Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 3

CanMEDS Rolle "Lernende und Lehrende"

Verpflichtung zur kontinuierlichen professionellen Weiterentwicklung 

Zur klinischen Hirntotdiagnose gehören:

• Pupillen mittelweit oder dilatiert ohne Lichtreaktion
• Keine Reaktion auf Schmerzreiz
• Fehlender Kornealreflex
• Fehlender Hustenreflex
• Fehlender Würgereflex
• Vestibulo-okulärer Reflex
  • ermöglicht als Hirnstammreflex eine stabile visuelle Wahrnehmung auch bei plötzlicher Kopfbewegung (Blick bleibt starr bei Kopfbewegung)
• Apnoe Test

Scheinbare Lebenszeichen bei hirntoten Patienten.

Dabei handelt es sich um spontane oder durch Berührung auslösbare reflektorische Bewegungen. Sie treten meist an Armen oder Beinen, seltener auch am Rumpf auf und können in Einzelfällen wie eine gerichtete Bewegung wirken.

• Koma unbekannter Ursache
• Degenerative Erkrankung ZNS unbekannter Ursache
• Präsenz, Verdacht oder Risiko einer Prionenerkrankung
• Präsenz, Verdacht oder Risiko einer Tollwut
• Präsenz, Verdacht einer systemisch unkontrollierten Infektion
• Malignomerkrankung (< 5 Jahre)

Allgemeine Ziele:

• Sicherstellen der kontinuierlichen intensivmedizinischen Behandlung
• Organentnahme unter bestmöglichen Bedingungen
• Optimale Organpräperation

Anästhesiologische Sicht:

• Fortführen der Behandlung, Aufrechterhaltung der Homöostase aller relevanten physiologischen Systeme (ausser ZNS)
• Vorbeugung bzw. Behandlung der Störungen aufgrund des Hirntodes
• Sicherstellen der Muskelentspannung des Spenders

DBD = Donor after Brain Determinatin of Death

Zum Zeitpunkt der Entscheidung für eine Organspende ist der Patient hirntot. Die Herzkreislauffunnktion ist intakt und das Herz schlägt nocht; die Hirndurchblutung hat aufgehört.

Häufige Ursachen: grosse Hirnblutung, schweres SHT, massive cerebrale Ischämie mit Ödembildung

erhaltene Perfusion der übrigen Organe bei Todeseintritt

Abschalten der Geräte NACH Entnahme der Organe

DCD = Donor after Circulatory Determination of Death

Zum Zeitpunkt der Entscheidung für eine Organspende ist sicher, dass der Patient nicht überleben wird. Seine Vitalfunktionen werden massiv unterstützt. Er hat eine schwere neurologische Schädigung, aber er ist nicht hirntot.

Häufige Ursachen: Hirninfarkt, Blutung von zentralen Bereichen ohne Masseneinwirkung; Status nach Kraniotomie, Reanimation mit hypoxischer Hirnschädigung; Therapierückzug im OP

keine Perfusion der übrigen Organe bei Todeseintritt

Abschalten der Geräte VOR Entnahme der Organe --> Hirntot tritt ein --> Organe werden schnellstmöglich entnommen

Immunsuppression = Unterdrückung der Immunantwort

Fieber = Immunantwort bei Infekt

Zeichen einer Infektion können sein: (Unterstrichen = können bei einem Transplantiertem Patienten fehlen)

• Fieber
• Schüttelfrost
• Abgeschlagenheit
• Tachykardie
• starkes Krankheitsgefühl
• Entzündungsparameter im Blut
• Leukozytose
• Schmerzen

• Anhaltspunkte für eine Infektion suchen
• Funktion des transplantierten Organs prüfen
• Funktion anderer (vitaler) Organsysteme prüfen
• Anhaltspunkte für eine Abstossung beachten
• psychische Verfassung des Patienten beachten
• hGMV Status : hGMV freies Blut bestellen
• alle Immunsuppressiva in voller Dosis verabreichen
• Addison - Prophylaxe (sekundäre NNR-Insuffizienz führt zu erhöhtem Cortisolbedarf (2-6x höher), dieser muss gedeckt werden)

• Barorezeptorreflex fehlt
  • Karotissinus-Massage, Valsalva haben keinen Effekt
  • Indirekt chronotrope Medikamente wirken nicht frequenzsteigernd (Atropin, Robinul, Neostigmin, Pancuronium)
• Sehr sensible Reaktion auf Vorlaständerung
  • Der Starling Mechanismus ist die entscheidende Grösse zur Regulation des HZV
• häufigste Komplikationen: 
  • Herz-Rhythmusstörungen mangels Vagotonus
  • AV-Überleitungsstörungen
  • Sinusknotenischämie

• Renaler Blutfluss, Kaliumexkretion konstant
• Natrium und Bikarbonatexkretion erhöht
• Bei Normovolämie wie ein Nierengesunder zu behandeln (GFR um 30% reduziert!)
• Immunsuppression ist nephrotoxisch, daher keine Gabe weiterer nephrotoxischer Substanzen!

Phase 1 (erste Wochen):

• anspruchsvolles Management (wie bei Transplantation selbst)
• Blutgerinnung als zentrale Rolle
• Vor allem Faktor V als Verlaufsparameter
  • keine FFP ohne Rücksprache mit Operateur!

Phase 2 (nach Erholung)

• keine Einschränkung mehr für Inhalationsnarkotika und hepatisch metabolisierte Medikamente
• Transplantiertes Organ ist insuffizient!

