Pädiatrie

Erbrechen und Durchfall bedeuten für das Kind: Wasserverlust, Verlust von Elektrolyten (Magensaft: Natrium, Kalium, Chlor), pH-Verschiebung => hypochlorämischer Alkalose 

- Hypovolämie (durch Wassermangel) und schliesslich zum Schockzustand

- Azidose (saures pH in der Blutgasanalyse)

- Hypoglykämie

- Eingeschränkte/fehlende Urinproduktion: steigende Nierenwerte (Harnstoff, Kreatinin)

- Natrium im Blut zu tief oder zu hoch

- Kalium meist zu tief

- Evtl. Gerinnungsstörung (bei Schockzustand)

< 5% Gewichtsverlust: (leicht): Allgemeinzustand: Kinder wach, durstig, unruhig. Keine Kreislaufsymptome (Puls normal, kräftig, Blutdruck normal). Atmung: normal, Fontanelle: im Niveau, Hautturgor: Hautfalten verstreichen rasch. Augen: normal, Tränen: vorhanden, Schleimhäute: feucht, Urinproduktion: normal. Flüssigkeitsdefizit: Mangel an extrazellulärem Volumen (ECV): 40 - 50 ml / kg.

5 - 10 % Gewichtsverlust: (mittel): Allgemeinzustand: Kinder unruhig, irritabel, apathisch bis somnolent (schläfrig). Puls: tachykard, eher schwach, Blutdruck: normal bis erniedrigt, Atmung: vertieft, ev. beschleunigt (Tachypnoe), Fontanelle: eingesunken, Hautturgor: vermindert, Haltfalten verstreichen langsam, Augen: leicht haloniert (eingesunken), Tränen: keine, Schleimhäute: trocken, Urinproduktion: Oligurie (vermindert, Urin konzentriert), Flüssigkeitsdefizit: Mangel an ECV: 60 - 90 ml / kg.

> 10 % Gewichtsverlust: (schwer): Allgemeinzustand: Kinder somnolent bis soporös oder komatös, kühle Peripherie. Atmung: Tachydyspnoe, Puls: tachykard, schwache oder gar keine radialis (oder andere periphere) Pulse tastbar, Blutdruck: reduziert, Augen: haloniert (deutlich eingesunken), Fontanelle: tief eingesunken, allenfalls Krämpfe / Fieber, Hautturgor: stehende Hautfalten, Tränen: keine, Schleimhäute: sehr trocken, Urinproduktion: Oligo- bis Anurie, Flüssigkeitsdefizit: Mangel an ECV: 100 - 110 ml / kg.

- Ruhige und müde Kinder sind verdächtig. Schon eine leichte Somnolenz ist ein Alarmzeichen

- Schreien und Weinen bedeutet auch Atmung (evtl. auch Protest oder Schmerzen)

- Atemqualität beurteilen nach pathologishen Atemgeräuschen, Nasenflügeln und Einziehungen, AF muss im Schock nicht höher sein (AF >60/min ist immer pathologisch). O2-Gabe hat einen hohen Stellenwert!

- Pulse sollten gut tastbar sein Karotis, axillaris, brachialis, radialis, femoralis, dorsalis pedis und posterior tibial (Cave: Kälte) 

- Hautkolorit bei Schock: fahl, blass-gräulich, zyanotisch, typisch – vor allem im Neugeborenen- und Säuglingsalter sind – auch „marmoriert“, oder beispielsweise bei Sepsis / Septischem Schock eine „Venenzeichnung“ auf dem Abdomen.

- Recap hat einen hohen Stellenwert und sollte <2sek. betragen (Extremitäten hoch heben) zentral ist Aussagekräftiger

- Zerebrale Minderperfusion: dies kann sich beim Kind durch Somnolenz, Sopor, Koma oder auch in Agitiertheit äussern.

- Die Kinder werden oft im Muskeltonus schlaff.

- Säuglinge über 2 Monaten sollten mit den Augen das Gesicht, respektive die Augen der Eltern fixieren und verfolgen können; wird dies nicht gemacht, kann dies ein Frühzeichen für eine zerebrale Minderperfusion sein.

