, rheumatoide Arthritis und mikrokristalline Arthritis.
• Mechanismus: Entzündungsreaktion (Tenosynovitis?) mit Fibrose und Einschnürung der ersten ringförmigen Scheibe (A1), die das MCP-Gelenk bedeckt. Entwicklung eines Sehnenknötchens, das als tastbare Masse in der Handfläche gefühlt wird und sich beim Beugen und Strecken des Fingers mit der Sehne bewegt.

• Normalerweise schmerzfrei
• Sehr häufig (3-5% der europäischen Bevölkerung)
• Insbesondere Männer über 45
• Eine überwiegende erbliche Komponente mit dem Einfluss von Faktoren wie Rauchen und Alkoholismus oder bestimmten Krankheiten wie Diabetes.
• Fibromatose der Palmar-Faszie, die sich deutlich verdickt und oft kleine Beulen oder Knötchen tief in der Haut an der Basis der Finger oder in der Handfläche bildet.
• Die 4. und 5. sind häufig betroffen.
• Langsame Entwicklung hin zu einem Flexum von unterschiedlicher Bedeutung.
• Keine Beteiligung von Sehnen oder Gelenken
• eine schwerere und aggressivere Form, die als "Dupuytren'sche Diathese" bezeichnet wird, kann andere Körperteile befallen, darunter die PPI-Polster, die Fußsohlen (Lederhose), die Fascia popliteus und den Penis (Peronia-Krankheit)

• Hammerfinger: Riss der Extensorsehne des distalen Fingerglieds
• Schwanenhalsdeformität: bezeichnet man eine Fingerfehlstellung der Langfinger mit Überstreckung (Hyperextension) der proximalen Interphalangealgelenke (PIP) bei gleichzeitiger Beugung (Flexion) der distalen Interphalangealgelenke (DIP). Faustschluss und Zangengriff zwischen Daumen und Zeigefinger sind gestört.
• Knopflochdeformität: Als Knopflochdeformität bezeichnet man eine Fingerfehlstellung mit Beugung der proximalen Interphalangealgelenke (PIPs) bei gleichzeitiger Streckung der distalen Interphalangealgelenke (DIPs).

• der Daumen in Z durch Beugung des Metakarpophalangeals und Hyperextension des Interphalangeals (IP) (Rhizarthrose: Arthrose im Daumensattelgelenk)
• adduzierte Daumen durch Hyperextension des MCP und Beugung des PI

• Zystische Masse aus einer benachbarten Gelenkkapsel, Sehne oder Sehnenscheide.
  • Schwellung der Rückseite des Handgelenks, in der Regel gut umschrieben und schmerzfrei.
  • Leichte bis mäßige Beschwerden bei Aktivitäten wie Liegestützen oder anderen Bewegungen, bei denen das Handgelenk gestreckt wird.
  • feste oder weiche Masse, abhängig von der Spannung der Zyste während der Untersuchung
• der häufigste Weichteiltumor in der Hand (50 bis 75 % aller Massen), in der Regel Frauen im Alter von 20 Jahren, der mit Synovialgewebe bedeckt ist und klare, gallertartige Synovialflüssigkeit enthält

• Rezidivrate von 50%.

• Behandlung der dorsalen Lymphknoten des Handgelenks beginnt damit, dem Patienten zu versichern, dass die Krankheit nicht behandelt werden muss, es sei denn, sie verursacht erhebliche Schwierigkeiten.

• Posttraumatischer Schmerz

  • Verstauchung oder akromioklavikuläre Dislokation.

  • Glenohumerale Dislokation.

  • Frakturen des proximalen Humerus, Clavicula, Scapula..

  • Ruptur der Rotatorenmanschette (meist Sehne des M. supraspinatus).

• Intrinsische Omalgie

  • Pathologie der Rotatorenmanschette.

  • Glenohumerale Pathologien (Omarthrose, retraktile Kapsulitis).

  • Instabile Schulter (Hyperlaxe oder Subluxation).

  • Akromioklavikuläre Pathologien (Dislokation bei alten oder chronischen Traumata, Osteoarthritis, Ausbruch von Chondrocalcinose)

  • Bizeps-Pathologien (Tendinitis oder Ruptur)

• Extrinsische Omalgie

  • Neurologisch: zervikale Radikulopathie (C4,C5,C6), Bandscheibenvorfall, Spinalkanalläsionen, Kompression des Nervus supraspinatus, Läsionen des Plexus brachialis, Gürtelrose, amyotrophe Neuralgie der Schulter (Parsonage-Turner-Syndrom).