• Innervation der Carina : Hustenreflex und mukoziliäre Clearance.
• Normale Funktion nach den ersten Wochen
  • Tonus der kleinen Luftwege
  • Atemmuster
  • Atemfrequenz
  • CO2 Antwort
  • hypoxische Vasokonstriktion
• Einlungen-Transplantation: 70% Ventilation/Perfusion auf der transplantierten Lunge!
• CAVE: Aspiration, Volämie, Anastomosen

Eine vertrauensvolle Atmosphäre, in der alle Teammitglieder sich offen äußern können, ohne beschämt zu werden, abgewiesen zu werden, oder sonst wie negativ sanktioniert zu werden.

Freie, informelle Kommunikation über Ideen, Bedenken, Gefühle mit der Absicht zu Verbessern.

Allgemein: Probleme oder Bedenken ansprechen, Vorschläge machen, Ideen einbringen, Meinungen äussern um etwas zu verändern und das Arbeiten in einer Gruppe oder einer Organisation zu verbessern.

Speziell im Bereich Patientenversorgung und -sicherheit: reagieren und Kollegen oder Vorgesetzte ansprechen, wenn die Sicherheit von Patient/innen gefährdet ist oder gefährdet scheint, um Risiken  abzuwenden.

• Unklares Risiko
• Angst vor negativer Reaktion
• Anwesenheit Dritter (Patienten)
• Unwissen wie "Speak up" durchzuführen ist
• Bereits erlebte Wirkungslosigkeit
• Unvorhersehbare Reaktion
• Statusunterschiede
• Angst, Beziehungen zu zerstören
• Nutzlosigkeit
• Erfahrungsmangel
• Schlechte Arbeitsbeziehungen
• Angst vor Bestrafung / negativem Label
• Konflikt Effizienz versus Sicherheit
• Wahrgenommener Zeitdruck

• Beobachten (I see - Beobachtung schildern)
• Beurteilen (I think - Eigene Meinung mitteilen)
• Befragen (I wonder - Offen fragen)

"Ratschläge" die ein Speak up verhindern:

• nicht sagen was einem beschäftigt, sondern anmerken lassen
• davon ausgehen, dass es die anderen sowieso nicht verstehen werden
• darum bitten dass man einem nie die meinung sagt
• Nachfragen unterbinden
• auf hingewiesene Fehler empört reagieren
• meinungen von anderen ignorieren
• klar machen, dass man nicht gestört werden will
• Ausschluss von notorischen Störern
• Ein Exempel statuieren, falls doch jemand ein Speak-up betreibt
• klare Hierarchie demonstrieren

Reaktionen

• jeder kann über Reaktionen oder Emotionen sprechen
• erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass sich jeder mehr einbringt
• wenn die ersten Emotionen raus sind, kann man anschliessend klarer darüber sprechen

Verständnis

• Fallklärung
  • Fakten besprechen
  • damit alle auf demselben Stand sind
• Zusammenarbeit während der Behandlung
  • Kernstück des Debriefings
  • detaillierter: Rollen, Planung, Speaking up
  • besprechen, wie es zu einer Situation gekommen ist, was ist den Beteiligten durch den Kopf gegangen

Zusammenfassen

• kurze Zusammenfassung des Debriefings
• Jeder Teilnehmer formuliert eine Handlungsabsicht, was er/sie aus dem Debriefing mitnimmt

Unter einem ethischen Dilemma (Konflikt) versteht man eine ethisch-moralische Entscheidungssituation, in der mehrere Handlungen gleichzeitig geboten sind, sich gegenseitig aber ausschließen. Die Befolgung des einen Gebots führt zum Verstoß gegen das andere.

Shared Decision-Making (SDM) ist eine Form der Kommunikation zwischen Arzt/Pflege und Patient. Der Ansatz sieht vor, Informationen auszutauschen und eine Entscheidung gemeinsam und gleichberechtigt zu finden – etwa mit Blick auf eine Behandlung. Die Kommunikation in diesem Konzept erfolgt also zweiseitig.

Eintscheidung eines ausreichend aufgeklärten Patienten in Bezug auf ein emedizinische Behandlung / Betreuung.

Setzt voraus:

• Urteilsfähigkeit
• Freiwilligkeit
• Aufklärung über Prognose und Optionen
• Chancen und Risiken
• genügend Zeit zur Entscheidungsfindung
• Möglichkeit des Widerrufs

Zum Beispiel willigt der Patient für die Behandlung ein, aber möglichte keine lebensverlängernden Massnahmen wie Reanimation oder Beatmung.

I = Intuition / Emotion festhalten

S = Situation & Kontext klären

A = Argumente finden & diskutieren

H = Handlungsmöglichkeiten vorschlagen

Das ISAH Schema kann bei allen ethischen Konflikten zum Einsatz kommen und soll helfen wie ethische Fälle Schritt für Schritt gelöst werden können.

Die vier Prinzipien sind

• Respekt vor der Autonomie des Patienten
• Schadensvermeidung
• Fürsorge
• Gerechtigkeit

Der Begriff Berufsethos bezeichnet die sittlichen und moralischen Grundsätze, die das Handeln einer bestimmten Berufsgruppe bestimmen.

Unter Qualitätsmanagement versteht man in der Medizin und Pharmazie die Summe aller Maßnahmen, die geeignet sind, die Qualität einer Gesundheitsdienstleistung und damit die Zufriedenheit der Patienten und der Mitarbeiter zu verbessern.

1. Teil Strukturdatenerfassung

• bezieht sich auf das strukturelle Setting (Anzahl Säle, Aufwachraumplätze, Sprechstunde, etc.)

2. Teil Patienten & Leistungen, Prozesse & Outcome

• anästhesiologischen Leistungen, Prozessen, Risiken und Ereignissen bei jedem einzelnen Patienten bzw. bei jeder anästhesiologischen Leistung

• Lärm, Licht, Geruch, Angst, vor Awareness, Angst vor Schmerzen, Angst vor Infusion, Maske

• PONV
• Schmerzen