- AVPU / GCS: Da der GCS oft schwierig zu bestimmen ist in der Pädiatrie, wird nach PALS eher mit dem AVPU, dem „Pediatric Trauma Score“ und „Classification of Pediatric Hemorrhagic Shock“ gearbeitet

- Da Kinder eher lange einen instabilen Kreislauf kompensieren können und der Blutdruckabfall ein Spätzeichen ist, sind die anderen „Vorboten“ (wie die Rekap-Zeit) wichtige Parameter für die frühzeitige Erkennung. Beginnt der Blutdruck nur leicht zu sinken, muss frühzeitig interveniert werden, da die Dekompensation sehr rasch voranschreitet

- RNA – Virus (aus der Familie der Paramyxoviren) 

- Übertragung durch Tröpfeninfektion

- Inkubationszeit liegt bei 8 bis 12 Tagen, Pat. sind jedoch schon 3 – 5 Tage vor dem Ausbruch der Krankheit infektiös und bleiben infektiös bis 4 Tage nach Abklingen der Erkrankung

- Klinik: hohes Fieber, Schnupfen, Halsschmerzen, Heiserkeit und bellender Husten. Danach folgt eine Konjunktivitis mit ausgesprochener Lichtscheuheit. Gleichzeitig oder mit einer leichten Verzögerung von 1 – 2 Tage treten feine, kalkspritzerartige Stippchen (hauptsächlich an der Wangenschleimhaut in der Nähe der Molaren) auf; Sogenannte Kopliksche Flecken. Zusätzlich entwickelt sich ein dunkelrotes, fleckiges Enanthem am weichen Gaumen. Nach einem leichten Fieberabfall geht das Prodromalstadium 3 – 4 Tage später unter erneutem hohem Fieberanstieg in das Exanthemstadium über. Das Exanthem beginnt typischerweise hinter den Ohren und im Gesicht. Von da aus breitet es sich weiter über den Stamm auf den ganzen Körper aus. Nach dem 3. Exanthemtag erfolgen bei den unkomplizierten Fällen ein rascher Abfall des Fiebers und ein zunehmendes Verblassen des Exanthems. 

- Cave: Masern bewirken immer eine vorübergehende 4 – 6 wöchige Immunschwäche

- Komplikationen: Die wohl schwerste Komplikation ist die Masernenzephalitis. Von der Symptomatik her sind Bewusstseinsstörungen bis zum Koma typisch, ebenso können zerebrale Krampfanfälle und neurologische Herdsymptome (Hemiplegien, Hirnnervenparesen) auftreten

- RNA – Virus (aus der Familie der Paramyxoviren).

- Ansteckung erfolgt aorogen und durch Kontakt (Speichel ist hoch infektiös)

- Die Inkubationszeit variiert zwischen 12 – 25 Tage. Die Infektiösität der Patienten erstreckt sich zwischen 3 – 5 (– 7) Tage vor dem Aufrtreten der Parotitis bis max. 9 Tage nach dem Abklingen der letzten Symptome. 

- Klinik: versch. Krankheitsverläufe: 50% aller Fälle verlaufen klinisch stumm oder wie ein grippaler Infekt mit Fieber. In ca. 30 – 40% aller Fälle tritt 16 – 18 Tage nach der Infektion eine uni- oder bilaterale Parotitis auf, welche von Fieber über 3 – 4 Tage begleitet wird (evtl. mit Betroffenheit weiterer Speicheldrüsen) Häufig besteht eine Pankreatitis, welche mit Appetitlosigkeit, Erbrechen und Oberbauchschmerzen einhergeht. Unter Umständen kann es auch zu Begleiterscheinungen wie Glykosurie und Azetonurie kommen. In etwa 30% aller Fälle während oder nach der Pubertät, zeigen sich bei Männern eine Mumpsorchitis. Diese erfolgt üblicherweise am Ende der ersten Krankheitswoche unter erneutem Fieberanstieg mit einer schmerzhaften, druckdolenten Schwellung (oft nur einseitig) des Hodens. 

- Cave: Präsentiert sich ein Kind mit einer aseptischen Meningitis, sollte auch an eine Mumpsinfektion gedacht werden. Diese aseptische (seröse) Meningitis kann bereits eine Woche vor dem Ausbruch der Krankheit auftreten oder bis zu 3 Wochen nach Beginn der Parotitis sich zeigen; Unter Umständen kann sie auch isoliert auftreten. Nach einer Mumpsmeningitis kann in ca. 1:10'000 Fällen eine Innenohrschwerhörigkeit (ein oder beidseitig) hervorrufen. Eine Mumpsinfektion im 1. Trimenon einer Schwangerschaft kann zum Absterben des Embryos / Fetus und zum Abort führen. 

