HKL-Erkrankungen

KHK = Stabile Angina Pectoris + ACS (akutes Koronarsyndrom)

ACS = Akutes Koronarsyndrom (beinhaltet Instabile Angina Pectoris, NSTEMI und STEMI)

ACS ohne ST-Hebung im EKG [Elektrokardiogramm]: troponin negativ --> instabile angina pectoris ; toponin positiv -> NSTEMI [myokardinfarkt ohne ST-Hebung, non-STemi]

ACS mit ST-Hebung im EKG: STEMI, myokardinfarkt mit ST-Hebung

Post-MI:

ASS 100 + ADP-Blocker* (max. 12Mt), b-Blocker, ACE-Hemmer, Statine

Angina Pectoris:

1. Stufe: ASS 100, b-Blocker, Statin (dasselbe wie post MI ohne ACE-Hemmer, ohne ADP-Blocker*)

2. Stufe: zusätzl. Ca-Antagonist (Herzselektive: Verapamil, Diltiazem)

3. Stufe: zusätzl. Langzeitnitrat oder Molsidomin / Nicorandil

+ IMMER: lifestylemodifications

+ bei Bedarf: Belastungsabbruch, raschwirksames Nitroglycerin, 144

*ADP-Blocker [Adenosindiphosphat-Blocker]: bsp. Clopidogrel. Die Blutgerinnung entsteht über die Bindung am ADP-Rezeptor P2Y12 auf den Blutplättchen, diese sind inaktiviert.

Plavix: Clopidogrel (irreversibel)

Aspirin Cardio: ASS (irreversibel)

(DuoPlavin: ASS + Clopidogrel)

Efient: Prasugrel (irreversibel)

Brilique: Ticagrelor (reversibel)

Dosierung: 300mg/d, Langzeittherapie 100mg/d (sehr wirksam zur Sekundärprävention, Primärprävention ist umtritten)

UAW: GIT-UAW, Asthma [Analgetika-Asthma], Nierenfunktionsstörungen

IA: Erhöhtes Blutungsrisiko (v.a. mit NSAID, SSRI), Inaktivierung von ASS: Ibuprofen, alle NSAID

=>Tc-Funktion nach Absetzen anch 7-10d normal!

Plavix (Clopidogrel): Prodrug -> 3A4, 2C19, 3A5

Efient (Prasugrel): Prodrug -> 3A4, 2B6

-> beide nur 1x täglich, gute Compliance! ivgl zu dem Brilique (Ticagrelor) 2x tgl

int mit PPI: Ticagrelor und Prasugrel keine gezeigt, bei Clopidogrel umstritten

int mit orale Antikoagulantien: Blutungsrisiko!!

UAW: Hämorrhagien, Ticagrelor kann Dyspnoe machen

Isoket (Isosorbid-dinitrat ISDN): Tabletten / Kabseln, 1x/d, zur Erhaltung der Wirksamkeit muss ein therapiefreies Intervall von mind. 8h/d eingehalten werden! [Retardtabletten bei 2x/d soll 2. Dosis spätestens 8h nach der ersten genommen werden.]

Nitroderm (Nitroglycerin TTS): Matrixpflaster, Applikationsstelle: Rumpf oder Oberarm, wechseln, alle 24h ein Pflaster-freies Intervall von 8-12h innerhalb der 24h!

==> Nitrate NIE MIT PDE5-Hemmer (Sildenafil: Rebif, VIagra) kombinieren!!!

Dancor (Nicorandil) = Nitratanalogon + K-Kanal-Aktivator, Tabletten, auch bei starken Kopfschmerzen, UAW sind gleich wie Nitrate + noch Ultercationsrisiko

==> Rasch handeln!!!

Isoket (ISDN): Tabletten, Spray (Wirkeintritt nach 15s!, nicht inhalieren sondern unter Zunge)

Nitroglycerin Streuli (Nitroglycerin): Kaukapseln, aufbeissen und zerkauen, mit Speichel vermischt im Mund behalten, leere Kapsel dann ausspucken sobald Wirkeintritt. Falls keine Wirkung nach 15 Minuten -> 144!

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (Schaufensterkrankheit)

PAVK: Manifestation der generalisierten Arteriosklerose! Hohe Morbidität und Mortalität! 5-10jahresrisiko für Myokardinfarkt ist 3-4x erhöht, 5-10jahresrisiko für zerebrovaskulärer Insult ist 2-3x erhöht.

Prävalenz bei >65jährigen: 20% [klinische Manifestation aber nur bei 10-15% aller Kranken!!!]

Risikofaktoren: Rauchen, Diabetes, Alter, Männer > Frauen, Hypertonie, Hypercholesterinämie

Klinische Beschwerden: Claudicatio intermittens (nur bei 10-15%)

- unter Belastung kontinuierlich schlimmerer Beinschmerz, krampfartig, der den Betreffenden zum Anhalten zwingt

- in Ruhe verschwinden die Schmerzen vollstädig und rasch

Meist keine 40% oder atypische Beschwerden 45%!

