Kardiologie

Links- und Rechtsschenkelblöcke können ST-Hebungen maskieren und sind bei klinischem Verdacht im Zweifel oder bis zum Beweis des Gegenteils als STEMI zu werten.

Aku

Hinweisende Infarktzeichen beim NSTEMI im Ruhe-EKG

• Signifikante horizontale oder deszendierende ST-Senkungen: In mind. zwei benachbarten Ableitungen ≥0,5 mm, gemessen am J-Punkt
• T-Inversion (terminale T-Negativierung): In mind. zwei benachbarten Ableitungen

6-24 

• DAPT (Duale Tc-Aggregationstherapie)
• Statine
• ACE-Hemmer
• B-Blocker

siehe Abbildung

Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit soll die LDL-Cholesterin-Serumkonzentration auf Werte unter 70 mg/dL (1,8 mmol/L) gesenkt bzw. eine mindestens 50%ige Reduktion des LDL-Cholesterin-Ausgangswertes erreicht werden. 

der linken Herzkranzgefäs

• Drug-eluting-Stent mit Beschichtung antiproliferativer Substanzen (Immunsuppressiva, Zytostatika)
• 6-16 Mt. (Bei hohem VerschlussRisiko bis 3 Jahre)

a) Muskatnussleber

b) Rechtsherzinsuffizienz mit Stauungsleber

Basaler Pleuraerguss (oftmals zuerst rechtsseitig, im Verlauf auch linksseitig )

• Differentialdiagnosen bei erhöhtem BNP/NT-proBNP (auszugsweise) 
  • Herzinsuffizienz
  • Nieren-/Leberinsuffizienz
  • Pulmonale Hypertonie
  • Lungenembolie

• Prognoseverbessernde Medikamente: Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Aldosteronantagonisten! 
• Symptomverbessernde Medikamente: Diuretika, Digitalisglykoside

linker

Bei LVEF <35%: ICD-Implantation zur Prävention des plötzlichen Herztodes durch Kammerflimmern

enddiastolische Druckerhöhung im linken Ventrikel und Vorhof mit reduzierter linksventrikulärer EF.

Positiv inotrope sowie nachlast- oder vorlastsenkende Medikamente (Digitalis, Glyceroltrinitrat, Calciumantagonistenvom Nifedipin-Typ, ACE-Hemmer) sind bei der obstruktiven, hypertrophen Kardiomyopathie kontraindiziert!

Pektanginöse Beschwerden können mit Betablockern oder Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ behandelt werden.

Geräusche

• Aortenklappenstenose - spindelförmiges Holosystolkum, rau
• Aortenklappeninsuffizienz - diastol. Decrescendo mit oft mesosystolikum (gleichzeitig stenose)
• Pulmonalklappenstenose - Spindelförmiges Holosystolikum
• Pulmonalklappeninsuffizienz - Diastol. Decrescendo 

• Mitralklappenstenose - verzögertes Diastolikum mit Decrescendo (und am Ende am lautesten)
• Mitralklappeninsuffizienz - bandförmigesHolosystolikum, 3.HT
  • Prolaps: Klick
• Trikuspidalklappenstenose - verzögertes Diastolikum mit Decrescendo
• Trikuspidalklappeninsuffizienz - Holosystolikum, Cavallo sign

• Arteriosklerose: Verhärtung der Arterienwand unabhängig von der Genese 
• Atherosklerose: Multifaktoriell bedingte Erkrankung der Intima mit Bildung lipidhaltiger Plaques, häufigste Unterform der Arteriosklerose

• Komplikationen
  • Stenosierung: Mit zunehmendem Wachstum der Plaques Einengung des Gefäßlumens
  • Kalzifikationen: Versteifung der Arterien mit Störung der Hämodynamik 
  • Akute Verschlüsse: Ulzerationen/Rupturen mit Freilegung des atherogenen nekrotischen Kerns → Lokale Thrombose oder Embolie
  • Aneurysmen: Media-Atrophie mit Verlust elastischer Fasern führt zu Wandschwäche und in schweren Fällen zur Aneurysma-Bildung

a) 

• Anfallskupierung bei stabiler Angina pectoris mit Nitrat
• Antianginöse Dauertherapie bei chron. Koronarsyndrom: Vasodilatierend und herzfrequenzsenken
  • Kurz wirksames Nitrat + B-Blocker (o. +Ca-Antagonisten) (o. Ca-Antagonist + B-Blocker)

b) 

• ASS o Clopidogrel
• Statin
• (DM-Einstellung, BD-Therapie

Kardio-CT inkl. CT-Koronarangiographie

• Indikation: Bei mittlerer und hoher Vortestwahrscheinlichkeit als primäres Verfahren zur weiterführenden Diagnostik 

