Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 3

• Adäquate und rasche Erstbeurteilung
• Behandlung nach Prioritäten
• Berücksichtigen der Ressourcen
• Bei Bedarf Verlegung in ein Traumazentrum
• Professionelle Versorgung von Traumapatienten
• Gemeinsame Sprache

• Bei Verletzungen oberhalb der Clavicula
• Bei neurologischen Symptomen
• Druckdolenz, Hämatome oder Stufenbildung im Bereich der HWS

Kompartment der Extremitäten:

• Druckschmerz der nicht mit Analgetika behandelbar ist
• brettharte, gespannte Muskulatur
• Störung von Motorik und Sensorik
• Schwellung
• Glänzende Haut mit Blasenbildung
• arterieller Puls ist erst bei einem schweren Kompartment nicht mehr tastbar

Abdominelles Kompartment:

• Prall gespanntes Abdomen
• Ansteigende Beatmungsdrücke
• Oligurie
• Hämodynamische Instabilität
  • Der erhöhte Druck komprimiert zuerst die venösen Gefäße, dadurch wird der Rückstrom zum Herzen beeinträchtigt. Die stark schwankende Ventrikelfüllung führt dann zur Instabilität

• Inspektion
  • Unruhe, Angst
  • Zyanose, Tachypnoe
  • Atemhilfsmuskulatur
  • asymetrische Thoraxbewegungen
  • gestaute Halsvenen
  • Schockzeichen
• Palpation
  • Hautemphysem
• Perkussion
  • hypersonarer Klopfschall
    • Lauter und hohler als normal → Zeichen für übermäßigen Luftgehalt in der Lunge: Pneumothorax
  • hyposonarer Klopfschall
    • Dumpfer und leiser als normal → Zeichen für vermehrten Flüssigkeitsgehalt in der Lunge: Hämatothorax
• Auskultation
  • fehlende Atemgeräusche

• Ein Non responder ist ein Patient, der auf ein Medikament oder eine Massnahme nicht oder nicht wie erwartet reagiert
• Im Bezug zu Circulation reagiert also der Patient nicht auf Katecholamine oder Volumensubstitution mit einem der folgenden Symptome
  • Hauttemperatur oder -feuchtigkeit
  • Rekapillarisationszeit
  • Herzfrequenz
  • Blutdruck
  • Urinmenge

1. Phase: Primary Survey - Erkennen und beheben lebensbedrohlicher Zustände

2. Phase: Secondary Survey - Erfassen der Gesamtsituation des Patienten

3. Phase: Definitiv Care - Festlegen des Behandlungsplans

• Hypovolämer Schock
  • Hämorrhagischer Schock
    • Blutungen (Traumatische Verletzungen, rupturiertes Aortenaneurysma, Gastro-Intestinale Blutungen, Organverletzungen ohne Trauma)
  • Hypovolämie
    • Plasma- / Flüssigkeitsverluste (Verbrennungen, Erbrechen, Diarrhoe, Peritonitis, Pankreatitis, Ileus)
• Distributiver Schock
  • Septischer Schock
    • Infektbedingte systemische Entzündungsreaktion (Bakterien, Viren, Pilze)
  • Anaphylaktischer Schock
    • Vasodilatation und erhöhte Gefässpermeabilität durch Freisetzung von Histamin, Leukin, usw. (Medikamente, Nahrungsmittel, Insektengifte, etc.)
  • Neurogener Schock
    • Gestörte Sympatikusinnervation (hohe Rückenmarksverletzung, schweres SHT, schwere Intoxikationen)
• Kardiogener Schock
  • Eingeschränkte Myokardkontraktilität (Herzinfarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis, Myokardkontusion, Medikamentenintox)
  • Klappenfehler (Aortenklappen- oder Mitralklappeninsuffizienz, Pappilarmuskelabriss)
  • Arrhythmien
  • Ventrikel-Septum-Defekt
• Obstuktiver Schock
  • Vermindertes Herzzeitvolumen durch Obstruktion des Herzens oder der grossen Gefässe (LE, Spannungspneu, Perikardtamponade, Perikarditis, Mediastinalemphysem, Aortocavales Kompressionssyndrom in der Schwangerschaft)

Eine Hyperkapnie führt im Schädel (im Gegensatz zum Körper) zu einer Vasodilatation und folglich zu mehr Blutvolumen und daraus resultierendem höherem Hirndruck.

