Stoffwechsel Gicht

Gicht früher: Attribut des Reichtums und Zeichen der Intelligenz

Ursache: Störung des Purinstoffwechsels mit einer Hyperurikämie, Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken, Weichteilen und Niere, heftige entzündliche Reaktion

Laborbefinde: Kristalle lassen sich in der Synovialflüssigkeit* nachweisen

*Gelenkschmiere

• Calor (hitze)
• Rubor (röte)
• Tumor (aufgedunsen)
• Dolor (schmerz)
• Functio laesa (eingeschränkte Funktion)

Hyperurikämie: 20-25% der Bevölkerung (95% Männer) -> 3-4% der Bevölkerung entwickeln einen Gichtanfall; steigende Prävalenz

Männer >> Frauen (diese v.a. nach der Menopause)

Risiko steigt im Alter!

Risikofaktoren und assoziierte Erkrankungen:

• Männliches Geschlecht
• Genetische Faktoren (Familienanamnese)
• Diätetische Gewohnheiten (zb hohe Fleischzufuhr)
• Alkoholabusus (Bier am stärksten, Spirituosen mässig assoziiert)
• Adipositas
• Arterielle Hypertonie
• Diabetes Mellitus
• Hyperlipidämie
• Hoher Zellturnover: Neuplasien, chronische Hämolyse, Psoriasis
• Verminderte renale Harnsäureausscheidung:
  • Niereninsuffizienz und diverse Nierenerkrankungen
  • Herzinsuffizienz
  • Medikamente u.a. Diuretika, niedrigdosierte Acetylsalicylsäure, Ciclosporin, Tacrolimus

==> bei der Chemotherapie muss teilweise eine Gicht-Prophylaxe gemacht werden: Freisetzung von vielen Purinen!

Symptome des Gichtanfalls:

• innert Stunden hochakute, äusserst schmerzhafte Monoarthritis, oft in der Nacht auftretend (untere Extremitäten 10x häufiger betroffen, v.a. Grosszehengrundgelenk, Knie- und Sprunggelenk)
• Schwellung und Rötung ausgeprägt
• Mögliche Begleiterscheinungen: Fieber

Dauer: meist nur wenige Tage

Verlauf:

• Intervalle zwischen den Attacken werden kürzer
• Anzahl der befallenen Gelenke nimmt zu (zuerst Monoarthritis, später Oligo- oder Polyarthritis)

Chronisch meist nach einer Phase rezidivierender akuter Arthridien:

• anhaltende Gelenkschmerzen
• entzündliche Schübe
• Gelenkdestruktion

Tophöse Gicht:

• Harnsäurekristall-Ablagerungen (Tophi = gelblich-weissliche Knötchen) in den Weichteilen und an Knochen
• v.a. an den Händen und in den Schleimbeuteln

Provokationsfaktoren:

• Alkoholkonsum
• Purinreiche Mahlzeit
• Fasten
• Diabetische Ketoazidose
• Flüssigkeitsverlust (perioperativ, körperliche Anstrengung)
• Stresssituationen, z.B. Unfall oder Infektion

Einfluss von Medikamenten:

• Medis die die Urat-Konzentration erhöhen (Diuretika, Tacrolimus, Ciclosporin, Ethambutol, Pyrazinamid, Cytotoxische Chemotherapie, Ethanol, Salicylate, L-Dopa, Ribavirin und interferone, Teriparatid)
•  
• Medis die die Urat-Konzentration senken (Vit.C [Ascorbinsäure], Calcitonin, Citrate, Östrogene, Fenofibrate, Losartan, Probenecid, Salicylate, Benzbromarone, Amlodipin, Atorvastatin)

Entweder wird die Harnsäuresynthese vermindert oder die Ausscheidung gefördert.

Therapie

Purine ->-> Xanthin -> Harnsäure -> Exkretion

Overproduction / Decreased excretion -> Hyperurikämie -> Ablagerung in Gelenken

Behandlungsoptionen: Diätmodifikation, Xanthinoxidase-Hemmer, Uricolytika

Therapie im Akutfall:

Harnsäurekristalle in den Gelenken bauen sich ab, APC wird aktiviert und produziert IL1b, dieses bindet an den IL1Rezeptor, wodurch proinflammatorische Cytokine und Chemokine eine Entzündung auslösen.

Behandlungsoptionen: IL-1-Rezeptoren-Hemmer; NSAIDs*, Colchicine, Corticosteroids

*nicht bei älteren Leuten -> Niereninsuffizienz, Verschlechterung der HI, Magenblutungen

Ziel: Beendigung der akuten Entzündungsreaktion im Gichtanfall

Therapiebeginn: so rasch wie möglich (innert Stunden), verzögerter Therapiebeginn mindert den Therapieerfolg

Therapieoptionen:

• 1. Wahl sind NSAIDs, Hochdosiert während 3-5 Tagen, kombinierbar mit Steroiden oder Colchicin (bedenke UAWs!), vermeiden bei Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, aktiven GIT-Ulcera
• Colchizin, enge therap. Breite, langsamerer Wirkeintritt als NSAID (aber bei Unverträglichkeiten oder KI gegen NSAID möglich), hohe GIT-Toxizität, häufiger bei älteren Personen mit NI und KI, Substrat von pGp und 3A4 -> viele Interaktionen!
• Glukokortikoide, vorsicht bei Diabetikern! Wirkung vergleichbar mit NSAID, während 3-5 Tagen dann ausschleichen, Option bei schwerer Niereninsuffizienz
• IL-1Blocker (Bsp. Canakinumab - Ilaris®, Anakinra – Kineret®; bei therapierefraktärer Gicht oder KI für NSAR/Colchicin/Steroide, off-label Einsatz)

Dauer der Schubtherapie: 3-7 Tage, je nach Klinik

Kontrolle: Schmerzen sollten nach 2 Tagen abgeklungen sein. Bei unzureichender Monotherapie wird eine Kombinationstherapie durchgeführt.

Präparate der 300er Liste:

• NSAID: Ibuprofen (Brufen) bis 2400mg/d ; Naproxen (Apranax) bis 1250mg/d ; Diclofenac (Voltaren) bis 150mg/d
• Kortikosteroide: Prednison oral
• Colchicin (kein CH-Präparat, werden aus DE importiert: Colchicum-Dispert-Tabletten, Colchysat-Tropfen, Colchimax-Tabletten)

==> Nicht-medikamentös: ruhigstellen, hochlagern, kühlen, genügend trinken