Doppler-Messung: Druckmessung am Arm (y) und oberhalb des Knöchels (x).

PAVK = x/y <0.9 ABI [Ankle-Brachial-Index]

==> Werte von 1-1.40 sind normal, alles was kleiner als 0.9 ist, zeigt eine Krankheit an!

Massnahmen: konsequentes Management der kv-Risikofaktoren (LSV)

-> Bei Pat. im Stadium I und II stehen die medikamentöse Behandlung sowie das Gehtraining* im Vordergrund

-> Bei Pat. im Stadium III und IV gibt es OP.

*fördert Kolaterale

Thrombozytenaggregationshemmer:

Stadium I+II: ASS 100mg/d

Stadium III+IV: Clopidogrel 75mg/d

ev Statine, Antihypertensiva, Antidiabetika, Vasoaktive Medikamente etc.

Zu Naftidrofuryl (Praxilene® 200), Padma 28, L-Arginin, L-Carnitin, Ginkgo biloba, und Prostanoide gibt es wenig überzeugende Daten.

sehr unspezifisch:

• Kurzatmigkeit
• Husten
• Ödeme, Gewichtszunahme
• Müdigkeit
• Schwindel
• Palpitationen

=> Vorsicht: diese Symptome werden oftmals dem Alter zugeschrieben und nicht als HI erkannt!

Daran denken falls: plötzliche Gewichtszunahme, zum Schlafen viele Kissen, geschwollene Knöchel, alltägliche Situationen aus der Puste bringen

Prognose: sehr schlechte Prognose -> 50% sterben in 5 Jahren!

mittels EKG und Thoraxröntgen: (zur Unterstützung wird oftmals das BNP und NT-proBNP gemessen)

Symptome + Klinische Zeichen -> Herzinsuffizienz

ECHO wird gemacht [wenn BNP erhöht], falls LVEF <45% -> systolische HI -> Therapien bekannt. Falls EF erhaltene HI gibt es praktisch keine Studien, therapie erfolgt empirisch.

Klasse I: keine Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität

Klasse II: leichte Einschränkung, beschwerdefreiheit unter Ruhebedingungen, aber bei normaler körperlicher Aktivität kann es zu Luftnot, Müdigkeit, Palpitationen führen

Klasse III: deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität, beschwerdefreiheit unter Ruhebedingungen aber bereits bei geringer physischer körperlicher Aktivität starke Symptome

Klasse IV: unfähigkeit, körperliche Aktivität ohne Beschwerden auszuüben, jegliche Aktivität führt zur Beschwerdenzunahme

Kardial: Klappenerkrankung, Herzfehler, Tamponade, Hypertrophie, Kardiomyopathie, Ischämie

Extrakardial: Malcompliance, Salz/Flüssigkeitsexzess, Hypertonie, Medis wie Antirheumatika, Anämie, Fieber, Shunts, Hyperthyreose, Schwere Infektionen, Lungenembolie, NI, Diabetes, Alkohol, Kokain, Hirnschaden ...

Initialtherapie:

1. Diuretika* zur Rekompensation, nur so lange wie nötig (symptomatisch)

2. ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit ARB) [verbessert das Überleben]

3. b-Blocker (sobald klinisch stabil, falls klinisch indiziert auch vor 2.)

4. Auftitrierung von ACE-Hemmer / b-Blocker auf maximal tolerierte Dosis, respektive Zieldosis

Merke: Neurohormonale Antagonisten (ACE-Hemmer, b-Blocker und Mineralkortikoidantagonisten) sind die basis der medikamentösen HI-Therapie!

falls immernoch Symptome:

• zusätzlich Aldosteron-Antagonist zb Spironolacton [Vorsicht Hyperkaliämie!]
• zusätzlich Ivabradin
• zusätzlich Digoxin erwägen
• LVAD (linksventrikuläres Assist-Device), Herztransplantation evaluieren

*primär Schleifendiuretika und Thiazide [diese weniger gegen Ödeme], Ziel: minimale Dosis

ACE-Hemmer: Therapie der 1. Wahl zusammen mit b-Blockern

Die Evidenzlage für ACE-Hemmer ist ausgezeichnet, daher nur bei Unverträglichkeiten auf ein Sartan wechseln!

UAW: Hypotonie, Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie

B-Blocker: Therapie der 1. Wahl zusammen mit ACE-Hemmern: start low go slow! Erreichen der Zieldosis nach ca. 6-8 Wochen!