- Komplikationen: Zu den Komplikationen zählen – auch wenn eher selten auftretend – die Mumpsenzephalitis mit Bewusstseinsstörungen, zerebralen Krampfanfällen, Hirnnervenlähmungen und Hemiplegien. Ebenso zu den seltenen Manifestationen zählen Myocarditis und Arthritis. In Bezug auf die männlichen Patienten kann gesagt werden, dass es bei zunehmendem Alter (Adoleszenz) durch die mögliche Mumpsorchitis zu einer irreversiblen Sterilität kommen kann. 

- RNA – Virus (aus der Familie der Togaviren) 

- Epidemiologie: Die Übertragung des Röteln Virus erfolgt vor allem aerogen durch eine Tröpfcheninfektion oder durch direkten Kontakt

- Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt üblicherweise 14 – 21 Tage. Bereits 7 Tage vor dem Auftreten des Exanthems bis 7 Tage nach dem Abklingen der Symptome sind die Patienten infektiös

- Klinik: Röteln verläuft in 25 – 50% aller Fälle klinisch stumm. Bei den symptomatischen Fällen kommt es 7 Tage nach der Infektion zu einer Schwellung der zervikalen und nuchalen (in der Nackengegend) Lymphknoten. Die Patienten haben einen mässigen Allgemeinzustand mit leichtem Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Halsschmerzen und Konjunktivitis. Das zartrosa, kleinfleckige Exanthem erfolgt einige Tage später, welches typischerweise hinter den Ohren beginnt und sich in der Folge rasch über den ganzen Körper ausbreitet. Möglich sind auch Verläufe ohne Exanthem, mit Fieber und Lymphadenopathie

- Cave: Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte die Rötelnserologie überprüft werden und bei seronegativen Frauen sollte zwingend eine Impfung mit Erfolgskontrolle durchgeführt werden, da eine der Hauptkomplikationen von Röteln in der Schwangerschaft eine Rötelnembryofetopathie darstellt

- Komplikationen: Rötelnembryofetopathie: Das Risiko einer Rötelnembryofetopathie beträgt 30% bei einer mütterlichen Infektion vor der 12. Schwangerschaftswoche und 10% bei einer mütterlichen Infektion zwischen der 13. – 20. Schwangerschaftswoche. Das Virus wird transplazentär auf das ungeborene Kind übertragen, wobei die Schwangere selbst symptomlos sein kann (in 50% aller Fälle). Typisch und gefürchtet sind für die Rötelnembryofetopathie beim Kind eine Innenohrschwerhörigkeit, Taubheit, Herzfehler (persistierender Ductus arteriosus) und Katarakt. Möglich sind durch die Infektion permanente Organschäden. Cave: Meningoenzephalitis, Chorioretinitis, Glaukom und Hepatitis; möglicherweise kann es auch zum Abort kommen. Die Gesamtmortalität infizierter Neugeborener beträgt 10%, davon 35% im 1. Lebensjahr. Besondere Verlaufsformen: Bei bis zu 60% der älteren Mädchen und Frauen entwickeln eine Polyarthralgie / Polyartritis, wobei die Finger- und Kniegelenke hauptsächlich betroffen sind. Ebenso kann es zu einer thrombozytopenischen Purpura und akuter Rötelnenzephalitis kommen

Erscheinungsbild: Tonus, Interactivity (mentaler Status), Consolability (lässt es sich trösten?), Look (schaut oder starrt), Speech/Cry. Gibt Auskunft über Oxygenation, Ventilation, Gehirnperfusion, Homöostase und ZNS-Funktion.

Atmung: Körperhaltung, sichtbare Bewegungen (Thorax, Abdomen), AF, Atemanstrengung/EInziehungen, hörbare Atemgeräusche.

Haut: Hautkolorit, Wärme.

Entscheidung kritisch oder nicht kritisch --> Behandlung der Symptome.

