Asthma + COPD

Raucher: eher COPD

Symptome unter 35jährig: Asthma häufig, COPD selten

Chronisch-produktiver Husten: COPD oft, Asthma selten

Atemlosigkeit: COPD persistent und progressiv, Asthma variabel

Nächtliches Aufwachen mit Atemlosigkeit: typisch Asthma

Tag-zu-Tag-Variabilität der Symptome: typisch Asthma

Lungenfunktion zwischen den Symptomen: abnormal bei COPD, normal bei Asthma

Chest X-ray: Asthma normal, COPD schwere Hyperinflation*

Differenzierung nach Symptomen gelingt nicht immer, Erkrankungen können auch überlappen -> Spirometrie (Rauchen und Alter in der Anamnese sind wichtige Hinweise zur Unterscheidung)

*Bei obstruktiven Atemwegserkrankungen ist der exspiratorische Luftausstrom stärker beeinträchtigt als der inspiratorische Lufteinstrom, am Ende einer Ausatmung verbleibt vermehrt Luft in der Lunge.

ACOS: Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (falls Anzahl Merkmale für Asthma und COPD vergleichbar sind)

Chronische Bronchitis: dauerhafte Entzündung der Bronchien mit Husten und Auswurf (2 aufeinanderfolgene Jahre während mind. 3 Mt).

Chronische Bronchitis kann in eine obstruktive Form übergehen, bei der die Atemwege verengt sind -> COPD

Hauptmerkmal: nicht vollständige reversible Abnahme des Atemflusses

Remodelling der kleinen Atemwege und parenchymale Destruktion:

• progressive Abnahme des FEV1*
• ungenügende Lungenentleerung beim Ausatmen
• Hyperinflation (Überblähung)

=> Noxen bewirken Infiltration des Lungengewebes mit Entzündungszellen. Erhöhter Mukusgehalt, Epithelzellhyperplasie sowie Wandverdickung in kleinen Atemwegen. Aufblähung (Emphysem).

*Forciertes Expiratorisches Volumen

• Akute lebensbedrohliche Exazerbationen
• fortgeschrittenes Emphysem (pulmonale Hypertension)
• gehäufte Infektionen (Lungenentzündung)
• häufiger Grund für eine Lungentransplantation
• häufigste zur Invalidität führende Lungenerkrankung
• Depressionen und Angstzustände
• Abhängigkeit von Sauerstoff

=> Laut WHO wird COPD im Jahre 2030 weltweit die dritthäufigste Todesursache sein

• Rauchen
• Saub & Chemikalien
• Passivrauchen
• Luftverschmutzung
• Genetik
• Sozio-ökonomischer Status
• Infektionen
• Asthma
• Alter
• Lungenwachstum/-entwicklung

Leitsymptome = AHA-Symptome

Atemnot (Dyspnoe): progressiv, typischerweise schlimmer unter Belastung, persistierend

Husten (intermittierend, dann chronisch)

Auswurf

Weitere: wheezing, Engegefühl, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Synkopen, Rippenbrüche, Knöchelschwellung, Depression, Angst, Exazerbationen etc.

Systemische Manifestation: Muskelschwäche, Sarkopenie, Kachexie

Komorbiditäten: Herzkreislauferkrankungen (Ischämische Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Hypertonie), Diabetes, Osteoporose, Depression / Angst, Lungenkrebs

= ABCD-Beurteilungsinstrument

FEV1/FVC = 0.7-0.8 Normalwert; Patienten mit FEV1/FVC < 0.7!

GOLD1: Mild ~80%, GOLD2: 50-80%; GOLD3: 30-50%; GOLD4: <30% ==> Mortalität steigt mit zunehmendem GOLD-Grad

Einteilung nach Symptomen und Exazerbationsrisiko:

A: tiefes Risiko, wenig Symptome

B: tiefes Risiko, mehr Symptome

C: hohes Risiko, wenig Symptome

D: hohes Risiko, mehr Symptome

• Symptombeurteilung mit CAT [COPD assessment test]: (wenige CAT<10) A oder C; (mehr >= 10) B oder D
• Symptombeurteilung mit mMRC: wenige -> 0-1 A oder C; mehr >=2 B oder D
• Risiko: tiefes Risiko (<=1 Exazerbation im letzten Jahr OHNE Hospitalisation) A oder B; hohes Risiko (>=2 Exazerbationen ODER 1 Exazerbation mit Hospitalisation) C oder D

Rauchentwöhnung (Risikofaktoren vermeiden!)

Körperliche Aktivität (schwierig bei Gruppe B-D)

Pulmonale Reha

Patienteninstruktion (Inhalationstechnik)

ev. Sauerstofftherapie

Psychologische Betreuung (Depression und Angst möglich!)