Bewiesene Wirksamkeit unter: Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol

Aldosteron-Antagonisten (AA): Spironolacton, Eplerenon [Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz, Gynäkomastie]

Sartane: schlechtere Datenlage als die ACE-Hemmer, nur bei deren Unverträglchkeit eingesetzt. UAW: [Hypotonie, Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie]

Ivabradin senkt die Herzfrequenz durch Blockade eines kardialen Ionen-Kanals (If), der wie der Kalium- und Kalziumkanal für die Regulation der Repolarisationsdauer verantwortlich ist.
Die Reduktion der Herzfrequenz gewinnt als Behandlungsziel bei HIPatienten mit reduzierter Ejektionsfraktion an Bedeutung!

->Bleibt trotz 3-fach-Therapie mit Betablocker, ACE-Hemmer und Aldosteronantagonist der Puls bei ≥ 70 pro Minute, soll Ivabradin das Myokard vor Schäden durch zu hohe Frequenz schützen. 1,2
->Studien haben bei diesen Patienten einen positiven Effekt auf Morbidität und Mortalität.

=> Einnahme während des Essens

Symptom-Therapie, seltene Anwendung

Indikatuion: trotz Kombitherapie symptomatische HI-Patienten oder HI-Patienten mit Vorhofflimmern

Dosierung: 0.125-0.25mg/d -> spiegelmessung

UAW:

• GIT: Anorexie, Übelkeit [meist Zeichen der Überdosierung]
• Neuropsychisch: Kopfschmerzen, Benommenheit, Müdigkeit, Verwirrtheit, Wahrnehmungsstörungen, Albträume
• Sehstörungen: verschwommen, Farbstörung
• Kardiale UAW: verschlimmerung der HI, Arrythmien
• Hyperkaliämie

• • ACE-Hemmer und gegebenenfalls Diuretika sind die Basis der Behandlung.
• • Betablocker früh nach erreichter Rekompensation einsetzen; prognostischer Nutzen ist für einige Betablocker gut belegt.
• • Patienten im Stadium NYHA II-IV profitieren ggf. zusätzlich von Aldosteronantagonisten.
• • Sartane = eine Alternativ oder Add-on-Therapie
• • Ivabradin kommt zum Einsatz, wenn die Herzfrequenz trotz max. tolerierter Betablocker Dosis nicht ausreichend kontrollierbar ist.
• • Digoxin verbessert die Symptome und Krankenhauseinweisungen, nicht aber die Prognose. Zur HI-Behandlung reicht eine tiefe Dosierung.

• Glitazone
• NSAID (wasserretention, nierenstörungen)
• Verapamil, Diltiazem (negativ inotrop)
• ACE-Hemmer + Sartan + Aldosteronantagonist (Hyperkaliämie)
• ANtiarrhytmika Klasse 1 (erhöhen Mortaliät)
• Trizyklische Antidepressiva

ARNI: Sacubitril-Valsartan (LCZ696)

Wirkmechanismus: greift Neprilysin an damit mehr Natriuertische Peptide -> Verstärkte Blutdrucksenkung + Hemmt AT1-Rezeptor (RAAS) und Hemmt damit die Vasokonstriktion

Indikation: systolische HI in Kombi mit anderen Therapien für HI anstelle des ACE-Hemmers oder ARB

Dosierung: 50-200mg 2x/d

Umstellung: Entresto frühestens 36h nach Absetzen des ACEH beginnen (Angioödem-Risiko!!)

Wirksamkeit: gut, langzeitsicherheit unbekannt

KI:

• gleichzeitige Behandlung mit ACEH (mind. Abstand 36h!!!)
• gleichzeitige ANwendung mit Aliskiren bei Diabetikern oder NI-Patienten
• Angioödem in der Vorgeschichte
• schwere NI
• nicht mit Aliskiren oder ARB kombinieren!

Interaktionen:

Hypotonie, Hyperkaliämie, Beeinflussung von Transporter (OATP, OAT1, OAT3, MRP2). Bsp Zunahme von Atorvastatin unter Sacubitril.

Fazit: scheint ACE-Hemmern überlegen zu sein! Abwarten für Sicherheitsprofil und Langzeitdaten.

Klasse 1: Na-Kanal-Blocker Typ 1A, 1B, 1C (Typ 1C: Propafenon [Rytmonorm])

Klasse 2: b-Blocker (Propanolol, Metoprolol)

Klasse 3: K-Kanal-Blocker (Amiodaron [Cordarone])

Klasse 4: Ca-Antagonisten (Verapamil, Diltiazem)

Propafenon (Rytmonorm)

Indikation: Supraventrikuläre und ventrikuläre Rhythmusstörungen

Dosierung: Einstellung mittels EKG- und Blutdruckkontrolle

UAW: GIT-UAW; Schwindel, Sehstörungen, Verschlimmern einer HI, Bradykardie, QT-Verlängerung etc.