  • Kardiovaskulär: Myokardinfarkt, Axillarvenenthrombose, Thoraxausgangssyndrom, Aortenaneurysma.

  • Lunge: Pneumonie der oberen Lunge, Pleuraerguss, apikaler Tumor, Lungenembolie.

  • Abdominal: hepatobiliäre Pathologie, Eierstockkrankheit, PN, Zwerchfellreizung.

  • Andere: PMR, Metastasen

• Limitation der aktiven Bewegung: neurologische Paralyse
• Limitation der aktiven und passiven Bewegung: retraktile Kapsulitis
• keine Limitation der Mobilität: Tendinopathie, subakromialer Konflikt, extrinsischer Ursprung

• Das Spektrum der Pathologien, die die Rotatorenmanschette betreffen, reicht von einer einfachen transienten Tendinitis nach einer Episode glenohumeraler Instabilität bei einem jungen Patienten bis zur vollständigen Ruptur einer degenerativen Manschette bei einem älteren Patienten.
• Subakromialer Konflikt:
  • Nicht immer anwesend.
  • Ursache oder Ergebnis einer Funktionsstörung der Rotatorenmanschette
• Häufig und für mehr als die Hälfte der Ursachen von Schulterschmerzen verantwortlich sind.
• Hauptsächlich am Supraspinatus
• Inzidenz steigt mit dem Alter

• Multiple Klassifikationen, im Alltag Nützlichkeit einer einfachen Klassifikation auf der Grundlage einer "klinischen" Beschreibung des Syndroms
• Abartikuläre Schädigung
  • Einzelner schmerzhafter Schultertyp
  • pseudoparalystischer Schultertyp
  • subakromialer Konflikt
• Gelenkschaden
  • Hyperalgesischer Schultertyp
  • Typ mit Schultersteife oder retraktiler Kapsulitis

• Testen Sie aktive Mobilität!
  • In allen für die Artikulation geeigneten Ebenen
  • Über globale Tests nachdenken
• Testen Sie passive Mobilität! (nur wenn aktive nicht möglich ist)
• Spezifische Tests, die die Struktur des Interesses betonen (Isolierung des Muskels, um die Diagnose zu verfeinern)
• Denken Sie an die Artikulation, aber auch:
  • periartikuläre Schäden (Weichgewebe, Sehnen, Schleimbeutel, Scheiden...)
  • Knochenverletzungen (langsame Nebengelenkfrakturen, Osteitis...)

• Sport oder Arbeit
• Sich wiederholende Bewegungen
• Sehnen-Degeneration
• Sehnenverkalkung

• In der Regel handelt es sich um eine eher widerspenstige Pathologie, deren Heilung Monate dauert, die aber aus Algensicht eine relativ gute Prognose aufweist.
• Keine spezifische Behandlung, sondern nicht-medikamentöse Maßnahmen (Teilruhe, physikalische Mittel wie Eis usw.) und medikamentöse Maßnahmen (AINS, Analgetika und Kortikosteroid-Infiltration).
  • Analgesie (AINS)
  • Infiltration
  • Aktive und passive Physiotherapie
• "Dynamische Neuzentrierung des Oberarmkopfes" im Falle eines supraakromialen Konflikts.

Behandlung:

• Die Behandlungen sind eher pragmatisch als evidenzbasiert!
• Das Ziel der Behandlung ist vor allem analgetisch
• Am Ende ist die Prognose im Allgemeinen gut und es ist nur eine Frage der Erleichterung

• Häufige Schulterpathologie, verursacht durch Kalkablagerungen in und um die Sehnen der Rotatorenmanschette.
• Degenerative Veränderungen im Bereich der Sehnen, welcher zu einer Einlagerung von Calciumkristeallen in das Sehnengewebe führen
• In der Schulter am häufigsten in der Sehne der M. supraspinatur und M. infraspinatus, seltener M. subscapularis und M. teres minor
• Bindegewebsartige Narbe bleibt aufgrund der Einwanderung von Phagozyten zurück

• Standard Rx (neutral AP/RI/RE): Kalkablagerungen.
• Ultraschall: Visualisierung der Verkalkung, der assoziierten Läsionen und Steuerung der Behandlung.

Behandlung:

• Akute Kalksehnenentzündung:

• Anlegen des Arms in einer Schlinge
• Analgetika/ AINS/ Colchicin/Corticosteroide.