Tachykardie mit Puls und Minderperfusion: Ursache feststellen und behandeln (Atemwege freihalten, O2, EKG, BD, SpO2, Zugang, evtl. 12-Kanal-EKG).

QRS schmal <0.09:

V.d auf Sinustachykardie (Anamnese, P-Wellen, Säuglinge <220, Kinder <180) Ursache behandeln.

V.d auf SVT (Anamnese, abrupte Frequenzänderung, kein P-Wellen, HF nicht variabel) Vagale Manöver erwägen (keine Verzögerung) Krenosin verabreichen: Erste Dosis 0.1mg/kg, nacher 0.2mg/kg zügiger Bolus mit 5 Nacl flushen oder (Zugang nicht verfügbar/ Krenosin ineffektiv) Kardioversion zuerst nit 1J, später mit 2J/kg KG, evtl. Kind sedieren ohne Verzögerung.

Mögliche VT: Kardiopulmonale Einschränkung? (Hypotonie, Bewusstseinseintrübung, Schockzeichen) --> Ja Synch. Kardioversion. Nein --> Adenosin erwägen (wenn Rhythmus regelmässig und QRS monomorph) --> Spezialisten konsultieren (Amiodaron, Procainamid).

1. Meldung: Mentale Vorbereitung

2. Scene, Safety, Situation. Pädiatrie Dreieck: Beurteilung Atmung, Erscheinungsbild und Haut.

3. Kritisch - Nicht kritisch? Konsequenzen (Zeit, Support, Strategie).

4. Kritisch: Primary Survey (ABCDE) und Lebensrettende Interventionen, Secondary mit SAMPLER. Nicht Kritisch: Primary ohne eile, Familie einbinden, Anamnese, Untersuch.

5. Differentialdiagnose, Therapie und Transport.

Gewichtsverlust <5% Kinder sind wach, durstig, unruhig, Vitalwerte, Atmung und Fontanelle normal, Haut, Schleimhäute, Urinproduktion unauffällig. Der Flüssigkeitsmangel (extrazellulär) beträgt 40-50ml/kg.

Gewichtsverlust 5-10% AZ: Kinder sind unruhig, irritabel, apatisch bis somnolent. Puls TK, schwach, BD normal bis niedrig, Tachypnoe (vertieft). Die Fontanelle ist eingesunken, der Hautturgor ist vermindert, die Augen sind leicht haloniert, keine Tränen, Schleimhäute sind trocken, Oligurie. Flüssigkeitsdefitzit (ECV) 60-90ml/kg.

Gewichtsverlust >10% AZ: Kinder sind somnolent bis soporös oder komatös, kühle Peripherie. Atmung: Tachydyspnoe, Puls TK, schwach bis peripher nicht tastbar, BD vermindert. Die Augen sind haloniert, Fontanelle ist tief eingesunken, allenfalls Krämpfe, Fieber. Hautturgor: stehende Hautfalten, keine Tränen, Schleimhäute sehr trocken, Olgio- bis Anurie. Flüssigkeitsdefizit (ECV) 100-110ml/kg

Ab 6 Jahren.

- 1-10 Jahren: (Alter in Jahren + 4) x 2 oder (2x Alter in Jahren) +9

- > 10 Jahren: Alter in Jahren x 3

Faustregeln: Termingeborenes ca. 3.5kg, 1/2 Jahr ca. 7kg (ca. doppeltes Geburtsgewicht), 1 Jahr ca 10kg (ca. das dreifache Geburtsgewicht)

Infant (Säugling < 1 Jahr): 30-60/Min.

Toddler (Kleinkind 1-3 Jahre): 24-40/Min.

Preschooler (Vorschulalter 4-5 Jahre): 22-34/Min.

School Age (Schulalter 6-12 Jahre): 18-30/Min.

Adolescent (Jugendlicher 13-18 Jahre): 12-16/Min.