• Das Lungengewebe hat einen Defekt --> Luft dringt aus der Lunge in die Thoraxhöhle
• Wird meist durch ein stumpfes Thoraxtrauma verursacht 
• kann aber auch spontan auftreten (v.a. junge, grosse, sportliche Männer)

Pathophysiologie geschlossener Pneumothorax

• Verletzung im Lungengewebe
• Luft dringt von der Lunge in die Thoraxhöhle ein
• Lunge kollabiert durch den erhöhten Druck
• Kann lang stabil und sogar asymptomatisch verlaufen

Therapie geschlossener Pneumothorax

• Atmung und Kreislauf engmaschig überwachen 
• O2 verabreichen
• wenn möglich halb stizend transportieren
• Monitoring
• i.v. Leitung
• Bülau oder Monaldi - Drainage
• auf Hinweise eines Spannungspneu achten

Pathophysiologie offener Pneumothorax

• Verletzung von aussen
• Luft dringt von aussen in die Thoraxhöhle ein
• Lunge kollabiert durch den erhöhten Druck 
• Ein Zustand der sich schnell verschlechtern kann

Therapie offener Pneumothorax

• wie geschlossener Pneumothorax 
• zusätzlich 3-seitig luftdichter Folienverband über Wunde

• 3 oder mehr Rippen sind an 2 oder mehr Stellen gebrochen
• Thorax ist bei Inspiration sowie Exspiration extrem instabil
• Symptome:
  • Dyspnoe
  • paradoxe Thoraxbewegungen
  • Schwellung
  • knirschendes Geräusch der Knochenenden im Bereich der Frakturspalten (Crepitationen)
• Therapie:
  • O2
  • engmaschig Atmung und Kreislauf überwachen
  • Analgesie

• Lebensbedrohliche Kompression des Herzens aufgrund eines erhöhten intraperikardialen Drucks. 
  • Folge: Störung der Ventrikelfüllung mit Reduktion des Schlagvolumens bis hin zum obstruktiven Schock
• Symptome:
  • Hypotonie
  • Tachykardie
  • Zeichen der Einflussstauung (insb. Jugularvenenstauung)
  • Blässe 
  • Dyspnoe, Tachypnoe
  • Kardiogener Schock
  • Asystolie
• Ein Spannungspneumothorax kann sehr ähnliche Symptome wie eine Perikardtamponade verursachen! Der Unterschied liegt im auskultorischen Atemgeräusch einseitig oder beidseitig?!
• Die Beck-Trias für die Kardinalsymptome der Perikardtamponade besteht aus: arterieller Hypotension, Einflussstauung mit ZVD-Erhöhung und „leisem Herz“!

• Dezelerationstrauma (entsteht durch plötzliches Abbremsen des Körpers, z.B. fahrendes Auto gegen Baum oder Sturz aus grosser Höhe)

• Behandlungsergebnisse messen und ständig verbessern
• Behandlungsergebnisse dem Patienten zugänglich und transparent machen
• kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit

Die akute trauma-assoziierte Gerinnungsstörung wird durch

• Gewebeschädigung
• Hypoperfusion
• Hämodilution
• Hypothermie
• Azidose und
• Inflammation hervorgerufen.

Das führt zu einer Koagulopathie mit 

• Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und
• Fibrinolyse

• Gewebeschädigung
• Hypoperfusion
• Hämodilution
• Hypothermie
• Azidose
• Inflammation

• ganzer Oberkörper vorne und Bauch = 18 %
• beiden Armen = 2x4.5% = 9%
• Gesicht = 4.5 %

= Verbrennung ca. 31.5%

• 5040 ml - 10080 ml / 24 h (2 - 4 ml/kg KG / 31.5% KOF Verbrennung)
  • davon 2520 ml - 5040 ml / 8 h (315 ml/h - 630 ml/h)
  • und 2520 ml - 5040 ml / 16 h (157.5 ml/h - 315 ml/h)
• kristalloide Lösung

• Kühles Wasser (20°C) maximal 10 Minuten
• Verbrannte Hautstellen steril abdecken
• Patient trocken halten und wärmen (Wasser- und Wärmeverlust über verbrannte Haut)
• Präklinisch ca. 1 Liter Kristalloide Lösung infundieren

• Veränderung der Flüssigkeitsräume: Volumenleitung und Volumengabe
• Veränderung des Cardiac Output (Tachykardie, erhöhter kardialer Sauerstoffbedarf, myokardiale Dysfunktion)
• Organdysfunktion renal und hepatisch (Muskelrelaxantien Bedarf erhöht, Hypnotika und volatile Anästhetika Bedarf erhöht)
• Betablocker und Insulin haben eine schwächere Wirkung
• Patienten sind extrem Hypothermiegefährdet und Infektionsgefährdet
• Faktor XIII Mangel : Blutungsgefahr!

• Verbrennung: Gewebeschädigung durch thermische Verletzung 
• Verbrennungskrankheit: Verbrennung großer Teile des Körpers mit möglichem
  • Kreislaufschock
  • systemischer Entzündungsreaktion
  • Sepsis und
  • Organversagen

Die Neunerregel nach Wallace ist eine klinische Faustregel, die der orientierenden Beurteilung des Schweregrades einer Verbrennung dient.