=> Grippeimpfung und Pneumokokken-Impfung

Group A: Bronchodilator (b-2-Sympathomimetika, eher LABA)

Group B: LABA or LAMA

Group C: LAMA

Group D: LAMA (or LAMA+LABA or ICS+LABA)

+ für alle Patienten kurzwirksame Bronchodilatatoren (Ventolin, SABA) zur Soforthilfe bei akuten Symptomen!

Beta-2-Sympathomimetika

• SABA: Salbutamol (Ventolin)
• LABA: Salmeterol (Serevent)

Anticholinergika

• SAMA: Ipratropium (Atrovent)
• LAMA: Thiotropium (Spiriva)

Inhalative Kortikosteroide

• Budesonid (Pulmicort)
• Fluticason (Axotide)
• Ciclesonid (Alvesco)

ev. Theophyllin (nicht Standard), ev Acetylcystein (teilweise ein Vorteil in der Kombi)

ICS+LABA => (Seretide): Fluticason + Salmeterol 

SABA+SAMA => nur bei GOLD-Gruppe A (kurzwirksam)

BD = LABA/SABA, LAMA/SAMA, Theophyllin

-> zentrale Rolle in der COPD-Therapie

• Langwirksame BD (LAMA; LABA) -> positiver Effekt auf FEV1, Symptome und Exazerbationen. KEIN Effekt auf Mortalität. Therapie der Wahl für kontinuierliche Anwendung.
• Kurzwirksame BD (SAMA; SABA) -> positiver Effekt auf FEV1 und Symptome. Regelmässige Anwendung nicht empfohlen => Notfallmedikament (v.a. SABA!) bei akuten Symptomen oder Bedarfsmedikation Gruppe A (SAMA)
• Theophyllin: inhalative BD sind weniger toxisch und wirksamer! Keine Therapie der Wahl.

=> Kombinationen sind wirksamer als jede Substanz allein und UAW-Risiko ist gesenkt verglichen mit Dosissteigerung des einzelnen BD!

• SABA + SAMA (weniger Symptome, FEV1 î)
• LABA + LAMA (weniger Symptome + Exazerbationen, FEV1 î) -> long active substances wirken sich aug die Exazerbationen aus, weil der Pegel immer bliebt
• Theophyllin + andere BD

Anticholinergika bei COPD

• LAMA > SAMA: ab GOLD Gruppe B-D
• LAMA > LABA: Wirksamkeit auf Exazerbationen, aber einige LABA haben schnellen Wirkeintritt und könnten auch für eine Notfallmedikation eingesetzt werden! (bsp Formoterol 5')
• -> LAMA is King for COPD (Tiotropium: Spiriva)

Tiotropium (Spiriva): 30' => KEIN Notfallmedi, dafür Wirkdauer 24h

kurzwirksame BD= Wirkdauer ca. 6h

langwirksams BD= Wirkdauer 12 oder 24h!

-> Group D: ICS + LABA (Symbicort): kann für COPD und Asthma benutzt werden, auch im Notfall möglich. Eierlegende Wollmilchsau, wird häufig auf dem Land eingesetzt, dies ist aber eigentlich ungünstig weil ICS mehr benutzt als nötig -> UAWs!

Inhalative Kortikosteroide bei hohem Exazerbationsrisiko

Wirksamkeit ICS+LABA > LABA; ICS haben KEINEN Effekt auf die Mortalität, bei COPD nicht als Monotherapie!

1. LABA or LAMA

2. LABA + LAMA or LABA + ICS

3. LABA + LAMA + ICS

falls nichts hilft:

- bei Dyspnö: anderer Inhaler, andere Gründe für Dispnö suchen

- bei Exazerbation: Roflumilast or Azithromycin (Makrolid-AB: Interaktionen 3A4, Resistenzen)

1. ROFLUMILAST :spezifischer PDE4-Hemmer

Indikation: schwere COPD mit häufigen Exazerbationen trotz Behandlung mit langwirksamen LABA/LAMA

IA: Metabolisierung über 3A4 und 1A2 zu aktiven Metaboliten -> IA mit Induktoren und Inhibitoren dieser Enzyme!

2. AZITHROMYCIN (Zithromax): reduziert Exazerbationsrisiko

3. Mukolytika: N-ACETYLCYSTEIN (Fluimucil)

4. Grippe-Impfung: emfohlen bei allen COPD-Patienten

5. Pneumokokken-Impfung PCV13 und PPSV23: bei allen Patienten >65J. empfohlen oder bei jüngeren polymorbiden

6. Statine: senken evtl die Exazerbationszahl und Mortalitätsrate

Haben ein negatives Nutzen-Risiko-Profil:

• LTRA (Montelukast (Singulair))
• Mastzellstabilisatoren (Allergien)
• Antitussiva (<> Mukolytika aber schon N-ac!)
• Langzeitbehandlung mit oralen Glukokortikoiden

• Kurze Perioden (mind. 48h) mit vermehrtem Husten, Dyspnoe und Auswurf (der purulent werden kann)

• Häufigste Ursache (60-80%): virale oder bakterielle Infektion (H. influenzae; S. pneumoniae, M.catarrhalis, Viren)

• Patienten können mehr oder weniger zu Exazerbationen neigen.