• Chronische kalzifizierende Tendinopathie:

• Behandelt wird die Tendinopathie der Rotatorenmanschette.
• Subakromiale Infiltration mit Kortikosteroiden
• Zerkleinern/Absaugen von Kalkablagerungen
• Extrakorporale Stoßwellen
• Chirurgie

• Trauma - Mikrotrauma
• Instabilität
• Infektionen
• Osteoarthritis:
• Radiologisch ist sehr häufig, > 50 Jahre ++.
• Oft asymptomatisch
• Häufig herausragendes Gelenk (Osteophytenbildung)
• Analgetika, AINS, Infiltrationen, Physiotherapie, Chirurgie

• Klinische Übersetzung eines Konflikts zwischen peripherem Nerv und einer bestimmten anatomischen Region der Bahn dieses Nervs
  • Entweder durch Erhöhung des Inhalts, wodurch ein Überdruck in einem Kanal entsteht, der sich nicht ausdehnen kann.
  • Oder durch eine anatomische Anomalie (Faserband, überzähliger Muskel oder in ektopischer Situation), die den der Nervenstruktur gewidmeten Raum reduziert
• überwiegend in der oberen Extremität (whs aufgrund der grossen Mobilität)
• Bsp: Karpaltunnel, Ulnar-Knotentunnel, Radialer Ellbogenkanal, Ischias der Kniekehle, Guyon Kanal...

• Diagnose basiert auf der Kenntnis der betroffenen neurologischen Strukturen und ihres Innervationsterritoriums
• Provokationsmanöver:
  • Tinnel (Schlagzeug)
  • Phalem (Kompression)
• Suche nach günstigen Faktoren (Anatomie, Schilddrüse)
• Suche nach motorischen und sensorischen Beeinträchtigungen

Behandlung

• Ruhe, Positonsschienen
• Infiltraltion
• Dekompressive Chirurgie

• Kompression des N. medianus: Taubheitsgefühl (neurologischer Schmerz) im Innervationsterritorium = Vorderseite 2. und 3. Finger und halber 4. Finger, Vorderseite Daumen und beim Tenar, Rückseite wie Fingerhut
• häufigstes duktales Syndrom
• vor allem bei Frauen 
• Fördernde Krankheiten: Diabetes, Tenosynovitis der Flektoren, Hypothyoroidie, Hämodialyse
• Symptome erst vorwiegend nächtlich und Schlaflosigkeit, verschlimmert beim Aufwachsen und Anschwellen der Finger
• motorische Beeinträchtigungen: Ungeschicklichkeit

Klinische Untersuchung (Prüfung der sensomotorischen Funktionen des N. medianus):

• Test der Abduktion und zusammenführen des Daumens mit den Fingern
• Amyotrophie des Thenars
• Phanel und Tinel Zeichen (Handrücken zusammendrücken, Sz reproduzieren)

Behandlung:

• Infiltration von Kortikosteroiden
• Dekompressions Neurolyse

• Nerv in der epitrochleo-olekranialen Rinne oder zwischen den beiden Köpfen des ulnaren Flektors der Handwurzel eingeklemmt
• Schläfrigkeit oder andere Parästhesien am 4. und 5. Finger, Schmerzen im Ellbogen, die in den Unterarm ausstraheln
• motorische Defizite: Fehlansteuerung der Hand

Klinische Untersuchung

• Parese der intrinsischen Muskeln der Hand
• Wartenbergzeichen (Abduktionn des kleinen Fingers)
• Beugemuskeln der Finger 4. und 5. untersuchen

• Kompression des Medianusnervs durch den Pronator-Rundmuskel
• Symptome, die gewöhnlich durch sich wiederholende Bewegungen des Ellenbogens ausgelöst werden, zum Beispiel bei Tätigkeiten wie Holzhacken mit der Axt, Rudern...
• Chronische dumpfe Schmerzen im Unterarm, die manchmal bis in den Ellenbogen ausstrahlen
• Gefühl von Müdigkeit oder Schweregefühl im Unterarm, ausgelöst durch leichte Aktivität und Lob für die betroffene Extremität
• Die sensorischen Symptome sind identisch mit dem Karpaltunnelsyndrom

• Die chronische Form steht im Zusammenhang mit Verletzungen durch wiederholte Belastung nach iterativen Dehnungsbewegungen der oberen Extremität.
• Incisura Scapulae Syndrom: Kompression auf den N. suprascapularis, Verknöcherung des Lig. transversum scapulae superius
• Eine akute Lähmung ist beim Parsonage-Turner-Syndrom traumatisch oder entzündlich: 
• Entzündung des Plexus brachialis mit heftigen Schmerzen und Lähmungen der Schulter- und Armmuskulatur
• Duktales Syndrom bei der Passage des Spino-Glenoidfortsatzes, häufiger an der Processus coracoideus.
• Amyotrophie

• axiale Nerveinklemmung sehr selten
• Entweder im hinteren Viereck der Schulter oder in der Fossa glenoidalis.
• Schmerzen mit Parästhesien, deren Lokalisation oft schlecht definiert ist.
• Die Symptome werden häufig durch Abduktion und Außenrotation der oberen Extremität verstärkt.
• Diagnose oft spät
• EMG: Anzeichen einer Störung in den Muskeln Deltoideus und Teres minor.

