Influenza

Virale Erkältung =/= Grippe!!!

Typisch für die echte Grippe ist:

• plötzliches, hohes Fieber (38-41°C)
• trockener Husten
• Kopf- und Gliederschmerzen
• Allgemeines Unwohlsein, Abgeschlagenheit und Schwächegefühl

+ Auftreten während der typischen Grippesaison. Kann auch im Juli angesteckt werden, v.a. von Leuten die um die Erde reisen (Australienferien etc.)

Die Virusübertragung erfolgt über Aerosol / Tröpfcheninfektion und via Gegenstände (z.B. Türklinken) und direkten Körperkontakt.

Inkubationszeit ca. 2 Tage

Überlebenszeit von Viren:

• auf harten, glatten Oberflächen: 24-48h
• auf Kleidern, Papier, porösen Materialien: 8-12h
• auf Händen nach Übertragung von einer Oberfläche: 5min

Es kann eine Virusdiagnostik durchgeführt werden, dies wird aber ausserhalb von Studien im Praxis-Alltag selten gemacht. Klinische Diagnostik hat in der Grippe-Saison bereits eine hohe Treffsicherheit von ca. 80%.

Die Infektiosität von Influenzaviren hängt stark von der Luftfeuchtigkeit und von der Temperatur ab.

• rel. Luftfeuchtigkeit <30%: Virus ist hoch-infektiös während Stunden
• rel. Luftfeuchtigkeit >40%: Infektiosität stark abnehmend
• In der Kälte viel infektiöser als in der Wärme.

=> Viren hassen Saunas, sie mögen es kalt und trocken!

=> Viren werden v.a. durch opportunistische Aerosolübertragung verbreitet. Daher Hygiene besonders wichtig!

Andere Übertragungswege: Direkter Kontakt, Indirekter Kontakt, Tröpfchenübertragung, Aerogene Übertragung

Epidemie: >1.5% aller Arztbesuche in einer Region sind bedingt durch die Grippe.

Pandemie: weltweite Epidemie (zur Zeit viel diskutiert im Zusammenhang mit der Vogelgrippe)

Prävalenz: insgesamt tief bei dem Influenzavirus, kann während einer Epidemie kurzfristig recht hoch sein.

==> Prävalenz = Inzidenzrate x Dauer der Krankheit

DIe Inzidenzrate ist stark schwankend, aber in den kalten Wintermonaten ist sie klar höher!

=> Am stärksten gefährdet sind die Kleinkinder, jene haben ein noch gar nicht gereiftes Immunsystem und sind daher extrem verletzlich. Ältere Leute haben ein stärkeres erfahrenes Immunsystem und kommen damit besser klar.

Impfung vor Beginn der Saison: idealer Zeitpunkt ist Mitte Oktober - Mitte November. Der Schutzaufbau dauert 1-2 Wochen.

-> Das Risiko an Grippe zu erkranken ist um 32-68% gesenkt.!! (ca. halbiert)

Der Schutz hängt ab von der Virenabdeckung, vom Alter und der Immunkompetenz der geimpften Person. Geschätzte Durchimpfung in der CH beträgt 14%.

• inaktiviert: lösen KEINE Influenza aus! Wenn danach krank hat man die Grippe trotzdem gekriegt.
• traditionell mittels Hühnereikultur hergestellt
• frei von Quecksilber- und Aluminiumverbindungen
• nicht-adjuvantiert (Ausnahme: Fluad), d.h. sie enthalten keine wirksamkeitsverstärkenden Zusatzstoffe
• trivalent: d.h. 2/3 Bestandteile der saisonale Influenza A-Subtypen und 1/3 Virus der Influenza-B Linie (Victoria)
• quadrivalent: d.h. 2/4 Bestandteile der saisonalen Influenza-A-Subtypen und 2/4 Viren der Influenza B-Linie (Victoria + Yamagata)
• Subunit-Impfstoffe: enthalten nur die Oberflächenantigene Hämagglutinin und Neuramindase
• Splitvakzine: Viruspartikel in fragmentierter Form; enthalten Hämagglutinin und Neuraminidase sowie weitere Virusbestandteile

-> chronische Erkrankungen als Risikofaktoren, erhöhtes Gripperisiko

• Atemwege (Asthma, COPD,...)
• Herz-Kreislauf (MI, HI,...)
• Diabetes Mellitus
• Krebs [nicht viel höheres Risiko, aber viel höhere Komplikationsgefahr]

Die Therapie ist i.d.R. symptomatisch und richtet sich nach Art und Schwere der Symptome:

• Fieber -> Paracetamol, NSAID
• Husten -> Codein, Dextromethorphan
• Schnupfen -> systemische oder lokale a-Sympathomimetika
• Kopfschmerzen -> Paracetamol, NSAID

Unterstützend: Bettruhe, Inhalation, topische ätherische Öle, kalte Wickel

Zusätzlich bakterielle Infektion: Antibiotika (bei normaler Grippe überflüssig)

Kontraindikationen u.a. • bekannte Überempfindlichkeit gegen eine oder mehrere Komponenten • schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen, schwere HKL-Erkrankungen, schwere Hypertonie • Hyperthyreose • Benigne Prostatahyperplasie mit Restharnbildung • Hämolytische Anämie • Engwinkelglaukom • Übermässiger Alkoholkonsum • gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern, trizyklischen Antidepressiva, Betablockern und anderen Sympathomimetika
• epileptische Patienten • Schwangerschaft, Stillzeit • < 14 Jahre

Vorsichtsmassnahmen • Pheniramin-Maleat = Antihistaminikum der 1. Generation Müdigkeit! Vorsicht beim Führen von Fahrzeugen

Unerwünschte Wirkungen:

• ZNS: Müdigkeit, Schläfrigkeit
• GIT-Störungen: Übelkeit und Erbrechen, selten: Obstipation, Durchfall
• Selten: – Sympathomimetische Wirkung von Phenylephrin kann z.B. Kopfschmerzen, Hypertonie – Haut: Urtikaria und andere Hautexantheme – Blutbildstörungen: z.B. Thrombozytopenie, Leukopenie, Agranulozytose; hämolytische Anämie – Allergische Reaktionen, Bronchospasmus, bei ASS-Intoleranz reagieren 5-10% auch auf Paracetamol (z.B. mit Asthma)

• Mögliche Wirkungsverstärkung bei kombinierter Einnahme mit Antihistaminika, trizyklischen Antidepressiva, MAO-Hemmern, ParkinsonMedikamente, Barbituraten, Neuroleptika.
• Erhöhte Hepatotoxizität von Paracetamol in Kombination mit Enzyminduktoren (z.B. Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin)
• Vorsicht bei gleichzeitiger Einnahme von Sedativa. Alkohol ist zu vermeiden.
• Die Wirkung von Cumarinderivaten kann erhöht werden (bei langfristiger täglicher Einnahme).

1. Vasokonstriktor (Sympathomimetikum)
2. Vasokonstriktor ''
3. Anti-Histaminikum
4. Mucolytikum
5. Antitussivum

Enthält: Paracetamol, Pseudoephedrin-HCl, Dextromethorphan-HBr, (Acidum ascorbicum [Vit. C])

-> gegen den Husten, aber weniger gegen Schmerzen (ivgl zum NeoCitran)

Pretuval C enthält zusätzilch Vit.C!

Eigenschaften / Wirkungen:

- Analgetikum und Antipyretikum mit zentraler und peripherer Wirkung

- Antipyretische Wirkung durch Hemmung des Effektes endogener Pyrogene auf das hypothalamische Temperaturregulationszentrum. (Fiebersenkend!)

- Keine ausgeprägte antiphlogistische Wirkung (kein Entzündungshemmer!)

- Keinen Einfluss auf Hämostase und Magenschleimhaut

Indikationen / Anwendungsmöglichkeiten:

Leichte bis mässig starke Schmerzen (Kopfschmerzen, Zahnschmerzen, Schmerzen im Bereich von Gelenken und Bändern, Rückenschmerzen, Schmerzen während der Menstruation, Schmerzen nach Verletzungen, Schmerzen bei Erkältungskrankheiten); symptomatische Behandlung von Fieber

Für Erwachsene und Kinder > 12 Jahre; Körpergewicht > 40kg gilt:

Einzeldosis: 500-1000mg

Max. Tagesdosis: 4.0g

=> nicht überschreiten wegen der Lebertoxizität!

A: BV oral = 60-90%, rektal = 30-40%; cmax abhängig von der galen. Form: Tablette 30', gelöste Brausetablette 20', Suppos 3h

D: fast gleichmässig verteilt in den meisten Körperflüssigkeiten

M: v.a. Leber (enzymatisch 2E1), Konjugation mit Glucuronsäure (ca. 55%) und Schwefelsäure (35%). Durch Hydroxylierung entstehen toxische Metabolite, welche durch Gluthathion und Cystein gebunden und eliminiert werden.