AF über 60/Min. sind in jedem Alter Pathologisch

AF sollte min. 30 Sek. interpretiert werden, da es bei Kindern zu physiologischen Atempausen von 10-15 Sek. (bei NG < 8 Sek.) kommen kann

Atempausen bei Kindern für 20 Sek.  und bei NG > 8 Sek. oder kürzer in Kombination mit Blässe, Bradykardie, Zyanose gelten als Apnoe

Zur Beurteilung der Atmung gehören zus. Thoraxhebungen (AZV), Einziehungen (interkostale, sternale, jugulare) Auskulation, Atemgeräusche (Stöhnen, Pfeifen, Giemen etc.) Nasenflügeln, SpO2-Messung

AZV in der Pädiatrie: 5-7ml/kg KG

Tidalvolumen: 8ml/kg KG

Empfohlene Beutelgrössen: Säuglinge und Kinder bis 3 Jahre mind. 450-500ml (Ansonsten zu wenig Tidal oder verlängerte Inspirationszeit nicht möglich). Ältere Kinder oder Adoleszente 1000ml.

Neugeborenes - 3 Monate: 85-205 (140)

3 Monate - 2 Jahre: 100-190 (130)

2 Jahre - 10 Jahre: 60-100 (75)

Direkt nach der Geburt: A. umbilicalis (Nabelschnurarterie)

Säugling: A. brachialis oder A. femoralis

Kind: A. carotis oder A. femoralis

Bei Puls <60/Min. und Zeichen der Minderperfusion (blass, marmoriert, zyanotisch) trotz Aadäquter Unterstützung mit O2 und Beatmung sollte mit Thoraxkompressionen begonnen werden (Bradykardie mit Minderperfusion)

HF, stärke peripherer und zentraler Pulse, Rekap, EKG, Hautkolorit, Hauttemperatur, mentaler Status etc.

Herfrequenz/Min = 150 - (5 x Alter in Jahren)

Min. 30 Sek. auszählen wegen physiologischer respiratorischer Sinusarrhytmie (HF erhöht sich bei tiefer Inspiration und umgekehrt).

- unter 60mmHg: Termingeborene 0-28. Tag

- unter 70mmHg: Säuglinge 1-12 Monate

- unter 70mmHg + 2 x Alter in Jahren: Kinder 1-10 Jahre

- unter 90mmHg: Kinder > 10 Jahre

Merke: 5% der Kinder haben physiologisch einen tieferen BD. Diese Werte gelten für ruhende Kinder. Der Blutdruckabfall unter diese Grenzen ist ein sehr spätes Schockzeichen (kurz vor Kreislaufstillstand).

- Hypovolämer und distributiver Schock: 20ml/kg KG Ringerfundin -> schnelle Bolusgabe (auch bei normalem BD). Bei Bedarf mehrmals wiederholen.

- Kardiogener Schock (z.B. bei Intox mit Calcium-Kanal- oder Betablocker): 5-10ml/kg KG über 10-20 Min.

- Neugeborenen-Rea: 5-10ml/kg KG (Bei Frügeborenen 5ml und langsam)

- Diabetische Ketoazidose: einmalig 10-20ml/kg KG langsam im Verlauf einer Stunde (wiederholen nur bei dek. hypovolämen Schock)

- Septischer Schock: evtl. zahlreiche Volumenboli a 20ml/kg KG (z.B. 40-80ml/kg KG in der ersten Stunde/240ml/kg KG in den ersten 8 Stunden).

- 1. Schockabgabe mit 2J/kg KG (aufrunden)

- 2. Schockabgabe mit 4J/kg KG (aufrunden)

- Jede weitere Schockabgabe mit mind. 4J/kg KG (-max 10J/kg KG) (abrunden)

- 1. Schockabgabe mit 0.5 bis 1J/kg KG

- 2. Schockabgabe mit 2J/kg KG

- Falls sich nach dem 2. Schock kein Erfolg einstellt, soll vor dem 3. Schock zuerst die Therapie mit Amiodaron in Erwägung gezogen werden.

- Kinder-Pads: Für Säuglinge <10kg (<1 Jahr). Zoll bis 8 Jahre/ 25kg.

- Erwachsenen Pads: für Kinder >10kg (>1 Jahr)

Ein Abstand der Pads vom min. 3cm sollte eingehalten werden. Beim Säugling Pads Anterior/Posterior kleben.

- Säugling (< 1 Jahr) = 3.0 mm ID

- 1-2 Jahre = 3.5 mm ID

- > 2 Jahre = (Alter in Jahren : 4) + 3.5

Der Cuffdruck sollte < 20 cm H2O sein. Die Tubustiefe = Tubusgrösse x 3 oder bis schwarze Markierung hinter Stimmbändern.