• Mit zunehmendem Schweregrad der COPD können Exazerbationen häufiger werden.

• Massnahmen sind abhängig vom Schweregrad der Exazerbation

Alle 3 Leitsymptome Verschlechtern sich oder 1-2 Leitsymptome verschlechtert sich + 1 RF für schwere Exazerbationen

=> schwere Exazerbation

falls nicht gegeben => leichte Exazerbation

in beiden Fällen:

Steigerung SABA (und ev.SAMA) und ICS systemisch; Nachkontrolle innert 48h

Bei schwerwiegender Exazerbation wird direkt ein Antibiotikum (Co-Amoxi, Makrolide, Tetrazykline) verabreicht. Bei einer leichten bis moderaten Exazerbation wird dieses erst beim Follow-up gegeben. Evt. Sauerstoff (Zielsättigung 88-92%).

Ipratropium bromide (Atrovent)

Wirkeintritt: 20-30'

weniger Bronchodilatation als mit Beta-2-Sympathomimetika

WICHTIG: Geringer Stellenwert beim Asthmatiker, wichtiger für den COPD-Patienten!

Einsatz: bei schweren Asthma-Anfällen kombiniert mit SABA oder b-Blocker induzierten Anfällen

Kinder, Erwachsene, Senile (500'000 Betroffene in der CH)

Knaben > Mädchen ; ABER Frauen > Männer (wechselt in der Pubertät), über 50% der Kinder mit Asthma sind im Erwachsenenalter beschwerdefrei.

Häufiger bei adipösen Patienten (BMI > 30kg/m^2)

> 1 Symptom, Symptomverschlimmerung in der Nacht oder am frühen Morgen, Symptome variieren über die Zeit und in ihrer Intensität, Symptome können ausgelöst werden durch Infektionen, Anstrengung, Allergene, Wetterveränderung, Lachen, Abgase, Rauchen...

=> Fragen: Haben Sie Symptome in der Nacht? Wie fühlen Sie sich? (teilweise 100% gesund!)

• Husten isoliert, ohne andere respiratorische Symptome
• Chronische Sputum-Produktion

• Kurzatmigkeit in Kombination mit Schwindel, Benommenheit, peripherem Kribbeln
• Brustschmerzen

• Anstrengungs-induzierte Dyspnoe mit geräuschvoller Inspiration (Stridor)

Allgemeine Risikofaktoren:

- kalte und trockene Luft

- Zigarettenrauch

- körperliche Anstrengung

- Luftverschmutzung

- Emotionaler Stress

- Atemwegsinfektionen

 - Medikamente, z.B. Analgetika

Häufiger Auslöser des allergischen Asthmas:

- Pollen, Tierhaare, Milbenkot, Schimmelpilze etc.

=> Eine Allergie kann sich zu einem Asthma weiterentwickeln!

• Rauchstopp
• Gewichtsreduktion (Verbessert die Lungenfunktion, Symptome, Morbidität sowie Gesundheitszustand)
• Gesunde Ernährung, physische Aktivität (schwer, aber wichtig!)
• Grippeimpfung -> EMPFOHLEN
• Medis meiden / neubeurteilen (z.B. NSAID, b-Blocker...)
• (Allergene meiden)

Asthma-Therapie-Guideline

Reliever = As-needed short-acting b2-agonist (SABA) oder ICS-formoterol

Step 1: as needed low dose ICS-formoterol (oder ICS-SABA)

Step 2: daily low dose ICS or as needed ICS-formoterol (oder LTRA oder ICS-SABA)

Step 3: low dose ICS-LABA (oder medium dose ICS oder low dose ICS + LTRA)

Step 4: medium dose ICS-LABA (oder high dose ICS mit Thiotropium / LTRA)

Step 5: high dose ICS-LABA und alles mögliche mit Antikörper usw.

SABA: short acting beta2-agonist

Salbutamol (Ventolin) usw.

Wirkeintritt: nach 5', Wirkdauer: 4-6h (ivgl zu den SAMA mit Wirkeintritt 20-30')

=> NOTFALL-THERAPIE (bei akuten Symptomen im Anfall)

Basistherapie bei Step 1: hatte keine Empfehlung für einen Controller (ICS-Formoterol)

=> SABA-Therapie bei Bedarf; gilt NICHT mehr als Therapie der Wahl auf Stufe 1, weil Risiko für Exazerbationen viel besser im Griff mit zusätzlichen ICS!