E: Elimination von unverändertem Wirkstoff (2-5%) und Metaboliten renal. HWZ beim Erwachsenen 1-3h, Wirkungsdauer 3-4h

KI: Überempfindlichkeit, schwere Leberfunktionsstörungen, akute Hepatitis, schwere Nierenfunktionsstörungen

Vorsicht: bei Nieren/Leberinsuffizienz, Einnahme von pot. lebertoxischen oder leberenzymreduzierenden Medikamenten, Alkoholüberkonsum v.a. bei Nahrungskarenz. In dem Fall kann bereits eine therapeutische Paracetamoldosis zu einer Leberschädigung führen.

Schwangerschaft: Paracetamol = Therapie der Wahl bei behandlungspflichtigen Schmerzen und hohem Fieber. Kann innerhalb des üblichen Dosisbereichs eingesetzt werden.

Stillzeit: Paracetamol ist (neben Ibuprofen) das Analgetikum der Wahl.

Überempfindlichkeitsreaktionen:

Gelegentlich erythematöse, urtikarielle Hautreaktionen und Hautrötungen; selten allergische Reaktionen wie Quinke-Ödem, Atemnot, Bronchospasmus, Schweissausbrüche, Übelkeit, Blutdruckabfall bis hin zu Schock; ein kleiner Teil (5-10%) der Patienten mit Acetylsalicylsäure-induziertem Asthma oder anderen Manifestationen einer sogenannten Acetylsalicylsäure-Intoleranz kann in ähnlicher Weise auch auf Paracetamol reagieren (AnalgetikaAsthma)

Blut und blutbildende Organe:

selten allergisch bedingte Thrombozytopenie, Leukopenie, Agranulozytose, Panzytopenie, Neutropenie, haemolytische Anämie

• Antikoagulantien: klinische Relevanz einer Interaktion bisher als sehr klein beurteilt, Datenlage ändert sich zur Zeit. Vorsichtig kombinieren.

• Enzyminduktoren (Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin) steigern die Hepatotoxizität von Paracetamol

Orale Einnahme von 7,5-10 g Paracetamol bei Erwachsenen und von 150-200 mg/kg beim Kind (bei prädisponierten Patienten wie z.B. solchen mit erhöhtem Alkoholkonsum oder verminderter Glutathionreserve bei Nahrungskarenz schon in geringeren Dosen) führen zu akuten Vergiftungserscheinungen an Zellen der Leber und des Nierentubulus in Form von lebensgefährlichen Zellnekrosen.

Symptome:

• 1. Phase (= 1. Tag): Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Appetitlosigkeit, allgemeines Krankheitsgefühl.
• 2. Phase (= 2. Tag): subjektive Besserung, Lebervergrösserung, erhöhte Transaminase- und Bilirubinwerte, Thromboplastinzeit verlängert.
• 3. Phase (= 3. Tag): Transaminasewerte stark erhöht, Ikterus, Hypoglykämie, Leberkoma. -> Lebertransplantation nötig!

Unbehandelt: Leberschäden mit tödlichem Verlauf im Coma hepaticum. Die Hepatotoxizität steht in direkter Abhängigkeit zur Plasmakonzentration. Wirksame Therapie bereits bei Verdacht unverzüglich eingeleitet:

1. Magenspülung (nur innerhalb der ersten 1-2h), nachher Verabreichung Aktivkohle
2. Orale Gabe von hohen Dosen N-Acetylcystein, falls oral nicht möglich kann es i.v. gegeben werden. Paracetamolkonzentration im Plasma messen (nicht früher als 4h nach Einnahme).

Präparat: Ponstan (möglicherweise B+), Wirkstoff: Mefenaminsäure; Filmtabletten, Kapseln, Suppos, Suspension

Eigenschaften, Wirkungen: Analgetische, antiphlogistische, antipyretische Wirkung durch Hemmung der Prostaglandinsynthese

Indikationen:

• Akute und chronische Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Bandscheibenbeschwerden, Schulter-Hals-Syndrom, nach Operationen und Verletzungen, Kopf-, Zahn- und Ohrenschmerzen (v.a. Schmerzen nach Zahnextraktionen).
• Primäre Dysmenorrhoe, funktionelle und durch Intrauterinspiralen bedingte Hypermenorrhoe. (schmerzhafte Mens)
• Bei grippalen Infekten zur Fiebersenkung und Schmerzlinderung, zur symptomatischen Behandlung bei anderen fieberhaften Infektionskrankheiten, v.a. im oberen Atmungstrakt

A: oral rasch resorbiert (>70%), maximale Plasmaspiegel nach 1-3h, PlasmaHWZ: 2h

D: zu über 90% an Plasmaproteine gebunden

M: intensive Biotransformation, Hauptmetaboliten teilweise glukuronidiert, Ausscheidung der Mefenaminsäuremetaboliten via Urin

Mefenaminsäure:

Dosierung >14j: 3x500mg/d während einer Mahlzeit. Tagesdosis 2.0g nicht überschreiten!