• Arm - 9% (je Arm, vorne 4.5%, hinten 4.5%)
• Kopf - 9%
• Brust und Bauch - 18%
• Rücken - 18%
• Bein - 18% (je Bein, vorne 9%, hinten 9%)
• Genitalbereich - 1%
• Zum Vergleich: Bei einer Verbrennung der Handinnenfläche beträgt das betroffene Hautareal ungefähr 1%.

• Airway
  • Inhalationstrauma (frühzeitig Intubieren)
    • Zeichen dafür sind Husten, Heiserkeit, SpO2 tief ohne O2, Dyspnoe
    • Unsichere Zeichen sind Verbrennung von Gesicht und Hals, angesenkte Nasenhaare, russiger Rachen
• Breathing
  • Zi8rkumferente Brustkorbverbrennung (Kompartment)
  • O2 unabhängig der gemessenen SpO2 verabreichen (CO Intox und Hypoxie durch Russpartikel)
• Circulation
  • Volumenersatz mit Kristalloiden nach der Parkland/Baxter-Formel
  • Herzrhythmusstörungen können Zeichen für Hypoxie oder Elektrolyt-, Säure-Basenhaushaltsstörungen sein
  • Stromunfall führt zu massiver Crush-Symptomatik (gekochte Muskeln = Myoglobulinurie)
    • Hydrieren mit dem Ziel Stundendiurese von 2ml/kg/h
• Disability
  • GCS Kontrolle
  • Pupillen Kontrolle beim Intubierten
• Exposure / Environment
  • Einschätzen der Verbrennungstiefe und Ausdehnung
  • Begleitverletzungen
  • Körpertemperatur engmaschig überwachen
    • Hypothermie ist dringend zu vermeiden

Interpersonelle Gewalt geht von Tätern aus und äussert sich in physischer oder körperlicher Gewalt und psychischer oder seelischer Gewalt.

Sie unterteilt sich in Fremdgewalt und häusliche Gewalt

Physische Gewalt:

• absichtliche Verletzung von Menschen
• Freiheitsberaubung
• sexueller Missbrauch
• Vergewaltigung

Psychische Gewalt:

• Beleidigungen
• Beschimpfungen
• Drohungen
• Diskrimminierungen
• Erpressung
• Mobbing

• Fehlende Korrelation Schwere / Erscheinungsbild der Verletzungen und Vorfallsschilderungen
• Gehäufte Angabe von Unfällen als Begründung
• Zeitliche Latenz zwischen Verletzungsentstehung und Arztkonsultation
• chronische Beschwerden ohne offensichtliche physische Ursachen
• Aufsuchen der Praxis in Begleitung des übermässig aufmerksamen Partners
• Physische Verletzungen während der Schwangerschaft
• Verzögerter Beginn der Schwangerschaftsvorsorge
• Häufige Suizidversuche und -gedanken

• Soziale Insolation, Ausgrenzung
• Finanzielle Schwierigkeiten
• Unterwünschte Schwangerschaft, sehr frühe Mutterschaft
• Eigene Missbrauchserfahrung
• Suchtmittelabhängigkeit
• Psychische Krankheit / Auffälligkeit
• Chronische Krankheit / Straffälligkeit eines Elternteils
• Paarkonflikte, Trennungs- und Scheidungssituation
• Häusliche Gewalt
• Körperstrafe als Erziehungsmittel akzeptiert
• Schrei-Babys
• Kinder mit problematischem Essverhalten, Schlafstörungen, Behinderung
• chronisch kranke Kinder

Überforderung mit erniedrigter Stresstoleranz, Kontrollverlust und Unfähigkeit die kindlichen Bedürfnisse zu erfassen und / oder zu befriedigen.

• Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und klinischem Befund
• Ungereimtheiten in der Anamnese mit unklarem oder wechselndem Erklärungsmuster
• Verzögertes Aufsuchen medizinischer Hilfe
• Verletzungsbild vs. Entwicklungsstand
• Verschieden alte Verletzungen bei nur einem genannten Unfallereignis
• Gehäufte unbegründete Arztwechsel ("doctor hopping")
• Schwere Verletzungen angeblich durch Kind selbst oder Geschwister zugefügt
• Hinweise von Dritten oder betroffenem Kind selbst

Dokumentation von Verletzungen:

• Fotografisch
• Schematisch
• Beschreibend als Befunderhebung
  • Alle Veränderungen / Verletzungen werden exakt beschrieben hinsichtlich:
    • Farbe, Form, Berandung, Masse
    • Wundränder, Wundwinkel, ev. Wundtiefe
    • Wegdrückbarkeit von Hautverfärbungen
    • Lokalisation und Lagebeziehung verschiedener Läsionen zueinander
    • Bei Bedarf: Abstand von Verletzungen zu einem Fixpunkt
    • Antragungen von möglichen Fremdmaterial