IA: CYP2D6-Hemmer: Substrat von 2D6, 1A2, 3A4, erhöht Plasmakonzentration von Propanolol, Metoprolol, Digoxin, Amiodaron, erhöht Wirkung oraler Antikoagulantien etc.

Amiodaron (Cordarone) sollte nur eingesetzt werden, wenn andere Behandlungen versagt haben

Allgemeines: sehr lange HWZ (20-100d, grosse individuelle Schwankungen), starke Anreicherung im Gewebe, Iod-haltiges Molekül [Schilddrüse!]

Dosierung: Einstellung mittels EKG-Kontrolle, initial = 600mg/d, erhaltungstherapie = 100-400mg/d

=> Einnahme laut Kompendium alle 2 Tage oder 5 Tage am Stück und dann 2 Tage Pause, in der Praxis ist die Einnahme aber meist durchgehend.

UAWs

• Bradykardie (dosisabhängig, ältere > jüngere), QT-Verlängerung (z.T. mit tödlichem Ausgang,…)
• Schilddrüsenfunktionsstörungen (manchmal mit tödlichem Ausgang,…),
• pulmonale Toxizität (manchmal mit tödlichem Ausgang,…)
• Leberfunktionsstörungen,
• Photosensibilität; grau-blaue Hautfarbe (bei hoher Dosis und langer Therapie)
• Augen: Mikroablagerungen auf der Hornhaut (gelbbraun)
• neurologische UAW (Schlafstörungen, Albträume, Gedächtnisstörungen…)
• GIT-UAW (Übelkeit, Erbrechen…), Geschmacksstörungen (Metallgeschmack), etc.

Interaktionen: Amiodaron ist ein CYP3A4-, 2C9- und 2D6-Hemmer!!!! Bedenke UAW; Digoxin, orale Antikoagulantien

Dronedaron (Multaq): Analogon von Amiodaron ohne Jod-Substituent

Allgemeines: Geringere Anreicherung im Gewebe als Amiodaron und raschere Elimination (HWZ 25-30h, Metabolit 20-25h)

Dosierung: 2x400mg/d zu den Mahlzeiten

UAW im Vergleich mit Amiodaron: – Vs Amiodaron: Schilddrüsenfunktionsstörungen (0,8% vs 5,9%), neurologische Symptome (1,2% vs 6,7%), sowie Abbrüche der Medikation (5,2% vs 11,0%) sind unter Dronedaron seltener.
– GIT-UAW sind unter Dronedaron häufiger (12,9% vs 5,1%) – Vorzeitiger Studienabbruch aufgrund vermehrter schwerer kardiovaskulärer Ereignisse unter Dronedaron

Interaktionen: Dronedaron ist ein Substrat von CYP3A4 und starker pGp-, mässiger 3A4- und schwacher 2D6-Hemmer!! Bedenke UAW (Bradykardie, TdP, ...) IMMER KONTROLLIEREN

Risikofaktor: Alter <50j => 1% ; >80j => 10%

Atriale Rhythmusstörung -> verminderte Kontraktilität -> stagnierter Blutfluss -> Risiko für atriale Thrombenbildung -> embolischer Schlaganfall

1. Prävention von thrombembolischen Komplikationen

2. Optimale Therapie begleitender kardiovaskulärer Erkrankungen

3. Besserung der Symptomatik

4. Frequenzregulierung Patienten mit permanentem Vorhofflimmern ohne schwere Symptome können mittels einer weniger strikten frequenzregulierenden Behandlung (Ziel-Herzfrequenz < 110/min in Ruhe) behandelt werden. Eine strikte Frequenzregulierung (Ruhe-Herzfrequenz < 80/min und kontrollierter Anstieg der Frequenz bei mäßiger Belastung) ist nur bei Patienten notwendig, die symptomatisch bleiben

5. Korrektur der Rhythmusstörung mit ausgewählten Antiarrhytmika

CHA2-DS2-VASc-Score

• C = Congestive HI
• H = Hypertonie
• A = Alter >75j (2x)
• D = Diabetes Mellitus
• S = Schlaganfall (2x)
• V = Vaskuläre Krankheit
• A = Alter 65-74j.
• Sexuelle Kategorie (weiblich)

=> Risiko nimmt pro Punkt zu, max 15% Risiko

=> OAK, bevorzugt NOAK in der Dauertherapie [neue orale Antikoagulantien (direkte)]

z.B. Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban...

• Tc-Aggregationshemmer als Monotherapie bei VHF zur Schlaganfallprophylaxe nicht empfohlen
• Tc-Aggregationshemmer + OAK erhöhen das Blutungsrisiko, bei VHF vermeiden, wenn nicht eine Indikation für TC-Aggragationshemmer besteht.
• Bei mechanischen Herzklappen oder mässiger bis schwerer Mitralstenose: keine NOAK ->VKA