Dosierung 6Mt-14j: Einzeldosis oral ca. 6.5mg/kg KG, rektal 12mg/kg KG.

Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Ulcus ventriculi und duodeni, hämmorhagische Diathese*

*krankhaft gesteigerte Blutungsneigung

Vorsichtsmassnahmen:

• Asthma (insbesondere bei vorbestehenden Problemen nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderer NSAR); Dehydratation; gastrointestinalen Erkrankungen (z.B. Ulcera) in der Vorgeschichte;
• schweren Herz-, Leber- oder Nierenleiden; Hypertonie; Epilepsie

Schwangerschaft:

• 1. und 2. Trimenon: SS-Kategorie C. Tierstudien haben unerwünschte Effekte auf den Fötus gezeigt, es existieren keine kontrollierten Humanstudien. Da Mefenaminsäure eine gute Placentagängigkeit aufweist, sollte eine Anwendung in der Schwangerschaft nur nach sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses erfolgen.
• 3. Trimenon: Schwangerschafts-Kategorie D. Wegen möglichen vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli und möglicher Wehenhemmung ist Mefenaminsäure kontraindiziert.

Stillzeit: Übertritt von Mefenaminsäure in die Muttermilch, dadurch mögliche Nebenwirkungen für das Kind. Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.

• Bei Langzeittherapie (z.T. hoher Dosen) gelegentlich Diarrhoe.
• GIT-UAW wie Nausea, Erbrechen, abdominelle Schmerzen sowie (seltener) gastrointestinale Ulcera, in einzelnen Fällen mit okkulten Blutungen und Perforation.
• Nierenfunktionsstörungen, selten Nierenversagen.
• Kurzfristiger Blutdruck-Anstieg (kl. Relevanz z.T. nicht erheblich).

Selten:

• Hautausschläge, allergische Ödeme, Bronchospasmen bis zu anaphylaktischen Reaktionen
• Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Sehstörungen 
• Blutbildveränderungen (Leukopenie, autoimmun-hämolytische Anämie, Agranulozytose, Thrombozytopenie, Panzytopenie, Knochenmarksaplasie).
• =>Bei Langzeittherapie Blutbildkontrollen und Nierenfunktionstests, v.a. bei vorbestehender Einschränkung der Nierenfunktion und im Alter

Interaktionen:

• Verstärkung des gerinnungshemmenden Effekts von Antikoagulantien (Cumarin-Typ, Heparin);
• erhöhte gastrointestinale Blutungsgefahr durch Co-Medikation mit oralen Cortikosteroiden;
• Erhöhte Lithium-Plasmakonzentration, Überwachung des LithiumSpiegels.
• Gleichzeitige Behandlung mit Diuretika: Serum-Kreatinin und Harnstoff überwachen.

Überdosierung:

• Generalisierte Krampfanfälle bzw. Muskelzuckungen, die auf i.v. Gabe von Diazepam ansprechen.
• Akutes Nierenversagen und Koma.

Nasivin / -Pur+

Vasokonstriktion durch Oxymetazolin (Nasentropfen und Dosierspray)

==> Nasivin sollte stets KURZFRISTIG angewendet werden! Ohne Rezept 5-7 Tage! Grund: Nasenschleimhaut gewöhnt sich schnell daran, die Schleimhaut schwellt dann ohne Spray einfach an; dann muss dieser immer angewandt werden. "Rhinitis medikamentosa"

Kontraindikationen:

• Rhinitis sicca (Trockene Nasenschleimhaut), Überempfindlichkeit, Engwinkelglaukom
• nach transnasalen oder transoralen chirurgischen Eingriffen, bei denen die Dura mater freigelegt ist.

Warnung:

Dauergebrauch: Wirkung lässt nach, Atrophie der Nasenschleimhaut, Hemmung der Zilienaktivität, Rhinitis medikamentosa =~rhinopathia vasomotorica, Schädigung des Schleimhautepithels

Vorgehen bei Rhinitis medikamentosa:

Falls abrupter Entzug nicht möglich ist, langsames Ausschleichen mit Verdünnungsreihen

• 50% Lösung
• 50% NaCl 0.9%
• oder Nasenlöcher separat behandeln oder von Erwachsenen- via Kinder- zu einer Säuglingsdosis übergehen.