• Verfahren
  • CT-Calcium-ScoringCT-Koronarangiographie

Stress-Echokardiographie

• Indikation: Verdacht auf KHK 
  • Insb. bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit: Als primäres Verfahren anzuwenden anstelle des Kardio-CT
  • Bei mittlerer-hoher Vortestwahrscheinlichkeit: Zum Ischämienachweis bei nicht eindeutig relevanter Stenoseim Kardio-CT
• Nachteil: Zeitaufwendige, schwierige Untersuchung
• Beurteilung: Nachweis einer durch Belastung induzierbaren, reversiblen regionalen Wandbewegungsstörung als Folge der Myokardischämie 

Myokard-Szintigraphie/-SPECT

• Indikation
  • Zum Ischämienachweis: Bei nicht eindeutig relevanter Stenose im Kardio-CT
  • Zum Vitalitätsnachweis: Bei Z.n. Myokardinfarkt zur Unterscheidung zwischen Infarktnarbe (irreversibel) und Myokardischämie (reversibel)

Vitalitätsdiagnostik zwischen Infarktnarbe und hibernierendem Myokard gut möglich

• Bei V.a. KHK und einer mittleren bis hohen Vortestwahrscheinlichkeit als Alternativverfahren, wenn ein Kardio-CT oder andere nicht-invasive Verfahren nicht verfügbar sind.
• Formel zur Abschätzung der max. altersgerechten Herzfrequenz: "220 - Alter des Patienten"

Belastungs-EKG: 

a) Abbruchkriterien bzw. pathologische Befunde

• Neuauftreten/Verstärkung von Angina-pectoris-Beschwerden
• Schwere Dyspnoe/Zyanose
• Blutdruckabfall um >10 mmHg im Vergleich zum Ausgangswert 
• RR systolisch ≥200 mmHg
• • ST-Hebungen ≥0,1 mV, ST-Senkungen ≥0,3 mV
  • Erschöpfung des Patienten

b) Weitere pathologische Befunde (Auswahl) 

• Deszendierende oder horizontale ST-Streckensenkungen von ≥0,1 mV in den Extremitätenableitungen und ≥0,2 mVin den Brustwandableitungen

c) Kontraindikationen (Auswahl) 

• Instabile Angina pectoris
• Akuter Infarkt mit erhöhten Troponin-Werten
• Akute Herzinsuffizienz

• Obligat: 
  • Instabile AP: 
    • Symptome >20 min ODER
    • Erstauftreten

• Kein ACS, alternative Beschwerdeursache gefunden
• ACS ohne ST-Hebungen
• ACS mit ST-Hebungen

a)Medikamentöse Therapie 

• ASS p.o. oder i.v.

• Nitrate
  • Indikation
    • Angina-Kontrolle
  • Therapieoptionen
    • „Nitrospray“ (Glyceroltrinitrat sublingual)
    • Nitroglycerin: Insb. bei Hypertonien oder rezidivierender Angina
• Kurzwirksame Opioide
  • Therapie der Wahl: Morphin
• Benzodiazepine
  • Indikation: Sedierung bzw. Anxiolyse bei sehr ängstlichen oder agitierten Patienten

ACS mit ST-Hebungen (STE-ACS)

a) Definition: AP-Symptomatik mit signifikanten ST-Hebungen in mind. 2 benachbarten Ableitungen

b) Sonderfälle der EKG-Diagnostik: Blockbild (LSB o. RSB) --> bei typischer Symptomatik von STEMI ausgehen

STE-ACS 

• STE-ACS: Akuttherapie einleiten und Reperfusionsstrategie vorbereiten
• Reperfusionsstrategien
  • 1. Wahl: Koronarangiographie mit folgender PCI: Immer, wenn innerhalb von 120 min verfügbar
  • 2. Wahl: Intravenöse Thrombolyse

• ASS: Bei ASS-naiven Patienten  und
• ADP-Rezeptor-Hemmer
• Antikoagulation: Heparine (unfraktioniert oder Enoxaparin)Beta-Blocker (Metoprolol): Nur bei stabilen Patienten, hier Reduktion von malignen Arrhythmien

Beim NSTE-ACS gibt es keine allgemeingültige Akuttherapie, da mehrere Krankheitsbilder unter diesem Begriff zusammengefasst werden. Bei einem NSTE-ACS mit hohem Risiko sollte jedoch schon eine weiterführende antithrombotische Therapie eingeleitet werden.

Die akute myokardiale Ischämie als Ursache einer Myokardschädigung mit einer Troponindynamik ist Voraussetzung für die Diagnose eines akuten Myokardinfarktes!