Symbicort: Budesonid (ICS) + Formoterol (LABA) [v.a. auf Stufe 1 und 2 GINA bei Bedarf, nachher fix]

LABA

Bsp Salmeterol (Serevent), Formoterol

Wirkeintritt: Formoterol 5', Salmeterol 15-20', Wirkdauer: >12h

Wichtig: LABA scheinen KEINEN EFFEKT auf die ENTZÜNDUNG zu haben, daher nicht als Monotherapie sondern immer in Kombination mit ICS! Reduziert Symptome und Exazerbationsrisiko.

Antiinflammatorische Eigenschaften: in jedem Alter Therapie der Wahl bei Asthma

Gute Wirksamkeit, aber nicht alle Patienten profitieren gleich von ICS: Raucher < Nichtraucher, genetische Unterschiede

UAW: eher lokal, Candidosen und Heiserkeit aufgrund von lokaler Immunosuppression (Mundspülen und Vorschaltkammer verwenden!)

In tiefer Dosierung sind systemische UAWs selten! Ceiling-Effekt, daher klinischer Nutzen v.a. bei tiefen Dosen!

Spezialfall: Ciclesonid (Alvesco) ICS -> Prodrug, das erst in der Lunge durch endogene Esterasen aktiviert wird [on-site Aktivierung]. Weniger lokale Nebenwkriungen im Hals-Rachenbereich! Niedrigeres Nebenwirkungspotenzial!

=> Vorsicht: bei der Umstellung von einem Kortikosteroid auf ein anderes muss die Wirkungsäquivalente berücksichtigt werden!

Keine Therapie der Wahl, wird verwendet falls es einen Grund gibt.

Bronchodilatation und Reduktion der Entzündung, weniger Symptome und Exazerbationen

– Stufe 2: Alternative zu ICS, aber LTRA < ICS (tiefdosiert)

– Stufe 3: Add-on zu ICS, aber Wirksamkeit von ICS + LTRA < ICS + LABA

– Aspirin-sensitives Asthma

Omalizumab (Xolair)

bei schwerwiegendem Asthma als Add-on Therapie (wenn ICS, LABA und LTRA ungenügend wirksam sind!)

Bindet selektiv an IgE auf Basophilen und Mastzellen und verhindert so die Freisetzung von Entzündungsmediatoren. Reduziert Asthmaexazerbationen und ICS-Bedarf.

s.c.-Injektionen alle 2-4 Wochen (je nach Dosis); sehr teuer!

kein LAMA für die Indikation Asthma zugelassen in der CH

Thiotropium wird ab GINA-Stufe 5 als Therapieoption erwähnt (verbessert Lungenfunktion leicht und macht Exazerbationen etwas weniger häufig!)

Unifyl continus: Bronchodilatation und evtl antiinflammatorische Wirkung

Vorsicht: enge therapeutische Breite!

IA: Theophyllin wird über CYP1A2 metabolisiert (Lifestyleabhängig!)

• Asthmasymptome während des Tages > 2x/ Woche
• Asthma-bedingtes Erwachen
• Reliever-Therapie > 2x/ Woche
• Asthma-bedingte Aktivitätseinschränkung

Gute Kontrolle : keine der obigen

Keine Kontrolle: 3-4 der obigen

• • Bisherige Intubation aufgrund von Asthma
• • Unkontrollierte Asthmasymptome
• • ≥1 Exazerbation in den letzten 12 Monaten
• • Tiefes FEV1
• • Fehlerhafte Inhalationstechnik und/oder schwache Adherence
• • Rauchen
• • Übergewicht, Schwangerschaft, Eosinophilie

Mild / moderate: talks in phrases, prefers sitting to lying, not agitated

-> start treatment: SABA (all 20'), Prednisolone 1mg/kg max 50mg, Controlled oxygen, if worsening transfer to care facility

Severe: talks in words, sits hunched forwards, agitated -> URGENCY: transfer to care facility, while waiting give SABA, Ipratropium bromid, O2, systemic Corticosteroid

Nach abgeklungenem Anfall:

• orale Steroide beibehalten (bis 7 Tage, Kinder bis 5): seltener Rückfälle
• SABA weiterhin Inhalation bei Bedarf
• Ipratropium Therapestopp
• ICS beibehalten oder initiieren
• Inhalationstechnik überprüfen, PEAK-Flow-Messung, Aktionsplan anpassen
• Auslösende Faktoren vermeiden
• Follow-up nach 1-4 Wochen