Interaktionen: Theoretisch mit trizyklischen Antidepressiva oder Monoaminoxidase-Hemmer könnte Blutdruckansteig resultieren. Kaum relevant.

SS/SZ: Mit Vorsicht, aber möglich. Keine kontrollierten Studien.

UAW:

• Zeitlich begrenzte reaktive Hyperämie nach Abklingen der Wirkung.
• Gelegentlich Brennen, Niesen, Trockenheit der Nasenschleimhaut.
• Selten systemische sympathomimetische Effekte wie Kopfschmerzen, Schlaf-losigkeit oder Herzklopfen auftreten. Solche Effekte gehen nach Dosisreduktion oder Absetzen von Nasivin oder Nasivin pur rasch vorüber.

Eigenschaften/Wirkungen: Sympathomimetischer, vasokonstriktorischer und schleimhautabschwellender Effekt. Tritt innert weniger Minuten ein, hält 6-8h an.

• entzündete Nasenschleimhaut schwillt ab
• übermässige Sekretabsonderung hört auf
• freie Nasenatmung
• Eröffnung der Ausführungsgänge der Nebenhöhlen
• Tuba auditiva wird freigehalten, Druckausgleich wird erleichtert (Flugzeug !)
• Sekretabfluss erleichtert
• Ansiedlung von Keimen erschwert

Pharmakokinetik:

• A: kaum systemische Wirkung nach korrekter nasaler Applikation
• D: nicht untersucht, wenig relevant
• E: HWZ: 35h

Vasokonstriktor (systemisch): Pseudoephedrin, Phenylephedrin

+ ev. Antihistaminikum: Chlorphenamin-Maleat

KI/Vorsichtsmassnahmen: MAOI, schwere Hypertonie oder kv Erkrankung, Hyperthyreose, Glaukom, Prostatahyperplasie, Diabetes mellitus, < 12 J. u.a.

UAW: jene der Einzelsubstanzen!

• Sympathomimetika: Xerostomie, Übelkeit, Nervosität, Schwindel, Hitzegefühl, Sehstörungen, Erhöhung des Augeninnendrucks, Tachykardie, Arrhytmie, …
• Antihistaminika: Antihistaminika: Schläfrigkeit/Benommenheit, …

IA: mit gefässverengenden (bsp MAOI) oder zentraldämpfenden Substanzen

=> Die Therapie muss in jedem Fall so früh wie möglich begonnen werden, am besten innerhalb von 36h, sonst hat die Virusreplikation bereits stattgefunden.

- Amantadin (Symmetrel): auch Indikation M. Parkinson, blockiert M2-Protein-Ionenkanal in der Virusmembran, selten eingesetzt (nur gegen A-Viren)

- Oseltamivir (Tamiflu): Neuroaminidase-Hemmer, neu gebildete Virusparikel können nicht freigesetzt werden, stoppt Verbreitung von Viren (A + B). Die Krankheitsdauer kann verkürzt werden um 1-2d, Einnahme >48h ist keine Wirksamkeit gegeben. 

= Tamiflu

Oseltamivir wird oral verabreicht! Prodrug. Bioverfügbarkeit relativ gut. Dosierung wird dem Alter und der Nierenfunktion angepasst!

UAW: relativ gut verträglich, 5-10% entwickeln Nausea

IA: keine relevanten IA bekannt, keine Wirkung auf die CYPs

=> präventiv sehr gut wirksam, besser als die Impfung. 85% aller Influenza-Ausbrüche können bei frühzeitiger Post-Expositionsprophylaxe vermieden werden. Das Problem ist, dass mann nicht weiss, wann man krank wird. Kann prophylaktisch genommen werden, wenn man an bestimmten Daten nicht krank sein will.

H5N1-Virus -> Vogelgrippe, H1N1-Virus -> Schweinegrippe

Tamiflu (Neuroaminidase-Hemmer) ist Teil eines Notfallplanes vieler Staaten (auch CH). Idee: schnelle Versorgung des öffentlichen Dienstes und von gefährdeten Personen.

=> Neuroaminidase-Hemmer ersetzen nicht die Grippeimpfung, welche unbedingt und vor allem bei Medizinalpersonen zum Einsatz kommen sollte!