• Sättigende Nachtlähmung: durch Kompression auf der lateralen Seite des distalen Drittels des Armes ... > Parese oder Parästhesie oft sofort und oft rückläufig. Hypästhesie der anatomischen Schnupfgrube
• Die Beteiligung kann weiter distal im Nervendurchgang zwischen den Supinator-Muskelführern liegen.
• Fallhand (Paralysie du samedi soir)

• steht in einem Zusammenhang mit einer Entzündung des costo-sternalen Knorpels, meist der 2./3. Rippe mit lokaler Schwellung und Schmerzen
• möglicherweise mikrotraumatischer Ursprung, nach Anstrengung oder lokalem externen (Schock, Heben, Kompression, Rumpfverdrehung) oder internen (chronischer Husten, Anstrengungen zum Erbrechen) Trauma

• Syndrom des Rippenklickens oder des Rippenrutschens
• Instabilität eines chondrochondralen Gelenks, was zu Episoden von Dislokation des Rippenendes führt.
• Nur die falschen Rippen sind betroffen (d.h. die 8., 9. oder 10. Rippe, die mit einem gemeinsamen Knorpel am Brustbein befestigt sind).
• Die Ursachen sind im Prinzip traumatisch: ein einziger direkter Schock oder wiederholter Druck auf die betreffende Stelle  (Tragen von Lasten, Arbeiten nach vorne gebeugt gegen eine Tischkante, usw.) oder eine plötzliche Drehbewegung des Rumpfes (Tennis, Golf, usw.).

• Schmerzen am Xiphoidan
• Meist begleitet von einer lokalen Schwellung in Verbindung mit einer tastbaren Vorwölbung des Xiphoids.
• Traumatischer Ursprung, durch eine vordere Luxation (Thorax- oder Bauchtrauma, wiederholtes Mikrotrauma), zumindest mechanisch (Fall von Zwillingsschwangerschaften, bei denen sich die Deformität progressiv festsetzt, Sternotomie...).

• Kompression des N. femoralis cutaneus lateralis am Ausgang des Beckens
• Brennender Schlägerschmerz an der lateralen Seite eines Oberschenkels
• Übertrieben durch Berührung der Haut, längeres Stehen oder Beugen der Hüfte.
• Selten erkannte Ätiologie: Posturaler Faktor (Schwangerschaft), eine iatrogene Läsion (Leistenbruchheilung), lokales Trauma, ungewöhnliche und anhaltende körperliche Anstrengung, intensives Gehen....
• Klinische Untersuchung:
  • Gefühlsstörungen im Bereich des seitlichen Hautnervs des Oberschenkels
  • Empfindlichkeit gegenüber dem Druck bei seinem Auftreten im Oberschenkel medial zur vorderen oberen Darmbeinwirbelsäule (ASIS)
  • Perkussion: Zeichen von Tinel
• Behandlung: Beseitigung der Ursache, falls vorhanden, schmerzstillende Infiltrationen, Infiltration mit Kortikosteroiden, Operation bei Misserfolg.

• Externer poplitealer Ischiasnerv am Hals der Fibula
• Vollständige oder teilweise Kompression des gemeinsamen Fibularnervs 
• Ätiologien: verlängerte Aufrechterhaltung einer Studie (Lähmung der Fliesenleger, Schuhverkäufer), traumatisch, Fibulahalsfrakturen, Synovialzysten in der Kniekehle...
• Fuß und hängende Zehen, Paresen der Fußsporen (Peronealmuskeln), Parästhesien oder Hypästhesien der Seitenfläche des Beines (oberflächlicher Peronealnerv) und des Fußrückens (oberflächlicher und tiefer Peronealnerv).
• Behandlung der Ätiologie und des ENMG: Anti-Schritt-Orthese, Chirurgie.

• N. pudendus
• Das Vorhandensein von Schmerzen, die im anatomischen Gebiet des Nervus pudendus liegen und sich beim Sitzen verschlimmern, wenn man nachts nicht aufwacht
• Diagnostik:
  • Prüfung von Ruhetonus und Willkürtonus der Sphinkteren
  • Überprüfung des Analreflexes
  • Neurographie des Nervus pudendus